（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京 210011）

十二指腸占位性病變發(fā)病率極低，惡性率低，較少引起明顯的臨床癥狀。外科手術(shù)治療，包括胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）、保留幽門胰腺切除術(shù)（pylorus-preserving pancreatectomy，PPP）或保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）等仍作為大部分十二指腸占位性病變治療的首選方式。這些手術(shù)治療雖然提供了有效切除，但存在著顯著的并發(fā)癥發(fā)生率（37.00%～41.00%）和死亡率（1.00%～6.00%）[1-3]。近年來，內(nèi)鏡下治療技術(shù)迅速發(fā)展，尤其是以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal desection，ESD）為代表的技術(shù)不斷成熟，內(nèi)鏡下治療為十二指腸占位性病變提供了一個(gè)可行的選擇。但目前國內(nèi)將內(nèi)鏡下治療技術(shù)應(yīng)用于十二指腸占位性病變的報(bào)道很少，一是因?yàn)槭改c占位性病變發(fā)病率極低[4]；二是由于十二指腸本身的解剖特點(diǎn)致使內(nèi)鏡下治療的風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心自2012年12月以來，累計(jì)開展了內(nèi)鏡下十二指腸占位性病變手術(shù)59例，現(xiàn)將內(nèi)鏡下治療技術(shù)在十二指腸占位性病變中的安全性、有效性及臨床價(jià)值進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12月-2016年12月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心對共計(jì)59例十二指腸占位性病變行內(nèi)鏡下治療。其中，男31例，女28例，年齡17～81（58.2±13.3）歲。病變位于球部24例（40.68%），降部35例（59.32%），降部包括球降交界部11例及乳頭部10例，病灶直徑0.2～5.0（1.4±0.9）cm。其中包括高血壓患者25例，糖尿病患者4例。

所有患者均進(jìn)行術(shù)前評估，評估患者的一般健康狀況，基礎(chǔ)疾病，并且評估病變的大小、位置、組織病理學(xué)（如果可行）、與乳頭的位置關(guān)系等。所有患者都接受了關(guān)于手術(shù)過程、手術(shù)收益、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案的詳細(xì)解釋，并簽署了知情同意書。根據(jù)相關(guān)指南，接受抗血小板藥物或抗凝藥物治療的患者在手術(shù)前5～7 d停止服藥。

1.2 EMR和ESD手術(shù)

內(nèi)鏡及相關(guān)器械均來自日本奧林巴斯和富士公司，包括電子胃鏡（GIF-Q260J，CF-H260AI，Olympus）、十二指腸鏡（TJF-260V，Olympus）、超聲內(nèi)鏡（EG-530UR2，F(xiàn)ujifilm）、透明帽（D-201-11804，D-201-13404，Olympus）、注射針（NM-200L，Olympus）、IT刀（KD-611L，KD-612L，Olympus）、Hook刀（KD-620LR，Olympus）、Dual刀（KD-650L，Olympus）、圈套器（FD-210U10/15/25，Olympus）、熱活檢鉗（SD-410LR，Olympus）、電切機(jī)（ERBE ICC 200D）、止血夾（HX-110LR，2.75 mm，Olympus）。

手術(shù)操作步驟：①術(shù)前評估：胃鏡或十二指腸鏡確定乳頭及病變位置，對于黏膜層來源的病變，術(shù)前行染色或放大內(nèi)鏡了解腺管開口類型；對于黏膜下層來源的病變，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡明確病變來源層次；②根據(jù)病變來源、層次選擇合適的術(shù)式，黏膜層病變，未侵及黏膜下層，采用EMR；黏膜下層病變采用ESD；③創(chuàng)面處理：切除病灶后，對創(chuàng)面可見的小血管行氬離子血漿凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）凝固治療或用熱活檢鉗夾閉，必要時(shí)應(yīng)用金屬夾夾閉創(chuàng)面；④部分ESD術(shù)中穿孔病例，使用荷包縫合和吻合夾系統(tǒng)（over-the-scope clip，OTSC）進(jìn)行創(chuàng)面吻合。術(shù)中情況見圖1～3。

圖1 十二指腸球部前壁神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G2期ESD+荷包縫合Fig.1 ESD for neuroendocrine tumors G2 (NET G2) on anterior wall of duodenal bulb and use of the endoloop and hemoclips to close a duodenal defect

