陳肖 何斌斌 王彬

肱骨是上臂重要的骨骼，其上端肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成肩關(guān)節(jié)，故肱骨與肩關(guān)節(jié)功能作用息息相關(guān)[1]。肱骨外科頸骨折是常見的肱骨近端骨折，多由直接暴力所引起，主要因此處為松質(zhì)骨向皮質(zhì)骨過(guò)渡段，屬力學(xué)薄弱區(qū)，在遭受外力刺激后易發(fā)生骨折[2]。肱骨外科頸骨折主要發(fā)生群體為年齡超過(guò)60歲的高齡群體，因人體自45歲后骨密度成下降趨勢(shì)，而高齡群體多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨骼強(qiáng)度減弱，是骨折的高發(fā)階段[3]。同時(shí)因高齡患者骨密度降低、血管彈性減退、生理機(jī)能不斷衰退，骨折發(fā)生后恢復(fù)較慢，故臨床需選擇更為合理的治療方案，以促進(jìn)患者恢復(fù)，減輕骨折對(duì)患者肩功能的損害。

1 骨折分型

在針對(duì)肱骨外科頸骨折進(jìn)行治療前，對(duì)骨折類型進(jìn)行明確，在治療方案的更合理選擇及對(duì)預(yù)后的判定中具有重要意義，可增強(qiáng)臨床治療效果，促進(jìn)患者骨折后恢復(fù)[4]。臨床進(jìn)行肱骨近端骨折分型主要有AO分型和Neer分型，AO分型主要根據(jù)骨折部位、血液供應(yīng)情況進(jìn)行分型，而Neer分型因根據(jù)骨折移位情況及骨折數(shù)量進(jìn)行分型，在臨床治療指導(dǎo)中應(yīng)用效果顯著得到廣泛認(rèn)可[5]。Neer分型標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)骨折移位程度進(jìn)行評(píng)定，其標(biāo)準(zhǔn)為骨折相鄰塊移位均超過(guò)1 cm，或骨端所成角超過(guò)45°，Ⅰ型骨折多為單一骨折，且不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，也稱為一部分骨折；Ⅱ型骨折又稱為二部分骨折，指存在一個(gè)主骨折塊，且與其他3個(gè)部分存在超出上述標(biāo)準(zhǔn)的移位[6]；Ⅲ型骨折即三部分骨折，表示存在2個(gè)主要骨折塊，且相互之間及與嘔吐部分發(fā)生超出標(biāo)準(zhǔn)的明顯移位；Ⅳ型骨折即四部分骨折，表示肱骨近端主要的四部分骨折間均存在超出標(biāo)準(zhǔn)的移位，肱骨頭疾病喪失血液供應(yīng)，肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)治療

根據(jù)Neer分型，大量臨床研究及實(shí)踐資料證明，高齡肱骨外科頸骨折NeerⅠ型及部分Ⅱ型損傷更提倡采用非手術(shù)治療方法進(jìn)行治療。主要因NeerⅠ型和Ⅱ型肱骨外科頸骨折軟組織無(wú)較嚴(yán)重?fù)p傷，且骨端間嵌插較緊密，屬穩(wěn)定性骨折，選用非手術(shù)方式進(jìn)行復(fù)位固定治療可在保障治療效果的同時(shí)在一定程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者痛苦[8]。夾板固定及石膏固定是非手術(shù)治療的兩種閉合復(fù)位固定治療手段，療效顯著，但在治療期間仍無(wú)法避免并發(fā)癥的發(fā)生，需在維持復(fù)位期間加強(qiáng)日常護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)。非手術(shù)治療穩(wěn)定性骨折中應(yīng)用效果明顯，但在NeerⅢ型、Ⅳ型及粉碎性肱骨外科頸骨折中難以適用，在骨折復(fù)位及維持復(fù)位中均無(wú)法有效實(shí)施，極易引起關(guān)節(jié)畸形、愈合不良等發(fā)生，甚至引起肱骨頭壞死[9]。

2.2 鋼板內(nèi)固定術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的改革及發(fā)展，傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)得到改善，發(fā)展為肱骨近端鎖定鋼板術(shù)。此種手術(shù)所用鋼板是依據(jù)肱骨近端形狀而設(shè)計(jì)的，體積較傳統(tǒng)鋼板小，穩(wěn)定性好，且利用螺釘更可對(duì)骨折處進(jìn)行固定，在維持復(fù)位中效果明顯，適用于NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型肱骨近端骨折，且在合并骨質(zhì)疏松的高齡肱骨外科頸骨折患者中均可適用，利于術(shù)后骨折處愈合，促進(jìn)肩功能恢復(fù)[10]。但此手術(shù)需對(duì)患者骨折處軟組織進(jìn)行剝離，創(chuàng)傷較為明顯，存在股骨頭出血性壞死風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 經(jīng)皮螺紋克氏針內(nèi)固定

