（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 鹽城 224005）

輸尿管鏡碎石術(shù)以其微創(chuàng)、有效、安全的優(yōu)勢(shì)，目前已成為輸尿管結(jié)石的常規(guī)治療方法[1-4]。術(shù)中除了要求術(shù)者熟練的操作技巧及合理使用碎石設(shè)備，輸尿管的自身因素也是影響手術(shù)療效的重要因素。本研究以124例接受輸尿管鏡碎石術(shù)的患者為研究對(duì)象，術(shù)中聯(lián)合使用解痙藥物（間苯三酚）、抗炎藥物（地塞米松），比較各組手術(shù)療效及并發(fā)癥，以探討間苯三酚及地塞米松在輸尿管鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

為排除年齡相關(guān)因素（如男性前列腺增生、女性盆腔臟器脫垂等）對(duì)輸尿管鏡操作的影響，本研究選擇病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲，術(shù)前經(jīng)B超或CT確診為單側(cè)輸尿管中下段結(jié)石（骶髂關(guān)節(jié)骨盆入口上緣以下），排除泌尿系感染、泌尿系結(jié)核、先天性泌尿系畸形病例。從2013年9月-2016年9月在鹽城市第一人民醫(yī)院收治輸尿管結(jié)石596例患者中，選擇符合試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)并接受輸尿管鏡碎石術(shù)124例患者，分為：對(duì)照組（n=29）、間苯三酚組（n=32）、地塞米松組（n=29）、聯(lián)合用藥組（n=34），回顧性分析患者臨床資料。4組患者術(shù)前年齡、性別、結(jié)石部位及結(jié)石最大徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組患者術(shù)前臨床資料比較Table 1 Comparison of basic data of the four groups

1.2 治療方法

124例患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，對(duì)照組常規(guī)行輸尿管鏡碎石術(shù)，其余3組在輸尿管鏡進(jìn)鏡前15 min分別靜脈注射間苯三酚80 mg、地塞米松10 mg、間苯三酚80 mg+地塞米松10 mg。患者取截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，壓力泵灌注22～29 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Storz F8.0/9.8輸尿管硬鏡，插入泥鰍導(dǎo)絲，直視下旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡，導(dǎo)絲引導(dǎo)下邊觀察邊進(jìn)鏡，找到結(jié)石。鈥激光碎石，功率設(shè)定：頻率1.0 Hz，能量30 J。采用“切削”法粉碎結(jié)石至直徑0.2 cm以下。碎石后直視下留置F4.7，26.0 cm或28.0 cm輸尿管內(nèi)支架管（雙J管）一根，F(xiàn)16雙腔硅膠導(dǎo)尿管一根。術(shù)后24 h內(nèi)行腹部X線平片檢查，2 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后4周復(fù)查B超或腹部X線平片后拔除雙J管。結(jié)石清除率評(píng)價(jià)以拔除雙J管前B超或腹部X線平片為依據(jù)，檢查無結(jié)石殘留表示結(jié)石已清除。記錄藥物不良反應(yīng)、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿時(shí)間、結(jié)石清除率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)量資料組間比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

124例患者均順利完成手術(shù)，對(duì)照組、間苯三酚組、地塞米松組、聯(lián)合用藥組分別有6、5、5和4例輸尿管黏膜損傷，術(shù)中無輸尿管假道形成、穿孔和撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有藥物輔助治療組（間苯三酚組、地塞米松組、聯(lián)合用藥組）均未見明顯藥物毒副反應(yīng)。所有患者術(shù)后均有不同程度血尿，1～3 d消失。在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肉眼血尿時(shí)間上，地塞米松組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），間苯三酚組及聯(lián)合用藥組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較，聯(lián)合用藥組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肉眼血尿時(shí)間均低于間苯三酚組（P＜0.05）；在結(jié)石排凈率上，間苯三酚組、地塞米松組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合用藥組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。見表2。

表2 4組患者臨床手術(shù)資料比較Table 2 Comparison of surgical-associated data of the four groups

