張躍紅

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450003）

眼底照相檢查是篩查糖尿病眼底病變最基本的臨床檢查方法。隨著我國糖尿病人數(shù)的井噴出現(xiàn)，對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥，如糖網(wǎng)的認(rèn)知是每位從事內(nèi)分泌工作的醫(yī)生需要熟悉的重要內(nèi)容。但是，一直以來檢查工作大多由眼科專業(yè)技師操作并發(fā)報(bào)告，臨床醫(yī)生只是被動(dòng)地看報(bào)告，所以這一塊的教學(xué)基本空缺。近年來，我院內(nèi)分泌科為隨時(shí)掌握糖尿病患者視網(wǎng)膜病變現(xiàn)狀，篩查患者眼底病變狀況并運(yùn)用指導(dǎo)臨床中草藥治療，購置了免散瞳的眼底照相儀器，因操作又相對(duì)方便，給臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生掌握眼底照相檢查以便篩查視網(wǎng)膜病變提供了可能。為切實(shí)加強(qiáng)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查帶教工作，我們?cè)诮虒W(xué)中不斷探索，努力提高，建立了行之有效的相關(guān)教學(xué)體系，并用于指導(dǎo)臨床中醫(yī)藥治療，更好地為患者服務(wù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床上帶教學(xué)習(xí)的對(duì)象是內(nèi)分泌科醫(yī)生、研究生，以及在內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)的規(guī)培生、實(shí)習(xí)生、輪轉(zhuǎn)生，雖然他們的理論程度不一，臨床經(jīng)驗(yàn)不一，對(duì)于糖尿病以及糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識(shí)都有一定的了解，但長期以來眼底檢查、眼底照相由?？仆瓿?，視網(wǎng)膜等方面的理論知識(shí)相對(duì)薄弱，因此首先要幫助他們?cè)賹W(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，例如展示正常人眼底照片與糖尿病、高血壓等疾病并發(fā)視網(wǎng)膜病變的照片，以及糖尿病視網(wǎng)膜病變不同級(jí)別的照片，使醫(yī)學(xué)生直觀了解視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)、功能，糖尿病視網(wǎng)膜病變的位置、形態(tài)，單純期與增值期的特點(diǎn)，界定需要激光治療的時(shí)機(jī)，以及高血壓視網(wǎng)膜病變等其他疾病導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的鑒別，比如糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)斐傻某鲅蔷W(wǎng)膜的深層出血，出血形態(tài)為小圓點(diǎn)狀，色暗紅；而高血壓視網(wǎng)膜病變出血為淺層出血，出血形態(tài)多為線條狀、火焰狀，色鮮紅[1]，以協(xié)助診斷。

1 把人文素質(zhì)教育滲透教學(xué)環(huán)節(jié)

一般來說，人們會(huì)認(rèn)為醫(yī)生是個(gè)令人尊敬的職業(yè)，但實(shí)際上它需要高度的責(zé)任心、愛心，終生學(xué)習(xí)，長時(shí)間的臨床磨煉，需要時(shí)刻牽掛病人，而且隨時(shí)可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，瑣屑、操勞，情況緊急時(shí)任何時(shí)間隨叫隨到，如同計(jì)件工式的工作方式，且永遠(yuǎn)不允許出現(xiàn)任何差錯(cuò)。因此只有心存高遠(yuǎn)，仁心仁愛的醫(yī)家才能終生勤奮不倦、充滿同情心和責(zé)任感[2]。我們?cè)诮虒W(xué)中注意啟發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)于生命的關(guān)愛與思考，在教學(xué)眼底病變篩查，眼底照相的過程中，始終貫穿人文素質(zhì)教育，將人文素質(zhì)教育的內(nèi)容與醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)容有機(jī)結(jié)合起來[3]。臨床上糖尿病患者絕大多數(shù)為2型糖尿病，發(fā)病人群多為中老年，一般來說糖尿病發(fā)病7～10年會(huì)出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，所以糖尿病視網(wǎng)膜病變患者年齡偏大，瞳孔較小，應(yīng)用免散瞳照相，操作起來有一定困難，而長期罹患糖尿病痛苦，患者或多或少有抑郁傾向。為使患者更好的配合，也為使操作過程更加順利，我們要把人文素質(zhì)教育滲透整個(gè)操作過程，強(qiáng)調(diào)愛心、人文情懷，牢記一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，不能滿足于僅僅治療某些疾病，而是時(shí)時(shí)銘記《愛丁堡宣言》，做一個(gè)專心的傾聽者，仔細(xì)的觀察者，敏銳的交談?wù)撸轿蛔尰颊吒惺茚t(yī)者的關(guān)懷人文光輝。從病人進(jìn)入暗室開始，就要引領(lǐng)他安全坐下，機(jī)器接觸患者眼睛，一定要輕柔，切莫太過用力，以免碰到眼睛，而且因?yàn)楣饩€刺激，檢查過程盡量要快。如果患者瞳孔過小，不能完成操作，需要散瞳時(shí)，切記詢問有無青光眼病史，避免因散瞳造成青光眼的發(fā)作，帶來不必要的損傷，使病人在溫馨、安心中，配合完成檢查過程。

