（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，天津 300052）

胃黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs）指來源于胃黏膜上皮層以下組織的腫瘤，主要起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層。常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變很容易，但很難對其起源和病變性質(zhì)進(jìn)行診斷。目前，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）已經(jīng)成為診斷胃SMTs的首選方法，其能清晰顯示胃壁的層次結(jié)構(gòu)、毗鄰臟器和組織的情況，并根據(jù)其起源層次及回聲特點(diǎn)，初步明確病變性質(zhì)，鑒別病變來源[1]，并為治療方法的選擇提供參考依據(jù)，但EUS不能作為最后的診斷方式，確診病變需結(jié)合病理結(jié)果。因此，具有一定的局限性。胃SMTs主要通過內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除治療，術(shù)后病變組織經(jīng)病理學(xué)聯(lián)合免疫組化染色或基因檢測而明確病理類型。本研究以近幾年經(jīng)EUS檢查后行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除治療的胃SMTs患者為研究對象，旨在評估EUS在胃SMTs診斷中的價(jià)值，并分析胃SMTs的EUS下特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年9月-2016年12月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)鏡中心行EUS檢查并經(jīng)ESD術(shù)后病理及免疫組化確診為胃SMTs的614例患者（合并654例腫瘤）的臨床病理資料。其中，男195例（31.76%），女419例（68.24%），年齡18～80歲，平均（53.08±12.51）歲。

1.2 研究方法

本研究為回顧性研究。病變起源層次以內(nèi)鏡治療術(shù)中診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，病變類型以術(shù)后病理學(xué)及免疫組化結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計(jì)EUS診斷的符合率，并分析胃SMTs的EUS結(jié)果。計(jì)數(shù)資料以百分比表示；計(jì)量資料以均數(shù)正負(fù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 胃SMTs的基本特征

共納入胃SMTs患者614例，病變單發(fā)者579例（94.30%），多發(fā)者35例（5.70%），總計(jì)654例SMTs。病變位于胃底371例（56.72%），胃體97例（14.83%），底體交界19例（2.91%），胃竇167例（25.54%）；病變平均直徑（1.35±0.88）cm，直徑小于2.0 cm者517例（79.05%），大于等于2.0 cm者為137例（20.95%）。在常規(guī)內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為胃的隆起性病變，多與正常組織界限清晰，大部分與鄰近黏膜顏色相同。

2.2 EUS診斷符合率

本研究中654例胃SMTs經(jīng)ESD切除，病變起源層次以內(nèi)鏡治療術(shù)中診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，其中37例術(shù)中未詳細(xì)描述病變的來源層次，EUS對617例病變起源層次的診斷與ESD術(shù)中結(jié)果的符合率為91.25%，其中起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的診斷符合率分別為66.67%、80.85%和94.50%，見表1。胃SMTs中以胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）、平滑肌瘤、異位胰腺和脂肪瘤相對較常見。病變類型以術(shù)后病理學(xué)及免疫組化結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，EUS對這4種病變類型的診斷與ESD術(shù)后病理結(jié)果的符合率為65.99%，其中胃GIST、平滑肌瘤、異位胰腺和脂肪瘤的診斷符合率分別為91.85%、18.56%、79.76%和90.70%，見表2。EUS對其余少見病變?nèi)珏e(cuò)構(gòu)瘤、炎性纖維性息肉、類癌、纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤等的診斷符合率為0.00%。

表1 不同起源胃SMTs的EUS診斷結(jié)果及ESD術(shù)中結(jié)果Table 1 EUS diagnoses and intraoperative results of ESD of gastric SMTs originating in different layers

2.3 胃SMTs的EUS下特點(diǎn)

EUS對654例SMTs術(shù)前做出了初步診斷，分別為GIST 426例、異位胰腺91例、平滑肌瘤64例、脂肪瘤45例、息肉10例、囊腫9例、類癌6例、纖維瘤2例和神經(jīng)鞘瘤1例，與ESD術(shù)后病理結(jié)果有一定的差異。以病理學(xué)及免疫組化結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，EUS下不同病理類型的病變有不同的來源層次和回聲強(qiáng)度。見表3。

表2 不同類型胃SMTs的EUS診斷結(jié)果及內(nèi)鏡手術(shù)后病理結(jié)果Table 2 EUS diagnoses and postoperative pathological results of gastric SMTs of different types

表3 不同病理類型胃SMTs的EUS下特點(diǎn) 例Table 3 Characteristics under EUS of gastric SMTs of different pathological types n

3 討論

隨著內(nèi)鏡檢查的不斷普及，胃黏膜下腫瘤的發(fā)現(xiàn)率越來越高。胃SMTs主要包括胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、異位胰腺、脂肪瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和類癌等，多為良性腫瘤，少數(shù)為惡性腫瘤，部分良性腫瘤有惡變傾向。常規(guī)內(nèi)鏡可觀察腫物的位置、大小、邊界、表面是否光滑和是否伴有糜爛等情況，但不同類型的SMTs肉眼觀察極為相似，無法判斷其起源層次和病變性質(zhì)[2]。EUS將內(nèi)鏡直視與超聲掃描相結(jié)合，既能清晰顯示胃壁的各層結(jié)構(gòu)及鄰近組織器官的結(jié)構(gòu)，又能定位并顯示病變與胃壁的關(guān)系，探查病變的起源、大小、回聲、邊界和生長方式等特點(diǎn)，從而對病灶進(jìn)行定性診斷[3]。本研究中應(yīng)用EUS診斷胃SMTs，對病變起源的診斷與ESD術(shù)中結(jié)果的符合率為91.25%，EUS檢查顯示病變多起源于固有肌層和黏膜下層，這與術(shù)中結(jié)果相一致，可見EUS對胃SMTs的起源具有較高的診斷價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)部分瘤體EUS下顯示的起源層次與實(shí)際切除時(shí)不相符，部分瘤體在EUS下顯示位于黏膜肌層，而實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)位于黏膜下層，也有部分瘤體EUS下顯示位于黏膜下層，而操作中發(fā)現(xiàn)位于固有肌層。這可能受多種因素的影響。其一，SMTs的起源層次和生長方式可能對其實(shí)際位置有較大影響，部分起源于黏膜下層的病變?nèi)粢郧粌?nèi)生長為主要生長方式，則實(shí)際治療時(shí)可能發(fā)現(xiàn)瘤體主要嵌于黏膜肌層；相反若以腔外生長為主要生長方式，則術(shù)中可能發(fā)現(xiàn)瘤體主要位于固有肌層。另外由于EUS僅顯示病變的某一個(gè)截面，提示的起源層次可能與其他截面不相符合；其二，超聲系統(tǒng)分辨率的限制以及各種超聲偽像的干擾，使得EUS成像不穩(wěn)定[4]；其三，EUS醫(yī)師及內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師的診斷水平存在差異，主觀判斷和不正確的操作方法都可能導(dǎo)致誤診[5]。