圖2 十二指腸球降交界部間質(zhì)瘤ESD+荷包縫合Fig.2 ESD for stromal tumors in the intersection of the first and second portions of duodenum and use of the endoloop and hemoclips to close a duodenal defect

圖3 十二指腸乳頭占位性病變行EMR術(shù)Fig.3 EMR for lesion on duodenal papilla

1.3 術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后患者取半臥位，予禁食、胃腸減壓、預(yù)防感染和抑酸止血等處理，復(fù)查血象正常并行消化道造影無明顯異常后予進(jìn)食。對于術(shù)中有穿孔、內(nèi)鏡下金屬夾夾閉創(chuàng)面或荷包縫合創(chuàng)面的患者可適當(dāng)延長禁食的時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月來本院行第一次胃鏡復(fù)查。以后根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及術(shù)后病理結(jié)果，復(fù)查間隔可延長至3～6個(gè)月，隨后可延長至每年復(fù)查一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)正負(fù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本研究59例均成功完成內(nèi)鏡下治療，預(yù)后良好。其中EMR術(shù)34例（57.63%），ESD術(shù)25例（42.37%）。全組圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥4例（6.78%），均為術(shù)后遲發(fā)性出血，1例為ESD術(shù)后，3例為EMR術(shù)后，1例予內(nèi)鏡下鈦夾夾閉止血，2例予內(nèi)鏡下噴灑止血凝膠，1例予保守治療，4例患者預(yù)后均良好，附表所示，術(shù)后遲發(fā)性出血并無明顯的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＞0.05）。術(shù)中醫(yī)源性穿孔5例，均為ESD術(shù)，4例行荷包縫合術(shù)，1例行OTSC術(shù)，5例患者經(jīng)治療后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。2例后期追加外科手術(shù)治療，術(shù)后病理1例為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期，1例為腺癌。

附表 單因素Logistic回歸分析內(nèi)鏡下治療術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素Attached table Simple factor Logistic regression analysis of risk factors for postoperative delayed bleeding

2.2 術(shù)后組織病理學(xué)檢查

59例患者中，病變來源于黏膜層者39例（66.10%），包括炎性或增生性息肉18例，絨毛狀-管狀腺瘤6例，高級別上皮內(nèi)瘤變5例及其他。來源于黏膜下層的病變者20例（33.90%），包括布氏腺瘤4例，異位胰腺5例，脂肪瘤4例，間質(zhì)瘤4例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例，平滑肌瘤1例。

2.3 隨訪結(jié)果

2例后期追加外科手術(shù)治療，術(shù)后病理1例為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2型，1例為腺癌。術(shù)后病理切緣均陰性，未見腫瘤細(xì)胞。59例患者均接受了3～30（10.8±7.9）個(gè)月的術(shù)后隨訪，接受了1～3次不等的內(nèi)鏡檢查。隨訪期間無1例復(fù)發(fā)。復(fù)查情況見圖4。

圖4 十二指腸球部神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G2期行ESD術(shù)后3個(gè)月胃鏡復(fù)查Fig.4 Gastroscopy 3 months later after ESD for neuroendocrine tumors G2

3 討論

十二指腸占位性病變發(fā)病率極低，良性占位性病變的發(fā)生率僅為0.008%，主要包括息肉、囊腫、異位胰腺、Brunner腺瘤和脂肪瘤等[4]，多發(fā)生在十二指腸降部[6-7]。本組病例資料提示，息肉所占的比例達(dá)30.51%（18/59），為最常見的十二指腸占位性病變，其他依次為腺瘤、異位胰腺等，病變位于球部24例（40.68%），降部35例（59.32%），與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[8-9]。

隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率及處理受到廣泛重視。內(nèi)鏡下治療的并發(fā)癥主要包括出血、穿孔及胰腺炎等，發(fā)生率為10.00%～30.00%不等[10]。KLEIN和AHMAD等[11-12]認(rèn)為十二指腸EMR術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)與占位的大小正相關(guān)。而LéPILLIEZ等[7]則認(rèn)為，出血主要與十二指腸解剖位置與腸壁薄弱的特性相關(guān)。在本組研究中，術(shù)后遲發(fā)性出血并無明顯的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＞0.05）。筆者認(rèn)為，本組研究中僅納入59例患者，其中4例出血，樣本量較小，可能存在較大偏倚。內(nèi)鏡醫(yī)生操作水平等原因也可能影響相關(guān)結(jié)果。

