隋曉丹

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝脾胃病科，吉林 長春 130021）

反流性食管炎是指由多種原因?qū)е率彻芟露卫s肌松弛時，胃酸、胰十二指腸液、膽汁等胃內(nèi)容物反流入食管，引起食管黏膜損傷的一種慢性難治性疾病[1]。臨床以反酸燒心、嘈雜、胃痛、咽喉不利、胸骨后不適等為主要癥狀。隨著人們生活水平的日益提高，反流性食管炎發(fā)病率近年來亦呈逐漸升高趨勢[2]，嚴重影響患者正常生活。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療反流性食管炎主要通過增強胃腸動力，制酸并防止胃酸反流，從而消除導致反流性食道炎的致病因素。選擇胃腸動力藥、質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑，如奧美拉唑、埃索美拉唑等，雖可有效抑制胃酸，但不良反應(yīng)也很常見。近期療效明顯，但遠期療效不理想，且易反復。若長療程維持用藥，易引發(fā)各種并發(fā)癥，如長期抑酸治療有誘發(fā)萎縮性胃炎的傾向。而中醫(yī)藥對反流性食管炎的治療卻顯示了獨特的優(yōu)勢。筆者根據(jù)肝脾相關(guān)理論，認為從肝脾論治、以疏肝健脾法治療反流性食管炎具有臨床指導意義。

1 病機強調(diào)木郁土壅、胃失和降

在中醫(yī)古籍中并無“反流性食管炎”的記載，結(jié)合反流性食管炎反酸，噯氣，燒心，胸骨后燒灼痛等表現(xiàn)，其可歸屬于中醫(yī)“吐酸”“嘈雜”“胃痛”“胃反”等疾病范疇。依據(jù)《景岳全書·吞酸》：“腹?jié)M少，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”，指出脾胃為反流性食管炎病位?！夺t(yī)學傳心錄·咽酸盡為乎食停》：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虛不能運化飲食，郁積己久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也”，故脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)，胃失和降為主要病機。脾胃乃后天之本，同居中焦，互為表里，胃腑生理功能上主受盛水谷，故情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外感六淫、酒食無度、素體胃弱或久病不愈，均可致胃納受損、胃失和降。脾胃運化有常，則后天之氣盛，而邪不敢妄動。而素體脾胃虛弱或久病體虛耗傷脾胃，則土虛木克，肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆，而見反酸、嘈雜等癥?！堆C論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化”?？梢姺戳餍允彻苎装l(fā)病亦與肝失疏泄關(guān)系密切。胃為陽土，喜潤惡燥，其氣以降為順，肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，若平素惱怒易激、憂愁抑郁，易致肝失條達，疏泄不利。脾司運化，賴于肝氣疏泄之功，肝在味為酸，肝氣郁滯，克傷脾胃，肝胃不和，胃失和降，胃氣上逆，而見反酸、噯氣，反酸為反流性食管炎主要臨床癥狀，即酸性的胃內(nèi)容物異常反流入食管，對食管黏膜的刺激損傷[3]，而胃酸產(chǎn)生與肝臟關(guān)系密切。中醫(yī)學理論五味與五臟相對應(yīng)，酸為肝之味。正如《癥因脈治·外感吐酸水·內(nèi)傷吐酸水》言：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣”?！夺t(yī)家心法》云：“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也。”《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》亦提到：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。如飲食熱則易于酸矣。”可見肝與吞酸、反酸及酸性胃內(nèi)容的產(chǎn)生均有著非常密切的關(guān)系。

2 辨證以肝胃郁熱證較為常見

反流性食管炎一般病程較長，臨床中有很多患者因為焦慮、抑郁、精神緊張，導致反流性食管炎反復發(fā)作，難以治愈。胃腸道是非常情緒化的器官，不良情緒會影響胃腸激素的分泌、食管下段括約肌壓力和胃食管動力。因此，肝郁氣滯是反流性食管炎發(fā)病過程中的重要因素[4]。情志不暢、憂思惱怒，擾動肝氣，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，胃氣壅滯，失其和降，氣逆于上。而肝為剛臟，體陰而用陽，氣機郁滯，易化熱生火。胃為陽明燥土，為多氣多血之經(jīng)，凡病邪踞之容易化熱。故肝氣犯胃，易從熱化，而致肝胃郁熱，氣郁熱壅，濁陰不降，酸水泛溢，故見反酸、噯氣、燒心、嘈雜、胸骨后灼痛、心煩易怒，善太息，納差，口干苦，大便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等癥狀。正如秦景明言:“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣?！薄夺t(yī)碥》言:“肝木疏泄太過，則脾胃因之而氣虛，或肝氣郁結(jié)太甚，則脾胃因之氣滯，皆肝木克脾土也?！薄杜R證備要·吞酸》言:“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃。[5]”