EUS對病變類型的診斷主要依據(jù)病變的起源層次、回聲強(qiáng)弱及均勻度。本研究中，EUS對4種常見病變類型的診斷與ESD術(shù)后病理結(jié)果的符合率為65.99%。GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道Cajal細(xì)胞[6]，于胃中最多見（60.00%～70.00%）[7]。GIST有潛在惡性的生物學(xué)行為，較大的間質(zhì)瘤應(yīng)積極切除，但是對于小于2.0 cm的胃小間質(zhì)瘤處置策略有爭議[8-10]。GIST和平滑肌瘤在EUS下均表現(xiàn)為固有肌層或黏膜肌層的低回聲病變，兩者不易區(qū)分。但研究發(fā)現(xiàn)，GIST是最常見的胃SMTs，大部分位于胃底和胃體，表面可出現(xiàn)潰瘍，多起源于固有肌層，若EUS下發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)部回聲不均勻、局部強(qiáng)回聲則提示GIST可能性大[5]。本研究中，EUS對GIST的診斷符合率較高，達(dá)到91.85%。平滑肌瘤在胃中亦較常見，主要位于胃底近賁門，大部分起源于固有肌層，多呈均勻低回聲表現(xiàn)。但EUS對平滑肌瘤的診斷符合率很低，只有18.56%，大部分被誤診為GIST。異位胰腺是一種先天性畸形，可能與胚胎期胰腺組織的異常遷移有關(guān)，以胃竇多見[11]，多起源于黏膜下層，典型者在EUS下呈特征性的臍樣凹陷和管狀結(jié)構(gòu)樣回聲，內(nèi)部回聲不均勻，呈混合回聲，邊界不清。本研究EUS對其診斷符合率為79.76%。被誤診的異位胰腺EUS下多位于黏膜肌層和固有肌層，且并無明顯的“管狀結(jié)構(gòu)”[12]，不易與GIST相區(qū)別。脂肪瘤在EUS下表現(xiàn)為起源于黏膜下層的均勻強(qiáng)回聲病變，屬于良性病變，本研究中EUS對其診斷符合率為90.70%。錯(cuò)構(gòu)瘤是間葉組織先天性發(fā)育障礙所形成的瘤樣增生，非真性腫瘤，多分布于胃竇部，RYAN等[13]認(rèn)為錯(cuò)構(gòu)瘤是胚胎發(fā)育過程中胰腺異位所致。本研究中其EUS下多表現(xiàn)為黏膜下層的中低回聲，往往被誤認(rèn)為異位胰腺。由于錯(cuò)構(gòu)瘤有癌變風(fēng)險(xiǎn)，一經(jīng)診斷最好行內(nèi)鏡下切除。炎性纖維性息肉由小的薄壁血管周圍環(huán)繞具有長的胞漿突起的梭形細(xì)胞構(gòu)成，伴有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，多分布于胃竇，EUS下多起源于黏膜下層，呈低回聲，不易與異位胰腺相鑒別。類癌又稱神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有惡變傾向。本研究中其在EUS下多表現(xiàn)為固有肌層的低或中低回聲，故多被誤診為GIST。其他少見病變?nèi)缋w維瘤、神經(jīng)鞘瘤、杜氏病、淋巴瘤和血管瘤等通常表現(xiàn)為低回聲或中等回聲，部分回聲不均勻，因缺乏特異性表現(xiàn)且發(fā)病率低，常不能被識別，而被誤診為GIST、平滑肌瘤或異位胰腺。

對于胃SMTs中少見的惡性腫瘤以及部分有惡變傾向的良性腫瘤，需早期診斷，盡早切除。EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺針吸活檢（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）可取得細(xì)胞學(xué)材料而獲得病理結(jié)果，細(xì)胞學(xué)診斷敏感性為78.40%[14]。但術(shù)前穿刺活檢的必要性、取材的成功率及診斷的準(zhǔn)確率都不確定，并且有增加出血和腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，所以EUS-FNA目前并未在臨床上廣泛開展。因此，最終的確診需要依靠術(shù)后組織標(biāo)本的病理學(xué)和免疫組化聯(lián)合診斷。

綜上所述，EUS可以較準(zhǔn)確地判斷胃SMTs的起源層次；對GIST和脂肪瘤的診斷價(jià)值較高，但對診斷平滑肌瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性纖維性息肉、類癌和纖維瘤等少見病變存在一定的局限性，需結(jié)合術(shù)后病理及免疫組化檢查。因此，必要時(shí)應(yīng)積極地切除病變，以明確診斷，防止惡變。

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