（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310015）

結(jié)腸息肉是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，與結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)聯(lián)[1]。在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)息肉時應(yīng)及時行結(jié)腸息肉切除術(shù)切除，阻斷結(jié)腸息肉向結(jié)腸癌的自然演變過程，可以有效降低結(jié)腸癌的發(fā)生率和致死率[2]。目前常規(guī)的結(jié)腸息肉切除一般都采用高頻電凝電切除術(shù)，具有手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、操作便捷及患者痛苦小等優(yōu)點，但如果在操作中發(fā)生即時出血，應(yīng)用金屬鈦夾止血，并不能減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。隨著我國心腦血管疾病的發(fā)病率日益增加，臨床上因心腦血管疾病而長期接受阿斯匹林等抗凝藥物治療的患者數(shù)量也逐年增加，在結(jié)腸鏡檢查中，一旦這些患者發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，依目前常規(guī)的方法一般需停用抗凝藥物5～7 d，而后再行結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)，一方面停藥期間存在心腦血管疾病發(fā)生率升高的風(fēng)險，另一方面，患者需重新準(zhǔn)備后再次行結(jié)腸鏡檢查切除息肉，不但耗時耗力，而且增加了患者的痛苦。近年來逐漸提倡采用冷圈套這一新的內(nèi)鏡新技術(shù)切除結(jié)腸小息肉（＜10 mm），本研究通過單中心、前瞻性、隨機對照的方法探討冷圈套在抗凝患者結(jié)腸小息肉中的安全性與優(yōu)勢，為接受抗凝治療患者結(jié)腸小息肉切除找到更加安全、便捷的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月-2017年6月在我院門診及住院部接受抗凝治療并結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉（直徑3～8 mm）的60例患者為研究對象，采用數(shù)字表隨機法，將其隨機分為冷圈套組與高頻電凝電切組，每組各30例。冷圈套組中男18例，女12例，平均（45.64±8.52）歲；高頻電凝電切組中男16例，女14例，平均年齡（47.63±8.95）歲。本次研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，且所有患者行腸鏡檢查、結(jié)腸息肉切除術(shù)前均簽署知情同意書。兩組患者一般情況比較，在性別、腸鏡指征、腸道準(zhǔn)備評分及回腸末端插管成功率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①Boston腸道準(zhǔn)備[3]評分為5～9分者；②單發(fā)或多發(fā)結(jié)、直腸小息肉（直徑3～8 mm）；③年齡20～70周歲；④病理分型為隆起型息肉（Ⅰ型，可分為3個亞型：ⅠP型，即有蒂型，病變基底部有明顯的蒂與腸壁相連；ⅠSP型，即亞蒂型，病變基底部有亞蒂與腸壁相連；ⅠS型，即無蒂型，病變明顯隆起于黏膜面，但疾病基底無明顯蒂的結(jié)構(gòu)，基底部直徑明顯大于病變頭端的最大直徑）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡小于20歲、孕婦、有結(jié)腸癌手術(shù)史、有精神疾患史、體重超過100 kg、腸道準(zhǔn)備差者（可見腸黏膜＜90%）、以及抗凝治療近期有中斷者、另術(shù)前血凝檢驗提示國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）大于正常值2倍者。

1.3 方法

1.3.1 器械及術(shù)前準(zhǔn)備電子結(jié)腸鏡（日本Olympus CF240、260），雙絲冷圈套器（南京微創(chuàng)有限公司），ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器（愛爾博公司，德國）。結(jié)腸鏡檢查前1 d開始流質(zhì)飲食，至少提前5 h口服舒泰清（聚乙二醇電解質(zhì)散）2盒加2 000 ml水進行腸道準(zhǔn)備。與患者簽署手術(shù)同意書。

