（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濱州 256603）

食管憩室為食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋，可位于食管各個水平。個別病例會導(dǎo)致嚴(yán)重的氣管食管瘺，當(dāng)食管氣道瘺是源于食管憩室時，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療，本院收治1例食管中段憩室并食管氣管瘺患者?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者 男，68歲，因飲水嗆咳、上腹痛10年，加重10 d于2015年3月7日入院?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)飲水嗆咳，而無明顯進(jìn)食嗆咳感。伴腹痛，為陣發(fā)性疼痛，疼痛主要位于上腹部。10年間飲水嗆咳感持續(xù)存在，一直未在意未診治。近10 d上述癥狀加重，為求系統(tǒng)診治入院。既往有高血壓病史10余年。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓135/84 mmHg。神志清，精神可，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少許濕性啰音，心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平、軟，全腹未觸及包塊，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。初步診斷：1.腹痛原因待診；2.高血壓?。?級，高危）。

患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.72×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.7%。血清腫瘤標(biāo)記物未見異常。因患者飲水嗆咳10余年，行消化道鋇劑造影：約T7水平食管右后方見囊袋狀影，與食管相通，其遠(yuǎn)端見條片狀造影劑影（圖1）；診斷：食管憩室并食管支氣管瘺；胃竇炎；小腸吸收不良；右肺門上部區(qū)類圓形致密影，淋巴結(jié)？胸部CT平掃：右肺炎癥、纖維灶；結(jié)合本院消化道造影片，考慮右肺下葉斑片狀高密度影為漏入右肺下葉之鋇劑；右肺下葉部分支氣管擴(kuò)張；右側(cè)胸膜粘連。胃鏡檢查：食管中段距門齒31.0 cm后壁見一約0.6 cm×0.8 cm憩室，憩室底部有一約0.2 cm瘺口，見氣體自瘺口溢出（圖2）。診斷：食管中段憩室并食管氣管瘺；慢性胃炎。確診后行食管氣管瘺內(nèi)鏡下Over-the-Scope-Clip system（OTSC）金屬夾閉合術(shù)（圖3），術(shù)后飲水及進(jìn)食流質(zhì)飲食未再出現(xiàn)嗆咳，治愈出院。遠(yuǎn)期療效目前隨訪中。最后診斷：1.食管氣管瘺OTSC封閉術(shù)；2.肺部感染；3.慢性胃炎；4.高血壓病（3級，高危）。

圖1 食管氣管瘺鋇劑造影所見Fig.1 images of bronchial fistula barium radiography

圖2 胃鏡下所見Fig.2 Images of stomachoscopy

圖3 內(nèi)鏡下OTSC金屬夾閉合術(shù)Fig.3 OTSC metal clip closing under endoscopy

2 討論

食管癌是食管氣管瘺的主要原因，另外醫(yī)源性食管損傷[1]、食管內(nèi)堅(jiān)硬管異物損傷食管壁皆可導(dǎo)致食管氣管瘺，而食管憩室是食管氣管瘺的罕見原因[2-3]。食管憩室繼發(fā)食管氣管瘺是在憩室炎基礎(chǔ)上慢性穿孔所致。飲水后嗆咳是食管氣管瘺較為特征性的表現(xiàn)，內(nèi)鏡下患者呼吸時可見氣泡自瘺口溢出，也是食管氣管瘺的重要診斷依據(jù)之一。本文報道的患者飲水嗆咳10年長期未確診，實(shí)屬罕見。理想的診斷手段是食管胃鏡檢查結(jié)合食管碘水造影。疑診為食管憩室并食管氣管瘺者應(yīng)避免行上消化道鋇餐造影檢查，以免鋇劑漏入肺內(nèi)。此患者胸部CT示硫酸鋇滯留于右肺下葉，右肺炎癥可能與食管內(nèi)液體漏入肺內(nèi)及鋇劑滯留有關(guān)，右肺下葉支氣管擴(kuò)張及胸膜粘連可能與食管氣管瘺導(dǎo)致肺部反復(fù)感染有關(guān)。本病如不治療則預(yù)后不良，病死率較高。主要死因是反復(fù)肺部感染、營養(yǎng)不良、慢性消耗。本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早治療，傳統(tǒng)的治療手段是剖胸手術(shù)[2]；部分年老體弱不能耐受手術(shù)者也可置放覆膜食管支架治療；對于僅進(jìn)水嗆咳而無進(jìn)食嗆咳的瘺口較小者，也可行食管氣管瘺內(nèi)鏡下金屬夾封閉術(shù)，早期多用傳統(tǒng)內(nèi)鏡金屬夾（Through-the-Scope-Clip，TTSC）對瘺口進(jìn)行閉合，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，新型OTSC的設(shè)計完全不同于傳統(tǒng)的TTSC，它借鑒了靜脈套扎器的設(shè)計原理，用更大的耙狀金屬夾代替了套扎器的橡皮圈。比較而言O(shè)TSC有以下優(yōu)點(diǎn)[4]：①OTSC閉合內(nèi)徑較大（10.0～13.0 mm），可以滿足對較大瘺口（1.0～2.0 cm）的閉合需求；②OTSC可提供8或9 N的較大閉合力，既可以實(shí)現(xiàn)消化道全層閉合又不會引起組織壞死；③OTSC配有專門設(shè)計的抓持鉗和錨鉤設(shè)備，對瘺口邊緣可以進(jìn)行精準(zhǔn)定位和鉗夾，更好地對瘺口進(jìn)行完全閉合；④與內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)相比，OTSC操作相對簡單，且為腔內(nèi)操作，避免了誤傷食管腔外臟器的風(fēng)險。此患者行食管氣管瘺內(nèi)鏡下OTSC封閉術(shù)，既微創(chuàng)又安全，近期療效良好。

[1]HOVDE ?, HAUGEN LIE ?, JOHANSSON P A, et al. Iatrogenic esophago-tracheal fi stula：Challenges in diagnosis and management[J]. World J Gastroenteroly, 2013, 19(4)：594-596.

[2]李文花, 潘兆寶. 食管憩室合并食管支氣管瘺一例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2006, 23(3)：217.

[2]LI W H, PAN Z B. A case of esophageal diverticulitis combine with esophageal fistula[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2006, 23(3)：217. Chinese

[3]張媛, 樸熙緒. 胃鏡診斷多發(fā)食管憩室伴食管支氣管瘺1例[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2002, 8(3)：45.

[3]ZHANG Y, PIAO X X. 1 case report of gastroscope diagnose multioesophageal diverticulum combined esophago-bronchial fi stula[J]. China Journal of Endoscopy, 2002, 8(3)：45. Chinese

[4]郭賀, 張修禮, 唐平, 等. OTSC在經(jīng)食管縱隔探查犬瘺口閉合中的作用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94(22)：1744-1748.

[4]GUO H, ZHANG X L, TANG P, et al. Feasibility Study of secure closure of esophageal perforation with over-the-scope clips in a canine model[J]. National Medical Journal of China, 2014, 94(22)：1744-1748. Chinese