3 治療當重視肝脾氣機同調(diào)

肝與脾胃氣機同調(diào)，脾胃為全身氣機升降之樞紐，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝之疏泄功能正常，則脾司運化功能不受影響，氣機升降如常。如《證治準繩·嘈雜》言:“嘈雜與吞酸一類，皆由……肝木動搖中土……蓋土虛不禁所搖，故治法必當補土伐木?！碧岢鲅a脾平肝治療原則。依據(jù)《證治要訣》對治法提出:“凡氣沖胸者，氣沖胸痛，食已暴吐而渴，始當降氣和中”。《張氏醫(yī)通·嘔吐噦·吐酸》亦指出:“若胃濕氣郁而成積，則濕中生熱，從木化而吐酸，久而不化，肝木日肆，胃土日衰，當平肝扶胃”，故提出以 “疏肝健脾、燥濕泄熱”為基本治療原則。依《證治匯補·吞酸》:“吞酸為中氣不舒，痰涎郁滯，須先用開發(fā)疏暢之品”之理用藥，常用藥有：柴胡、枳殼、香附、佛手、陳皮疏肝解郁；白術(shù)、白芍、砂仁、甘草、吳茱萸、茯苓、黨參等保護胃黏膜，促進胃動力；海螵蛸、瓦楞子等抑制胃酸；旋覆花、代赭石、沉香、半夏等降逆止嘔；黃連、牡丹皮、梔子、吳茱萸等清瀉肝胃之火；黃芪、黨參、薏苡仁、太子參、茯苓、白術(shù)等益氣健脾；川楝子、延胡索等止痛。常用方藥為疏肝和胃顆粒，治療反流性食管炎肝胃郁熱證。本方由香附、五靈脂、姜半夏、茯苓、黃連等組成，諸藥合用，芳化濕滯以調(diào)理脾胃，苦辛并進以復其升降，共奏疏肝健脾、燥濕泄熱和胃之功，使?jié)駸岬没?，氣郁得通，清升濁降，胃氣得和，反酸、噯氣、燒心、胸骨后灼痛等癥可除。治標之時不忘顧護胃氣，即扶正固本為主，辨因去邪為輔，標本兼顧而又標本兼治。本方經(jīng)80例反流性食管炎患者臨床觀察，治療組患者予疏肝和胃顆粒聯(lián)合埃索美拉唑，對照組患者予埃索美拉唑治療，治療8周后，對比兩組臨床效果：兩組臨床癥狀及內(nèi)鏡療效均有改善，治療組優(yōu)于對照組。治療組總有效率為90%，對照組總有效率83.3%。

綜上可見，反流性食管炎在其發(fā)病及治療過程中均與肝脾關(guān)系密切，而肝胃郁熱是臨床常見證型[6]，木郁土壅、胃失和降是其常見病機，故治療上應(yīng)重視肝胃氣機同調(diào)，以疏肝健脾、燥濕泄熱為基本原則。配以清熱、制酸、止痛、化瘀等法，合理組方用藥，必能夠標本兼治。此外，反流性食管炎易反復發(fā)作，情志不暢及飲食不節(jié)是本病最常見誘發(fā)因素，故藥物治療同時應(yīng)特別重視患者的情緒變化，避免精神刺激。而飲食上應(yīng)注意添加疏肝理氣食物，如芹菜、茼蒿、西紅柿、蘿卜、橙子、柚子、柑橘、香櫞、佛手、陳皮等；清胃火、泄腸熱食物，如小米、豆腐、綠豆、苦瓜、黃瓜、白菜、茭白、西瓜、梨等；健脾補氣食物，如茯苓、蓮子、扁豆、芡實、香菇、蜂蜜、紅棗、香蕉、蓮藕、葡萄、山藥等；飲水宜忌辛辣溫熱之品如韭菜、辣椒、大蒜、酒、濃茶、咖啡、狗肉、蝦等；避免油膩、煎炸等食物，應(yīng)以煮、燉、氽、燴、蒸為主，同時飲食應(yīng)注意避免進食過熱或過燙食物，防止損傷食道黏膜；餐后避免劇烈運動、避免腰帶過緊；少食多餐，每餐盡量不要過飽；盡量讓患者在每餐后30分鐘內(nèi)保持上身軀干直立體位；睡覺時可將枕頭墊高15～20 cm，以減少夜間胃內(nèi)容物發(fā)生胃及食管反流；睡前2小時內(nèi)盡量不進食、不飲水，睡前避免喝熱茶或飲料及大量飲水。

參考文獻