連展 王婷萍 杜鵑

據(jù)WHO調(diào)查顯示，全球2016年新增的結(jié)核病患者和多耐藥結(jié)核病患者，中國都占有非常高的比例[1]。患者依從性是指患者的行為(如服藥、飲食合理、改變其他生活方式等)與醫(yī)囑的一致性，這也是醫(yī)療實(shí)踐和患者預(yù)后的一個(gè)重要過程[2]。由于抗結(jié)核藥物治療的療程較長，且大部分治療在院外完成，患者極易出現(xiàn)不規(guī)則治療，從而導(dǎo)致治療失敗和耐藥性出現(xiàn)[3]。為了解武漢地區(qū)涂陽肺結(jié)核患者藥物治療依從性的現(xiàn)狀和相關(guān)的影響因素，做了如下研究。

資料和方法

一、臨床資料

于2013年11月至2015年5月，采用簡單隨機(jī)抽樣法抽取在武漢市結(jié)核病防治所登記的356例肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，患者均痰涂片陽性，經(jīng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌。

二、問卷調(diào)查

采用問卷調(diào)查的方式，利用設(shè)計(jì)好的結(jié)構(gòu)式問卷，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采用一對(duì)一方式進(jìn)行調(diào)查，并成立課題組長負(fù)責(zé)對(duì)問卷工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和復(fù)核驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)糾正，確保問卷調(diào)查合格。調(diào)查內(nèi)容包括：(1) 人口學(xué)因素：年齡、性別、職業(yè)、文化程度、結(jié)核病知識(shí)的知曉情況，并發(fā)癥以及不良反應(yīng)；(2) 采用Morisky依從性量表(MMAS)統(tǒng)計(jì)患者的藥物治療依從性[4]。共發(fā)出問卷356份，收回有效問卷342份，有效率96.07%。

三、判斷標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)則治療(依從)指患者全療程在規(guī)定時(shí)間服用抗結(jié)核藥物的次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上；不規(guī)則治療(不依從)指在規(guī)定療程內(nèi)漏服抗結(jié)核藥物次數(shù)超過應(yīng)服藥次數(shù)的10%或在規(guī)定療程結(jié)束前2周有停止服藥情況[3]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者的一般情況

342例患者中男283例，女59例，年齡17～72歲，平均(46.73±13.67)歲；武漢市本地人口305例，暫住人口37例；初治涂陽患者273例，復(fù)治涂陽患者69例；肺結(jié)核并發(fā)糖尿病28例、慢性阻塞性肺疾病26例、支氣管擴(kuò)張3例、肺癌2例、肺炎2例、慢性肺源性心臟病2例、急性呼吸窘迫綜合征1例、氣胸1例；初次X線胸部攝影結(jié)果顯示，病變部位主要分布于雙肺中上野201例、中下野96例、下肺野單發(fā)45例； 出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)患者為87例。

二、 患者藥物治療依從性情況的單因素分析

342例患者中，不規(guī)則治療的患者有39例，占11.40%， 其中不規(guī)則藥物治療累計(jì)時(shí)間<1個(gè)月者18例，不規(guī)則藥物治療累計(jì)時(shí)間>1個(gè)月者10例，自行停藥11例；規(guī)則治療的患者303例，占88.60%。不規(guī)則服藥的主要因素包括：對(duì)疾病的有關(guān)認(rèn)識(shí)不足15例，藥物不良反應(yīng)13例，忘記服藥10例，交通不便6例，其他原因(忘記買藥、心理抗拒等)10例。對(duì)規(guī)則治療和不規(guī)則治療患者的不同年齡、不同服藥方式、不同職業(yè)、不同參保類型和患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況等影響因素進(jìn)行單因素分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，具體見表2。

三、 影響患者藥物治療依從性的多因素分析

以藥物治療依從性為因變量，以單因素分析的所有變量為自變量分別引入logistic回歸分析[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)有正確的認(rèn)識(shí)為患者良好依從性的保護(hù)因素(P<0.05)，具體見表3。

表1 各變量的賦值情況

注a：包含無職業(yè)者、服務(wù)員、銷售人員、公司財(cái)務(wù)人員等;b：包含無醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

表2 不同影響因素對(duì)規(guī)則與不規(guī)則治療肺結(jié)核患者藥物治療依從性的單因素分析

續(xù)表2

注a：包含無職業(yè)者、服務(wù)員、銷售人員、公司財(cái)務(wù)人員等;b：包含無醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