1.3.2 操作方法所有治療均由1或2位具有高級職

稱有豐富的消化內(nèi)鏡操作及治療經(jīng)驗的醫(yī)師進行（已經(jīng)行結(jié)腸鏡＞10 000例）。所有操作均在奧林巴斯內(nèi)鏡系統(tǒng)上進行；內(nèi)鏡醫(yī)師術(shù)前不知曉患者的分組情況，術(shù)中由護士根據(jù)患者的分組情況告知醫(yī)師采用何種操作方式切除，且患者也不知道自己的分組情況。冷圈套組：常規(guī)腸道準(zhǔn)備后行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉（3～8 mm）后，術(shù)中即以冷圈套勒除結(jié)腸息肉（圖1），并回收送病理檢查。高頻電凝電切組：常規(guī)腸道準(zhǔn)備后行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉（3～8 mm）后，停服抗凝藥物5～7 d后，再次腸道準(zhǔn)備，行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)息肉后以高頻電凝電切切除息肉（圖2），并回收送病理檢查。1.3.3 觀察指標(biāo)①息肉的位置、大小、數(shù)量、切除時間（準(zhǔn)備器材到收集好標(biāo)本的時間段）；②結(jié)腸息肉切除術(shù)中出血率，術(shù)中出血指操作過程中持續(xù)1 min以上的出血；③結(jié)腸息肉切除術(shù)后兩周的出血率；④結(jié)腸息肉的完整切除率、標(biāo)本回收率；⑤病理類型，回收的息肉切除組織在不告知病理學(xué)專家是何種方法的情況下作病理學(xué)檢查，作出診斷；⑥病理標(biāo)本中黏膜下層的小動脈血管損傷情況。

圖1 內(nèi)鏡下冷圈套組的結(jié)腸息肉切除操作Fig.1 Endoscopic cold ring sets of colonic polypectomy

圖2 內(nèi)鏡下高頻電凝電切組的結(jié)腸息肉切除操作Fig.2 Endoscopic high frequency electrocoagulation coagulation group for colonic polypectomy

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)腸息肉切除情況

冷圈套組共切除息肉57枚，高頻電凝電切組共切除息肉53枚，冷圈套組切除息肉操作時間（3.26±0.84）min明顯短于高頻電凝電切組（5.17±1.25）min（P ＜0.05）；冷圈套組息肉的完整切除率為100.00%（57/57），高于高頻電凝電切組的88.68%（47/53），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者平均切除息肉數(shù)、息肉直徑、位置、術(shù)中出血率、術(shù)后兩周出血率及息肉標(biāo)本回收率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2和3。

2.2 兩組患者息肉切除標(biāo)本的病理檢查情況

兩組患者的病理分型及特異性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；冷圈套組切除標(biāo)本中黏膜下層的小動脈血管未發(fā)生損傷，高頻電凝電切組有7例受損，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者結(jié)腸息肉切除手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of colectomy for colonic polyps between the two groups

表3 兩組患者結(jié)腸息肉切除情況比較Table 3 Comparison of colonic polypectomy between the two groups

表4 兩組患者息肉切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果比較 例Table 4 Comparison of pathological examination of polypectomy specimens between the two groups n

3 討論

結(jié)腸癌在腫瘤相關(guān)死亡率的病因中高居第三位，相關(guān)研究表明[4-5]，通過早期干預(yù)、內(nèi)鏡定期追蹤、切除結(jié)腸息肉措施可以降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險。目前結(jié)腸鏡檢查中結(jié)腸小息肉很常見，大部分（＞90.00%）的結(jié)直腸息肉小于10 mm，為了降低直徑小于10 mm結(jié)腸息肉切除術(shù)的風(fēng)險，可采用高頻電凝電切除術(shù)或冷圈套器息肉切除術(shù)。使用高頻電凝電切除術(shù)時易導(dǎo)致組織嚴(yán)重壞死，影響術(shù)后病理標(biāo)本的判斷[6]，冷圈套息肉切除術(shù)后可立即看到息肉切除后的創(chuàng)面，一般切除術(shù)后有典型的毛細血管出血，但這樣的毛細血管出血一般不具有臨床意義，并不會在臨床上引起相關(guān)風(fēng)險。因此，國外有學(xué)者主張采用冷圈套切除結(jié)腸息肉[7]。