在操作上，KEDIA等[6]提出，對于帶蒂或直徑＜1.5 cm不帶蒂的占位性腺瘤采取圈套器套扎，無蒂且直徑＞1.5 cm的腺瘤采取黏膜下注射，并注射1∶10 000的去甲腎上腺素以防止術(shù)中出血。本組術(shù)中注射亞甲藍(lán)或生理鹽水隆起病灶，僅對于術(shù)中創(chuàng)面滲血或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者注射1∶10 000去甲腎上腺素，對于創(chuàng)面可見的小血管行APC術(shù)或用熱活檢鉗夾閉，創(chuàng)面較大者則用鈦夾夾閉創(chuàng)面，以減少術(shù)后遲發(fā)性出血的可能。并發(fā)癥的發(fā)生與選擇正確的手術(shù)方式密切相關(guān)，如術(shù)中穿孔僅出現(xiàn)在5例接受ESD術(shù)的患者當(dāng)中，這與ESD的操作難度、病變所涉及腸壁層次及術(shù)中選擇性主動(dòng)穿孔相關(guān)。本研究全組并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.78%，且經(jīng)過內(nèi)鏡下治療或保守治療后病情均好轉(zhuǎn)，預(yù)后與未發(fā)生穿孔者并無明顯差異，說明充分的術(shù)前準(zhǔn)備及良好的術(shù)中操作可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使得內(nèi)鏡下治療十二指腸占位性病變安全可行。

有研究表明足夠的內(nèi)鏡治療策略可以導(dǎo)致有利的結(jié)果和良好的預(yù)后[13]。ESD和EMR已被確立為用于治療胃、食道和結(jié)腸表面腫瘤的可固化安全程序，而大多數(shù)內(nèi)鏡下切除十二指腸腫瘤的策略仍未定義[13]。本組中，根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果（包括胃鏡檢查所見息肉外部形態(tài)，超聲胃鏡探及病灶層次、浸潤深度等）由內(nèi)鏡醫(yī)師選擇EMR或ESD。EMR針對黏膜層病變，未侵及黏膜下層；ESD應(yīng)用于黏膜下層病變。HOTEYA等[14]分析認(rèn)為ESD與EMR的兩組患者的術(shù)后出血與穿孔的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而BASFORD等[15]也認(rèn)為遲發(fā)型出血的風(fēng)險(xiǎn)與所使用的內(nèi)鏡技術(shù)不相關(guān)。本組研究中也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出血發(fā)生率在不同術(shù)式中并無明顯區(qū)別。一般認(rèn)為，ESD相較于EMR穿孔風(fēng)險(xiǎn)更大，但完全切除病變的可能性也更大，在LéPILLIEZ等[7]的研究中僅19.00%的EMR病例組織學(xué)證實(shí)了完全切除。BACKES等[16]分析認(rèn)為，ESD能一次性完全切除病灶，與EMR在并發(fā)癥上并無明顯差異，長期預(yù)后上則有明顯優(yōu)勢，而且避免了反復(fù)的額外的內(nèi)鏡檢查，有效提高了手術(shù)效益。本組中患者ESD術(shù)后預(yù)后均良好，無1例復(fù)發(fā)，說明了ESD在十二指腸病變治療中的有效性。因此，筆者認(rèn)為，合理進(jìn)行術(shù)前評估，對具有適應(yīng)證的患者應(yīng)首選ESD術(shù)，以求一次性完全切除病灶，從而追求更高的醫(yī)療效益。