3 討論

輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡及體外震波碎石是泌尿系結(jié)石治療的三大方法[2]。輸尿管鏡技術(shù)利用人體自然腔道直視下開展操作，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，對(duì)周圍組織損傷??；特別是近年來結(jié)合鈥激光高效粉碎結(jié)石等特點(diǎn)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院廣泛開展。中國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)、美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)和歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)均推薦將輸尿管鏡碎石術(shù)作為 ≥10 mm輸尿管中下段結(jié)石首選治療[2-4]。在輸尿管鏡手術(shù)操作過程中，除了術(shù)者的操作技巧至關(guān)重要，患者的輸尿管因素也是影響手術(shù)的關(guān)鍵因素，主要原因在于：①在輸尿管鏡體或沖洗液刺激下，輸尿管平滑肌痙攣，導(dǎo)致進(jìn)鏡困難或鏡體“包繞”，強(qiáng)行操作則可能導(dǎo)致輸尿管穿孔、假道形成和輸尿管脫套等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]；②鏡體反復(fù)進(jìn)出或激光碎石過程中，輸尿管黏膜損傷，引起黏膜水腫，導(dǎo)致結(jié)石殘?jiān)度腽つ?，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間血尿，甚至輸尿管狹窄[6]。目前臨床上常用應(yīng)對(duì)措施包括：加深麻醉深度以松弛全身骨骼肌，間隙灌注或降低術(shù)中灌注壓力等。以上措施均為應(yīng)對(duì)輸尿管因素的被動(dòng)處理，其準(zhǔn)確效果仍需進(jìn)一步評(píng)估。在本研究中，筆者在輸尿管鏡碎石術(shù)中聯(lián)合使用解痙、抗炎藥物，提前藥物干預(yù)，主動(dòng)降低輸尿管因素相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)療效。

間苯三酚屬非阿托品非罌粟堿類解痙藥，具有親肌性特征，靜脈使用血漿半衰期約15 min，可迅速緩解平滑肌痙攣。間苯三酚直接作用于泌尿生殖道和胃腸道，由于僅作用于痙攣的平滑肌，對(duì)正常平滑肌影響小，患者耐受性好[7]；在解除平滑肌痙攣時(shí)不產(chǎn)生抗膽堿樣作用，不良反應(yīng)小，在國(guó)外廣泛應(yīng)用于胃腸外科和泌尿外科[7]，國(guó)內(nèi)也有此方面臨床應(yīng)用的報(bào)道，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用間苯三酚（80 mg，靜滴，1次/d，一共3 d），可降低術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生率[8]；術(shù)中使用間苯三酚可促進(jìn)結(jié)石排出，緩解腎絞痛[9]；術(shù)后使用間苯三酚可作為輸尿管鏡術(shù)后無管化輔助治療藥物[10]。本研究中，在進(jìn)鏡前15 mini靜脈注射間苯三酚，結(jié)果提示：與對(duì)照組相比，間苯三酚組及聯(lián)合用藥組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后血尿時(shí)間均明顯降低。筆者推測(cè)可能與以下因素有關(guān)，進(jìn)鏡前靜脈滴注間苯三酚，手術(shù)操作時(shí)恰位于血藥濃度高峰的窗口期，此時(shí)輸尿管處于松弛狀態(tài)，進(jìn)鏡阻力低，有助于手術(shù)順利完成；間苯三酚在解除平滑肌痙攣的同時(shí)，促進(jìn)輸尿管正向蠕動(dòng)，降低雙J管對(duì)輸尿管及膀胱黏膜的刺激，縮短術(shù)后血尿時(shí)間。

地塞米松屬于長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有抗感染、抗過敏、減輕和防止組織對(duì)炎癥反應(yīng)作用。地塞米松通過抑制局部炎癥細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在局部聚集，抑制局部炎癥介質(zhì)合成和釋放，減輕損傷處炎癥反應(yīng)[11]。在本組研究中，與對(duì)照組相比，地塞米松組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后血尿時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在輸尿管鏡操作中單純使用抗炎藥物對(duì)手術(shù)進(jìn)程無明顯幫助；在結(jié)石排凈率上，單一使用間苯三酚或地塞米松，結(jié)石排凈率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而聯(lián)合用藥組明顯高于對(duì)照組，本組研究資料提示：只有在松弛輸尿管平滑肌基礎(chǔ)之上，使用抗炎藥物減輕輸尿管局部炎癥反應(yīng)，才能凸顯出抗炎藥物的優(yōu)勢(shì)。筆者推測(cè)可能與地塞米松減輕輸尿管黏膜局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，有利于局部黏膜修復(fù)，防止輸尿管狹窄，促進(jìn)結(jié)石排出。

本研究中患者未出現(xiàn)低血壓、單次心率加快等抗膽堿樣副作用，也未出現(xiàn)泌尿系感染擴(kuò)散等全身免疫抑制表現(xiàn)，提示輸尿管鏡碎石術(shù)中使用間苯三酚及地塞米松的安全性。聯(lián)合用藥組無論在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肉眼血尿時(shí)間，結(jié)石清除率方面均優(yōu)于間苯三酚、地塞米松單一用藥組。筆者認(rèn)為間苯三酚在維持輸尿管平滑肌松弛狀態(tài)下，地塞米松減輕局部炎癥反應(yīng)，兩者發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，降低手術(shù)難度，促進(jìn)結(jié)石排出。因此，選擇合適的病例，熟練運(yùn)用輸尿管鏡技術(shù)，術(shù)中輔助運(yùn)用間苯三酚和地塞米松等藥物，可提高輸尿管中下段結(jié)石治療效果。

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