結(jié)腸息肉切除術(shù)中及術(shù)后出血情況是判斷其操作安全性的主要指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)[8]，息肉切除術(shù)中出現(xiàn)需采取干預(yù)措施的出血約有2.20%，息肉大小與抗凝藥物的使用可增加出血的可能性。本研究結(jié)果顯示，冷圈套組的所有患者均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后兩周出血事件，而高頻電凝電切組患者共發(fā)生1例術(shù)中出血，出血率3.33%（1/30），2例術(shù)后兩周出血，出血率6.67%（2/30），冷圈套切除結(jié)腸息肉的即時出血及遲發(fā)性出血發(fā)生率均比高頻電凝電切除結(jié)腸息肉要低，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明兩種切除方法在安全性上相似。這與華嫻[9]、陳桂權(quán)等[10]研究結(jié)果相一致。鑒于本研究樣本量較少，雖然，本研究中冷圈套組術(shù)中及術(shù)后兩周均未出現(xiàn)出血情況，但仍有文獻報道，冷圈套組的術(shù)中出血的發(fā)生率高于高頻電凝電切組，高頻電凝電切組的術(shù)后出血率高于冷圈套組的情況出現(xiàn)[11]。此時，冷圈套的優(yōu)勢體現(xiàn)在：術(shù)中出血更易于發(fā)現(xiàn)與及時干預(yù)，避免術(shù)后出血需二次操作，增加出血風(fēng)險及患者的治療費用。具體的出血情況有待加大樣本量進一步研究，但冷圈套的安全性值得肯定。

另外，出血還與息肉大小、位置及操作時間有關(guān)。本研究結(jié)果顯示兩組患者的息肉直徑、位置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組息肉大小及位置無明顯差別；而在操作時間上，冷圈套組切除息肉操作時間明顯短于高頻電凝電切組，這可能與冷圈套息肉切除無需使用電凝電切裝置有關(guān)；這也體現(xiàn)出冷圈套切除息肉更便捷的優(yōu)勢。

過往臨床經(jīng)驗認為，小息肉的癌變風(fēng)險較低，但有研究表明，直徑＜10 mm的小息肉的進展性腺瘤的發(fā)生率達到了6.75%～8.75%[7]。本次研究結(jié)果中，高級別上皮內(nèi)瘤變發(fā)生率為2.73%（3/110）。因此，息肉的完整切除情況、病理判斷的準(zhǔn)確程度及對黏膜下層小動脈損傷情況顯得尤為重要。本研究顯示冷圈套組的息肉的完整切除率達100.00%，明顯高于高頻電凝電切組（88.68%）；冷圈套組的病理標(biāo)本中均無黏膜下層小動脈血管損傷的情況發(fā)生，而高頻電凝電切組中有7例病理標(biāo)本的黏膜下層小動脈血管發(fā)生損傷，損傷率達13.21%。這是因為在使用冷圈套器切除術(shù)時，目標(biāo)是套取息肉周圍1或2 mm的邊緣正常組織，以避免息肉樣本的損壞，內(nèi)鏡操作者需要擴大圈套至息肉的邊緣至少2 mm以保持圈套在此位置，在收圈套時要輕柔的向腸壁壓下圈套，從而有利于息肉的完整切除，而高頻電凝電切除術(shù)時盡量避免套取多余的息肉周圍組織，一旦套取后要盡可能的向腸腔內(nèi)抬高圈套器以避免電切時損傷腸壁。因此，冷圈套能更完整的切除息肉，減少組織壞死，有利于術(shù)后病理的判斷和是否殘留，進一步制定術(shù)后隨訪措施，降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險。

相較于高頻電凝電切，冷圈套切除術(shù)在切除結(jié)腸小息肉中有一定的優(yōu)勢，但仍有其劣勢。本研究發(fā)現(xiàn)，冷圈套組的息肉標(biāo)本回收率僅為89.47%（51/57），低于高頻電凝電切組的92.45%（49/53），但無顯著差異。雖有研究表明，冷圈套的息肉標(biāo)本回收率較低可能與其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低有關(guān)[12]，但本研究中，兩組患者腸道準(zhǔn)備評分并無差異，具有可比性，推測其可能與冷圈套的自身技術(shù)原因有關(guān)，在臨床操作中應(yīng)加強病理判斷的準(zhǔn)備性。