十二指腸乳頭是胰膽管在十二指腸的共同開口，由于解剖位置的特殊性，該部位容易發(fā)生出血、穿孔和胰腺炎等并發(fā)癥。十二指腸乳頭部占位多為腺瘤，是一種少見的良性腫瘤，但目前認(rèn)為其與結(jié)腸腺瘤一樣具有惡變的潛能[17]。本組患者中共有乳頭部占位者10例，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）提示病變局限于十二指腸黏膜及黏膜下層，術(shù)前行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）了解腺瘤是否侵犯胰膽管，EMR和ERCP操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。術(shù)后病理示6例為腺瘤，其中3例伴有高級別上皮內(nèi)瘤變，提示乳頭部腺瘤高度惡變可能。本組10例十二指腸乳頭部占位患者中僅1例予術(shù)后1 d出血，內(nèi)鏡下給予去甲腎上腺素沖洗止血，并予輸血，預(yù)后良好。本組患者術(shù)前聯(lián)合EUS和ERCP評估，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于伴有膽道疾病或由于乳頭部腫瘤引起膽道梗阻的患者，還可以同時(shí)行膽道內(nèi)的支架置入或解除膽道梗阻，避免了患者承受重復(fù)手術(shù)的痛苦，減輕了患者生理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)為后續(xù)治療爭取了時(shí)機(jī)。

2013年，SHI等[18]報(bào)道了一種新型的“內(nèi)鏡下間斷縫合法”，此方法聯(lián)合了傳統(tǒng)的尼龍繩及鈦夾用于閉合手術(shù)創(chuàng)面，廣泛應(yīng)用于修補(bǔ)胃ESD術(shù)中的醫(yī)源性穿孔或主動(dòng)穿孔。根據(jù)此方法，本中心在2010年-2015年采用改進(jìn)后的荷包縫合技術(shù)，對共計(jì)37例內(nèi)鏡下診療導(dǎo)致消化道穿孔的患者進(jìn)行創(chuàng)面的閉合處理，均取得良好預(yù)后[19]。本中心將荷包縫合技術(shù)應(yīng)用于閉合十二指腸創(chuàng)面，國內(nèi)鮮有相關(guān)的報(bào)道。術(shù)后患者一般情況可，僅少量腹腔內(nèi)積氣，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。這可能與荷包縫合技術(shù)尚不成熟，在十二指腸中應(yīng)用較少相關(guān)，但并未顯著影響患者的預(yù)后。在一項(xiàng)僅應(yīng)用鈦夾閉合創(chuàng)面的研究中，術(shù)后3個(gè)月的胃鏡復(fù)查結(jié)果表明15例患者創(chuàng)面黏膜重生，可見明顯的絨毛，但瘢痕處褶皺消失，其中行廣泛切除的患者出現(xiàn)了管腔狹窄[20]。這與十二指腸的特殊解剖結(jié)構(gòu)、位置相對固定、腸腔較窄且彎曲、可利用空間較小和內(nèi)鏡下操作難度較大相關(guān)。在本組的4例行荷包縫合患者術(shù)后復(fù)查中，創(chuàng)面光滑，黏膜重生完好，腸腔未見明顯狹窄，預(yù)后明顯優(yōu)于僅用鈦夾夾閉創(chuàng)面的患者。

綜上所述，荷包縫合是內(nèi)鏡下固有肌病灶切除、全層切除和大塊病灶切除后閉合創(chuàng)面的有效手段，針對十二指腸腸壁薄弱、操作空間狹小等特點(diǎn)做出相應(yīng)改進(jìn)，在治療十二指腸占位性病變上有很大的發(fā)展空間。十二指腸占位病變的內(nèi)鏡下治療，仍處于發(fā)展階段，EMR技術(shù)相對成熟，ESD技術(shù)的并發(fā)癥相對較多。但內(nèi)鏡下治療有效地避免了大部分傳統(tǒng)的外科手術(shù)，減少了患者的痛苦，縮短了住院周期，提高了醫(yī)療效率，而在預(yù)后上兩者并沒有明顯的差別。內(nèi)鏡下治療十二指腸占位性病變是安全且有效的。只要掌握合適的適應(yīng)證，根據(jù)全面的術(shù)前評估選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡下治療技術(shù)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，降低治療費(fèi)用，提高醫(yī)療效益，內(nèi)鏡下治療可作為十二指腸占位性病變治療的選擇之一。

[1]CAMERON J L, RIALL T S, COLEMAN J, et al. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies[J]. Ann Surg, 2006, 244(1)：10-15.

[2]KEMP C D, RUSSELL R T, SHARP K W. Resection of benign duodenal neoplasms[J]. Am Surg, 2007, 73(11)：1086-1091.