2 學(xué)生參與實(shí)踐操作

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，理論再完美、再扎實(shí)，沒有實(shí)踐，沒有接觸患者，一切都沒有意義。因此大家熟悉了相關(guān)的理論知識(shí)后，一定要給予每個(gè)人實(shí)際操作的機(jī)會(huì)，具體操作需要左手調(diào)控機(jī)器與病人眼睛的最佳距離，待圖像清晰，并且捕捉到眼底網(wǎng)膜的關(guān)鍵部位：視乳頭、后極部、四個(gè)象限的血管，以及如果出現(xiàn)病變時(shí)，鏡頭內(nèi)明確顯示出病變的位置，等等，都調(diào)整好后，右手控制照相時(shí)機(jī)，及時(shí)拍下相片。然后根據(jù)我們的理論知識(shí)，學(xué)會(huì)判定正常眼底，還是病變眼底。如果明確糖網(wǎng)，進(jìn)一步試著判斷是糖尿病視網(wǎng)膜病變的第幾期，出現(xiàn)網(wǎng)膜的棉絨斑時(shí)，切記需要建議患者需要激光光凝治療，不要錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，告知患者激光光凝可以減輕血管滲漏，改善缺血、缺氧狀態(tài)，保護(hù)有效視力。當(dāng)然，如果鏡頭不夠干凈，或者因?yàn)槠渌惓?，相片上?huì)出現(xiàn)相應(yīng)的干擾，要讓學(xué)生學(xué)會(huì)找出原因，切莫當(dāng)成病變，造成錯(cuò)誤診斷。

3 多媒體教學(xué)是學(xué)習(xí)過程中重要的手段

多媒體教學(xué)是現(xiàn)代教學(xué)中不可或缺的教學(xué)手段[4]，已廣泛得到現(xiàn)代教學(xué)的重視和應(yīng)用[5]，利用多媒體的便利，我們下載和設(shè)計(jì)大量正常眼底照片以及不同級(jí)別糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底圖片，配上動(dòng)聽的音樂，盡可能直觀、生動(dòng)、形象地把畫面展示給學(xué)生，提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，通過反復(fù)、大量的看圖、比較病變異同，對(duì)出現(xiàn)的病變進(jìn)行大膽的分析和判斷，盡量暴露具體問題進(jìn)行講述，使學(xué)生們?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)有所理解，印象深刻，把所學(xué)的知識(shí)融會(huì)貫通，達(dá)到事半功倍的效果。臨床上的糖尿病患者，老年人占相當(dāng)大一部分，他們除了糖尿病，還合并有高血壓、腦梗塞、冠心病等等疾病，那么他們的眼底病變，除了糖網(wǎng)，還有可能是非糖網(wǎng)性眼病，告知學(xué)生們需要結(jié)合病史，考慮病程及他們的全身病情況，必要時(shí)需要結(jié)合眼部的其他檢查，例如OCT、視野檢查、眼底熒光血管造影檢查，等等，達(dá)到相對(duì)正確的診斷，不能見到出血、見到滲出，就立即認(rèn)定是糖網(wǎng)，明確單純看圖只是簡單的篩查，正確的診斷來源于多種知識(shí)面的綜合結(jié)論。

4 檢查結(jié)果指導(dǎo)臨床中草藥治療

臨床上確定糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后，根據(jù)病變的級(jí)別以及病變的新舊情況，治療上也要立即給予調(diào)整。例如發(fā)現(xiàn)新鮮出血，要停用活血化瘀或改善循環(huán)藥物，同時(shí)也不能過多使用寒涼藥或止血?jiǎng)苊怆x經(jīng)之血凝固，而增加下一步治療的難度，在辨證的基礎(chǔ)上需要增加一些既能止血又能活血的中草藥，如三七、茜草、旱蓮草、丹參等等，既避免再出新血，又能使已出之血逐漸吸收。而對(duì)于陳舊性病灶如網(wǎng)膜的硬性滲出，也可在辨證的基礎(chǔ)上增加軟堅(jiān)散結(jié)之昆布、海藻、桔梗、貝母等，促進(jìn)滲出吸收，以提高視力。對(duì)于病變處于單純期與增值期之間的患者，提醒病人盡快行視網(wǎng)膜的激光光凝治療；而對(duì)于處于增值期如出現(xiàn)視網(wǎng)膜機(jī)化患者，提醒病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止做眼部保健操防止視網(wǎng)膜脫落，造成重大視力喪失等?？傊?，糖尿病患者大多由內(nèi)分泌科醫(yī)師治療，臨床上誕生簡易的手持式免散瞳眼底照相機(jī)可供內(nèi)分泌醫(yī)師直接應(yīng)用，我們掌握好它，隨時(shí)了解糖尿病患者眼底情況，協(xié)助中草藥治療，無論對(duì)于醫(yī)家，還是患者，都是一大福音。