曾貴剛 彭海東 李 峻 趙圣佳 張 申

（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院康復(fù)教研室/理療科，上海 200003）

針灸作為非藥物治療的代表性方法，療效顯著，適宜范圍廣泛，設(shè)備要求簡單，非常適合在軍隊推廣使用，目前逐步受到各國軍醫(yī)的重視。2017年7月中美軍醫(yī)針灸交流及國際培訓(xùn)班多國軍醫(yī)于我校進(jìn)行為期一月的交流訪問，交流中得知針灸在外軍中已普遍使用，通過毫針、耳針、艾灸等手段為官兵解除病痛。同時針灸已被納入美國陸軍跨學(xué)科疼痛研究的范疇，美國陸軍的跨學(xué)科疼痛治療中心采用針灸治療各類疼痛收到良好療效，可以有效減少軍隊止痛藥物濫用，減少藥物成癮和依賴，并且可以更好地評估士兵的狀態(tài)，避免使用麻醉藥物可能隱藏腦損傷的陽性體征造成誤診。反觀對比，針灸在我軍軍醫(yī)中雖有應(yīng)用，但使用范圍目前并不廣泛，軍醫(yī)針灸人才的培養(yǎng)還有很多問題需要解決。

我校為西醫(yī)為主的軍事醫(yī)學(xué)院校，學(xué)員主要學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主，本科中醫(yī)學(xué)大班課教學(xué)課時約60學(xué)時，針灸學(xué)課時15學(xué)時。針灸學(xué)的教學(xué)內(nèi)容貼近實(shí)際，治療手段簡便有效，非常適合軍醫(yī)學(xué)員處置常見病、多發(fā)病，是中醫(yī)學(xué)最受學(xué)員喜愛的教學(xué)內(nèi)容，學(xué)員學(xué)習(xí)熱情高漲，課堂氣氛活躍。本人從事多年軍醫(yī)、海醫(yī)本科班、八年制班、士官衛(wèi)勤培訓(xùn)及外軍留學(xué)生各層次的針灸教學(xué)工作，積累了較為豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)有其必然的規(guī)律，“短平快”的突擊培訓(xùn)不可能培養(yǎng)合格的軍醫(yī)針灸人才，筆者認(rèn)為軍醫(yī)針灸人才的培養(yǎng)絕不能局限于15學(xué)時的書本大班課教學(xué)，而應(yīng)貫穿于學(xué)員在校課堂教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)，乃至畢業(yè)工作后的繼續(xù)教育。本文就如何更好地在教學(xué)工作中“因人制宜”“因時制宜”，在不同的學(xué)習(xí)階段抓住學(xué)員特點(diǎn)，激發(fā)學(xué)員興趣，幫助學(xué)員掌握針灸技能，提高軍醫(yī)院校針灸教學(xué)質(zhì)量做出探討。

1 課堂精選教學(xué)內(nèi)容 突出重點(diǎn)

針灸博大精深，內(nèi)容繁雜，包括了經(jīng)絡(luò)學(xué)、腧穴學(xué)、刺法灸法學(xué)、針灸治療學(xué)等眾多內(nèi)容，由于西醫(yī)院校非針灸專業(yè)學(xué)員學(xué)習(xí)課時有限，不可能在教學(xué)中顧及所有內(nèi)容處處精通講解，在有限的教學(xué)課時中如何讓學(xué)生盡可能掌握更多的實(shí)際運(yùn)用，是針灸課堂教學(xué)需要重點(diǎn)考慮的。因此，在軍醫(yī)院校針灸教學(xué)中首先需要貫徹重點(diǎn)突出，精選教授內(nèi)容，教員需要教學(xué)聚焦，有所教、有所不教。經(jīng)絡(luò)學(xué)內(nèi)容可以大幅縮減，讓學(xué)員掌握經(jīng)絡(luò)概念、命名和大致巡行部位即可；腧穴學(xué)部分不必面面俱到講解所有腧穴，重點(diǎn)篩選療效好、操作安全及臨床高頻使用的腧穴進(jìn)行講解，強(qiáng)調(diào)腧穴的定位、運(yùn)用和治療操作方法；刺法灸法部分進(jìn)針法講解直刺、斜刺和平刺即可，多針刺法和運(yùn)動針刺法可不講；補(bǔ)瀉手法選取最常用的提插、捻轉(zhuǎn)行針作為重點(diǎn)講解，復(fù)式手法如燒山火、透天涼、青龍擺尾、蒼龜探穴可不講；毫針、拔罐、艾灸、耳針、皮膚針等最常使用的治療方法重點(diǎn)講解，火針、芒針、埋線等則可列為課外學(xué)習(xí)內(nèi)容；針灸治療學(xué)重點(diǎn)講解針灸療效顯著的常見病，尤其是各種疼痛類疾病、運(yùn)動損傷及暈船、失眠、消化系統(tǒng)、抑郁等海軍官兵常見疾病的診治。