經(jīng)皮螺紋克氏針內(nèi)固定手術(shù)是一種具有微創(chuàng)性的骨折復(fù)位手術(shù)，較鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)創(chuàng)傷小，大大減少軟組織的剝離，降低肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)[11]。且在手術(shù)時(shí)選擇中空加壓螺紋克氏針可對(duì)骨折斷面進(jìn)行進(jìn)一步固定，并產(chǎn)生一定壓力，增強(qiáng)骨折復(fù)位穩(wěn)定性，促使骨折斷面處緊密接觸，加速骨折處愈合，利于康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，進(jìn)而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在Ⅱ、Ⅲ型、Ⅳ型骨折中均有較好的應(yīng)用效果[12]。但在此手術(shù)中，對(duì)患者皮膚狀況及骨質(zhì)要求較高，對(duì)于年齡過(guò)高、皮膚松弛、伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者慎用。張偉等人[11]在56例老年肱骨外科頸骨折患者中應(yīng)用經(jīng)皮螺紋克氏針內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后平均隨訪13個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到96.4%，且術(shù)后并發(fā)癥較少，進(jìn)一步證明經(jīng)皮螺紋克氏針內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。

2.4 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是一種手術(shù)創(chuàng)傷小，并能保留骨折端血供的一種微創(chuàng)手術(shù)，療效顯著，安全性高，大大降低肱骨頭缺血性壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。此手術(shù)多應(yīng)用于嚴(yán)重移位、粉碎性或骨質(zhì)疏松性高齡肱骨外科頸骨折，可減少骨折端干擾及機(jī)械性損傷，安全性較高，且目前常用的帶鎖髓內(nèi)釘在敲入時(shí)可直接進(jìn)行自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，起到有效的鎮(zhèn)壓作用，同時(shí)刀片在進(jìn)入骨質(zhì)鎖定后，與骨質(zhì)緊密錨合，不易松動(dòng)，穩(wěn)定性強(qiáng)，對(duì)存在骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨質(zhì)均有良好效果，利于術(shù)后早期活動(dòng)，加速術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。于志勇等人[4]在分別在26例老年肱骨外科頸骨折患者中應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療6個(gè)月后恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)88.46%，高于鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的84.62%，且手術(shù)出血量及骨折愈合時(shí)間均明顯降低。說(shuō)明在排除其他影響因素的同時(shí)，可根據(jù)患者情況優(yōu)先選擇交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。

2.5 關(guān)節(jié)置換

大量研究證明，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用合并骨質(zhì)疏松癥的粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面累計(jì)損傷超過(guò)2/5的壓縮性骨折及不可重建的肱骨劈裂患者，此類患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，骨質(zhì)損傷嚴(yán)重，采用去其他復(fù)位治療難以達(dá)到良好的復(fù)位及愈合效果，致使關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、壞死等發(fā)生，導(dǎo)致肩功能障礙[16-17]。而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用一種機(jī)械性能及組織相容性較好的材料所制作與人體肱骨相似的假體，與受損的肱骨相替換，以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減輕損傷骨骼疼痛程度，改善患者肩功能。此手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少，可盡早活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，且目前所生產(chǎn)制造的假體更符合人體的力學(xué)及生物學(xué)設(shè)計(jì)，在置換后利于骨長(zhǎng)入，長(zhǎng)期維持較好的穩(wěn)定性[18-19]。但人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)療費(fèi)用較高，難度較大，在手術(shù)時(shí)需對(duì)損傷處關(guān)節(jié)面、結(jié)節(jié)進(jìn)行清理、修復(fù)，以利于關(guān)節(jié)假體的后期長(zhǎng)入、愈合；同時(shí)關(guān)節(jié)置換術(shù)后需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以免錯(cuò)位、感染等發(fā)生[20]。

3 小結(jié)

根據(jù)上述內(nèi)容可發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同類型的高齡肱骨外科頸骨折需根據(jù)其具體情況采取合適的治療方案進(jìn)行治療。對(duì)無(wú)明顯移位的骨折可通過(guò)非手術(shù)方法治療，對(duì)于移位明顯的不穩(wěn)定骨折根據(jù)患者情況選擇合適的內(nèi)固定治療方案，對(duì)于骨質(zhì)創(chuàng)傷明顯、復(fù)位治療無(wú)明顯效果的骨折利用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行治療，均可達(dá)到較好的治療效果。但高齡患者多合并不同程度的骨質(zhì)疏松，目前尚無(wú)特效方法，需在手術(shù)治療的同時(shí)配合臨床護(hù)理，以改善骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)治療效果。

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