綜上所述，對切除接受抗凝治療患者，冷圈套比較傳統(tǒng)的高頻電凝電切切除結(jié)腸小息肉具有更便捷、息肉切除完整、組織壞死少、有利于術(shù)后病理的判斷和是否殘留和對黏膜血管損傷少等優(yōu)勢；但本次研究僅針對我院接受抗凝治療患者的單中心研究，且樣本量偏低，雖然國外也有學(xué)者針對此類患者采用冷圈套技術(shù)的研究報道[11]，其治療是安全的，但冷圈套技術(shù)在我國針對接受抗凝治療患者的療效與優(yōu)勢仍有待進一步研究。

[1]劉鵬軍, 葛亞強, 王曉燕, 等. 內(nèi)鏡下高頻電凝刀電切除術(shù)治療結(jié)腸息肉240例的臨床體會[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2015, 53(33)：87-89.

[1]LIU P J, GE Y Q, WANG X Y, et al. Clinical experience of endoscopic high -frequency electric coagulation knife in 240 cases of resection of colon polyps[J]. China Modern Doctor, 2015, 53(33)：87-89. Chinese

[2]李菲. 結(jié)直腸癌及結(jié)直腸息肉隨訪病例的對照研究[D]. 延安大學(xué), 2015.

[2]LI F. Colorectal cancer and colorectal polyps follow-up case control study[D]. Yan’an University, 2015. Chinese

[3]LAI E J, CALDERWOOD A H, DOROS G, et al. The Boston bowel preparation scale：a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(3 PT 2)：620-625.

[4]L?BERG M, KALAGER M, HOLME ?, et al. Long-term colorectalcancer mortality after adenoma removal[J]. N Engl J Med, 2014, 371(9)：799-807.

[5]MATSUURA N, TAKEUCHI Y, YAMASHINA T, et al. Incomplete resection rate of cold snare polypectomy：a prospective single-arm observational study[J]. Endoscopy, 2017, 49(3)：251-257.

[6]GOLDSTEIN N S, WATTS J C, NEILL J S, et al. The effect of electrothermalcautery-assisted resection of diminutive colonic polyps on histopathologicdiagnosis[J]. Am J Clin Pathol, 2001, 115(3)：356-361.

[7]ASLAN F, CAMCI M, ALPER E, et al. Cold snare polypectomy versus hot snare polypectomy in endoscopic treatment of small polyps[J]. Turk J Gastroenterol, 2014, 25(3)：279-283.

[8]REPICI A, HASSAN C, VITETTA E, et al. Safety of cold polypeetomy for ＜10 mm polyps at colonoscopy：a prospective muhicenterstudy[J]. Endoscopy, 2012, 44(1)：27-31.

[9]華嫻, 閔寒, 華婷琰, 等. 冷圈套切除結(jié)腸小息肉的隨機對照研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2016, 33(12)：863-866.

[9]HUA X, MIN H, HUA T Y, et al. A randomized controlled study on the removal of colonic polyps by cold ring[J]. Chin J Dig Endos, 2016, 33(12)：863-866. Chinese

[10]陳桂權(quán), 劉宇虎, 詹磊磊, 等. 冷圈套與熱圈套用于結(jié)直腸小息肉切除的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué), 2015, 36(23)：3665-3668.

[10]CHEN G Q, LIU Y H, ZHAN L L, et al. Comparison of the effect of cold ring and hot coil in colorectal polypectomy[J]. Guangdong Medical Journal, 2015, 36(23)：3665-3668. Chinese

[11]HORIUCHI A, NAKAYAMA Y, KAJIYAMA M, et al. Removal of small colorectal polyps in anticoagulated patients：a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2014, 79(3)：417-423.

[12]FERNANDES C, PINHO R, RIBEIRO I, et al. Risk factors for polyp retrievalfailure in colonoscopy[J]. United European Gastroenterol J, 2015, 3(4)：387-392.