[3]KRUKOWSKI Z H, EWEN S W, DAVIDSON A I, et al. Operative management of tubulovillous neoplasms of the duodenum and ampulla[J]. Br J Surg, 1988, 75(2)：150-153.

[4]HONDA T, YAMAMOTO H, OSAWA H, et al. Endoscopic submucosal dissection for super fi cial duodenal neoplasms[J]. Dig Endosc, 2009, 21(4)：270-274.

[5]FATHY O, ABDEL-WAHAB M, ELGHWALBY N, et al. Surgical management of peri-ampullary tumors：a retrospective study[J]. Hepatogastroenterology, 2008, 55(85)：1463-1469.

[6]KEDIA P, BRENSINGER C, GINSBERG G. Endoscopic predictors of successful endoluminal eradication in sporadic duodenal adenomas and its acute complications[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(6)：1297-1301.

[7]LéPILLIEZ V, CHEMALY M, PONCHON T, et al. Endoscopic resection of sporadic duodenal adenomas：an efficient technique with a substantial risk of delayed bleeding[J]. Endoscopy, 2008, 40(10)：806-810.

[8]KRAFT M, ARENS C. Technique of high-frequency endolaryngeal ultrasound[J]. The Journal of laryngology and otology, 2008,122(10)：1109-1111.

[9]ICHIKAWA T, KUDO M, MATSUI S, et al. Endoscopic ultrasonography with three miniature probes of different frequency is an accurate diagnostic tool for endoscopic submucosal dissection[J]. Hepatogastroenterology, 2007, 54(73)：325-328.

[10]YAMAMOTO H. Technology insight：endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J]. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2007, 4(9)：511-520.

[11]KLEIN A, NAYYAR D, BAHIN F F, et al. Endoscopic mucosal resection of large and giant lateral spreading lesions of the duodenum：success, adverse events, and long-term outcomes[J]. Gastrointest Endosc, 2016, 84(4)：688-696.

[12]AHMAD N A, KOCHMAN M L, LONG W B, et al. Efficacy, safety, and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection：a study of 101 cases[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 55(3)：390-396. [13]HOTEYA S, FURUHATA T, TAKAHITO T, et al. Endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for nonampullary super fi cial duodenal tumor[J]. Digestion, 2017, 95(1)：36-42.

[14]HOTEYA S, IIZUKA T, KIKUCHI D, et al. Bene fi ts of endoscopic submucosal dissection according to size and location of gastric neoplasm, compared with conventional mucosal resection[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2009, 24(6)：1102-1106.

[15]BASFORD P J, GEORGE R, NIXON E, et al. Endoscopic resection of sporadic duodenal adenomas：comparison of endoscopic mucosal resection (EMR) with hybrid endoscopic submucosal dissection (ESD) techniques and the risks of late delayed bleeding[J]. Surg Endosc, 2014, 28(5)：1594-1600.

[16]BACKES Y, MOONS L M, VAN BERGEIJK J D, et al. Endoscopic mucosal resection (EMR) versus endoscopic submucosal dissection (ESD) for resection of large distal nonpedunculated colorectal adenomas (matilda-trial)：rationale and design of a multicenter randomized clinical trial[J]. BMC Gastroenterol, 2016, 16(1)：56.

[17]YAO T, IDA M, OHSATO K, et al. Duodenal lesions in familial polyposis of the colon[J]. Gastroenterology, 1977, 73(5)：1086-1092.

[18]SHI Q, CHEN T, ZHONG Y S, et al. Complete closure of large gastric defects after endoscopic full-thickness resection, using endoloop and metallic clip interrupted suture[J]. Endoscopy, 2013, 45(5)：329-334.

[19]李全鵬, 繆林, 張秀華, 等. 荷包縫合技術(shù)治療內(nèi)鏡相關(guān)消化道穿孔[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2016, 33(8)：558-560.

[19]LI Q P, MIAO L, ZHANG X H, et al. Treatment of digestive tract perforation with endoscopic purse-string suture[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2016, 33(8)：558-560. Chinese

[20]ALEXANDER S, BOURKE M J, WILLIAMS S J, et al. Emr of large, sessile, sporadic nonampullary duodenal adenomas：Technical aspects and long-term outcome (with videos)[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(1)：66-73.