表3 342例肺結(jié)核患者藥物治療依從性的多因素logistic回歸分析

討 論

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的慢性呼吸道傳染性疾病，也是全世界面臨的重大公共衛(wèi)生問題之一。我國結(jié)核病疫情仍然十分嚴(yán)峻，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2016年全世界新發(fā)肺結(jié)核患者630萬例，我國居全球第三位[1]。

隨著抗結(jié)核新藥的不斷問世，以及“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”用藥原則的推廣，結(jié)核病的治愈率已明顯提高。然而，由于治療過程中大部分時(shí)間缺乏醫(yī)生監(jiān)管，且治療過程較長，患者極易出現(xiàn)不規(guī)則治療甚至退出治療；毋庸置疑，患者的治療依從性是影響其治療效果的關(guān)鍵因素[6]。本研究結(jié)果顯示，武漢市患者總體的治療依從性為88.60%，低于上海市(97.2%)[7]，與江蘇省接近(87.8%)[3]，略高于中國偏遠(yuǎn)地區(qū)(83.2%) 和四川省自貢市(81.9%)[8-9]，明顯高于貴州省山區(qū)(72.1%)[10]。這提示武漢市整體結(jié)核病的防治工作取得了較好的成績，但仍低于“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃的治療率達(dá)到95%的要求。

本研究中，導(dǎo)致肺結(jié)核患者發(fā)生不規(guī)則治療的原因之一是對(duì)疾病認(rèn)知不足，這也是較多臨床研究結(jié)果揭示的危險(xiǎn)因素之一[11]，因此加強(qiáng)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的宣傳，提高患者的知曉率，對(duì)改善其依從性具有重要意義。

近年來，國外學(xué)者也對(duì)結(jié)核病患者治療不依從的相關(guān)因素展開了研究，發(fā)現(xiàn)年齡較大、遠(yuǎn)離家庭生活、居住擁擠、缺乏家庭支持等都是引起患者不規(guī)則治療的原因[12-13]。這表明患者的社會(huì)生活狀況明顯影響了結(jié)核病的治療。本研究中，有家庭成員督促的患者其規(guī)則治療比例較高，與宋濤等[14]研究相似，也說明家庭支持的重要性。有人監(jiān)督的服藥人員比例低于50%，說明DOT雖然已經(jīng)逐步被納入我國結(jié)核病防治規(guī)劃的主要措施中，但其推廣還是存在一定難度[15]。從職業(yè)分布來看，農(nóng)民的服藥依從性最低，與多篇報(bào)道一致[16]，這不僅與患者本身文化水平較低、對(duì)疾病的嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，也因外界對(duì)其服藥督導(dǎo)不夠重視所致。

隨著我國居民保險(xiǎn)意識(shí)的提高，保險(xiǎn)的普及率不斷增加，本研究納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者藥物治療依從性最高。雖然目前國家對(duì)肺結(jié)核患者的部分治療實(shí)施免費(fèi)政策，但在診斷和治療過程中需要做的某些檢查和輔助治療藥物仍需要患者自己承擔(dān)，這也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]?？梢姡瑪U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，對(duì)于減輕肺結(jié)核患者的負(fù)擔(dān)，提高其藥物治療依從性具有重要意義。

值得注意的是，筆者發(fā)現(xiàn)17～歲不規(guī)則治療的構(gòu)成比相對(duì)其他年齡組較高，雖然在大部分調(diào)查中年齡并非是結(jié)核病患者藥物治療依從性的影響因素，但也有文獻(xiàn)報(bào)道青壯年肺結(jié)核患者存在明顯的就診延遲現(xiàn)象[18]。不規(guī)則治療的患者年齡層次下移，一方面說明中老年人對(duì)自身健康狀況的重視，而另一方面也反映了年輕人存在不良的生活習(xí)慣，同時(shí)，年輕患者流動(dòng)性強(qiáng)、工作不穩(wěn)定、保健意識(shí)薄弱，也是他們難以堅(jiān)持治療的原因[19]。

肺結(jié)核患者治療管理的依從性是決定化療效果和患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素之一，根據(jù)本研究的結(jié)果，探索適合武漢地區(qū)人群的結(jié)核病管理模式，減少復(fù)治和耐藥結(jié)核病患者的產(chǎn)生，對(duì)結(jié)核病的防治工作具有重要意義。由于本研究并未對(duì)患者的初治和復(fù)治、并發(fā)疾病、療程長短及不同的治療方案等進(jìn)行分析，更全面的結(jié)核病患者依從性研究還有待更完整的臨床分析。

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