2 課堂教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)強(qiáng)化針灸臨床操作技能

針灸是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)效果應(yīng)該與學(xué)員能否熟練運(yùn)用密切聯(lián)系[1]。針灸大班課教學(xué)一般安排在學(xué)員第三或第四學(xué)年，此時學(xué)員已經(jīng)具備了相應(yīng)的生理病理及相關(guān)解剖學(xué)知識，針灸教學(xué)中的腧穴定位和疾病治療應(yīng)與相關(guān)西醫(yī)學(xué)知識聯(lián)系，幫助學(xué)員理解針灸操作涉及的解剖結(jié)構(gòu)及如何產(chǎn)生的治療效應(yīng)。大班課教學(xué)由于學(xué)員眾多，后排學(xué)員距離教員較遠(yuǎn)難以觀察學(xué)習(xí)針刺手法的細(xì)微精妙，這就需要對教學(xué)方法進(jìn)行改進(jìn)。通過提前制作操作視頻課件，以特寫方式展示選穴、進(jìn)針和各類行針手法，讓學(xué)員通過投影大屏幕更清晰直觀地學(xué)習(xí)，獲得更好的教學(xué)效果。同時，針灸操作具有很強(qiáng)的技巧性，基本功練習(xí)必不可少，也不是隨堂教學(xué)就可以讓學(xué)員順利掌握的。課堂教學(xué)學(xué)員對操作方法有了初步了解后，可安排課代表組織學(xué)員進(jìn)行課后的基本功練習(xí)，每日在紙墊上練習(xí)基本的指力、進(jìn)針和行針。熟練掌握基本功法后，在大班課最后階段可安排3學(xué)時踐課程，助教組織學(xué)生進(jìn)行分組，在合谷、足三里等有較好安全性和針感的穴位進(jìn)行人體針刺體驗(yàn)。實(shí)踐課程中學(xué)員互相體驗(yàn)，教師巡回指導(dǎo)，指出針刺的關(guān)鍵步驟，指導(dǎo)學(xué)員安全針刺；學(xué)員扮演醫(yī)生和病人分別體驗(yàn)進(jìn)針、行針及相應(yīng)的針感，對針灸有更為直接的體驗(yàn)，掌握初步的操作技巧。

針灸大班課教學(xué)完成后學(xué)員開始進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院開始臨床實(shí)習(xí)，在中醫(yī)科有2周的針灸臨床實(shí)習(xí)，此段時間是學(xué)員進(jìn)一步掌握針灸操作的關(guān)鍵時期[2]。由于針灸實(shí)習(xí)期間有較多的臨床操作機(jī)會，學(xué)員都具有很高的積極性，但由于操作技術(shù)還不純熟，所以該段時間帶教老師一定要在保障醫(yī)療安全的前提下組織學(xué)員進(jìn)行臨床操作訓(xùn)練。學(xué)員施術(shù)治療一般宜從起針、拔罐、耳針等開始，然后在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行四肢、腹部腧穴的操作，最后視掌握情況進(jìn)行脊柱區(qū)、胸背部腧穴的操作治療。實(shí)習(xí)期間學(xué)員除了針灸操作技能的培訓(xùn)，還需培養(yǎng)學(xué)員的針灸診療思維。每日下午4點(diǎn)后組織學(xué)員進(jìn)行30分鐘的臨床病例總結(jié)。帶教老師篩選當(dāng)日的典型病例從發(fā)病機(jī)理、診斷、治療進(jìn)行解析，鼓勵學(xué)員參與討論，總結(jié)當(dāng)日實(shí)習(xí)所見病例。此外每周五下午組織一次PBL(problem-based learning)和TBL(team-based learning)臨床教學(xué)[3]，以學(xué)員為主體，以討論為主要形式，圍繞1～2個針灸常見多發(fā)病例診治等問題進(jìn)行分組討論，培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、解決問題的技能和分析、整合思維的能力。最后各組學(xué)員選出代表匯報討論結(jié)果，最后教員進(jìn)行分析、點(diǎn)評，做出總結(jié)。實(shí)習(xí)生出科考核方式也以突出操作，聚焦應(yīng)用為主。通過抽簽方式選取不同病例，然后進(jìn)行病例診斷和針灸治療?？己藘?nèi)容包括病歷書寫，針灸基本手法、針灸選穴、點(diǎn)穴及相關(guān)治療操作。以考促練，幫會學(xué)員盡快提高針灸實(shí)際操作技能。

3 注重后期繼續(xù)教育 幫助學(xué)員持續(xù)成長

繼續(xù)教育在醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)重要地位，軍醫(yī)院校學(xué)員畢業(yè)后大部分在基層醫(yī)療單位開展工作。由于基層醫(yī)療單位藥物、設(shè)備等條件限制，此時設(shè)備需求少、治療范圍廣的針灸具有巨大的優(yōu)勢。但由于學(xué)員學(xué)習(xí)針灸的時間有限（我校本科生一般經(jīng)過15學(xué)時大班課+2周實(shí)習(xí)），此時只具備了基本操作技能，很多疾病還不能很好地處置。繼續(xù)教育對于軍隊針灸人才成長有著巨大的促進(jìn)作用，編寫適宜的針灸教材是繼續(xù)教育的基礎(chǔ)。筆者所在教研室通過實(shí)際調(diào)研，針對海軍官兵訓(xùn)練傷多發(fā)的情況編寫了《海軍常見訓(xùn)練傷診治手冊》，在手冊中針灸為主要治療手段，通過頭面部、脊柱、四肢、內(nèi)科等疾病目錄分類，建立標(biāo)準(zhǔn)化處置方案，可以幫助基層軍醫(yī)迅速查找治療方法及針刺注意事項，并且通過真人穴位圖示準(zhǔn)確選取腧穴進(jìn)行針灸治療，保證針灸療效及醫(yī)療安全，廣受基層軍醫(yī)歡迎，促進(jìn)了針灸治療在基層的普及和運(yùn)用。此外，我校也組織基層衛(wèi)生骨干進(jìn)行復(fù)訓(xùn)，針灸也是其中重要的培訓(xùn)內(nèi)容，通過復(fù)訓(xùn)進(jìn)一步提高軍醫(yī)對針灸技能的掌握，加快針灸在我軍中的普及應(yīng)用。同時，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立針灸網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺可為學(xué)員繼續(xù)教育提供了一個更為廣闊的教學(xué)環(huán)境[4]，加強(qiáng)教員與學(xué)員的聯(lián)系，針對性、個體化地幫助學(xué)員繼續(xù)提高針灸技能，加快針灸在我軍衛(wèi)勤保障的普及，提高針灸處置部隊常見病、多發(fā)病、疑難病的水平，更好地為軍服務(wù)。

4 結(jié)語

在外軍極為重視針灸普及的大背景下，在我軍軍醫(yī)推廣針灸仍舊任重道遠(yuǎn)。針灸在我軍的推廣普及最重要的還是軍醫(yī)針灸人才的培養(yǎng)。培養(yǎng)具有原創(chuàng)思維的軍醫(yī)針灸人才，提高軍醫(yī)學(xué)員的專業(yè)技能和綜合診療能力是人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。在針灸人才培養(yǎng)中首先要激發(fā)學(xué)員興趣，針對學(xué)生知識特點(diǎn)合理精選教學(xué)內(nèi)容；在教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)實(shí)際應(yīng)用，加強(qiáng)學(xué)員實(shí)際操作能力，規(guī)范熟練掌握針灸技能；后期注重繼續(xù)教育，幫助學(xué)員持續(xù)成長。

此外，由于軍醫(yī)學(xué)員多為西醫(yī)教育背景，在針灸學(xué)習(xí)過程中容易忽視中醫(yī)基礎(chǔ)理論在針灸學(xué)中的重要作用[5]，造成針灸學(xué)習(xí)前期入門易，后期提高難的困境。這就要求在軍醫(yī)八年制、研究生等高層次針灸人才的培養(yǎng)過程中要更加注重中醫(yī)理論與針灸的聯(lián)系，加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《針灸甲乙經(jīng)》 《針灸大成》以及《脈經(jīng)》等針灸經(jīng)典著作，領(lǐng)悟典籍精髓，為學(xué)員提高針灸理論和技能奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)。