謝揚(yáng)帆 張 虹

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）學(xué)科建設(shè)辦公室，河南 洛陽(yáng) 471002）

處方點(diǎn)評(píng)是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)而又嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量好壞將直接影響到患者的療效，是提高處方合理性的重要手段，同時(shí)，處方點(diǎn)評(píng)也是醫(yī)院進(jìn)行臨床藥品應(yīng)用管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的重要組成部分。如何正確指導(dǎo)臨床合理用藥是醫(yī)院臨床藥師面臨的任務(wù)。因此，處方點(diǎn)評(píng)便成為了掌握臨床用藥情況，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效的重要手段，也是提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。

1 處方前置審核

目前，處方點(diǎn)評(píng)的缺陷主要表現(xiàn)為處方審核的滯后性，與發(fā)達(dá)國(guó)家推行的處方前置審核存在著較大的差距。若能盡早干預(yù)醫(yī)囑，在患者繳費(fèi)前完成處方審核工作，積極及時(shí)地與醫(yī)師進(jìn)行溝通，將對(duì)處方質(zhì)量產(chǎn)生積極的作用[1]。醫(yī)生開出處方后，將先通過軟件審核，系統(tǒng)審核通過后處方可直接打印，在醫(yī)生簽字后生效；如果沒有通過，該處方將傳送至臨床藥學(xué)部進(jìn)行人工審核，未通過人工審核的處方將通過軟件傳達(dá)醫(yī)師，再修改處方。

因此，處方前置審核需要強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)支持，在審方系統(tǒng)中需要安裝具有完善的合理用藥功能軟件，利用智能化信息技術(shù)系統(tǒng)開發(fā)自動(dòng)化合理用藥監(jiān)管軟件，還需引入獨(dú)立的處方點(diǎn)評(píng)輔助工具[2]。該方法將有助于提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)醫(yī)師與臨床藥師的交流學(xué)習(xí)，使處方點(diǎn)評(píng)真正起到防患于未然的效果，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量向更高質(zhì)和高效的方向發(fā)展。

2 處方級(jí)聯(lián)

1995年在醫(yī)學(xué)界權(quán)威學(xué)術(shù)刊物《柳葉刀》 (The Lancet)中首次提出了“Prescribing Cascade”一詞[3]，國(guó)內(nèi)有學(xué)者根據(jù)其內(nèi)涵譯為“處方級(jí)聯(lián)”[4]。其定義為：醫(yī)師處方給患者一種藥物后引起了不良事件體征和癥狀，為處理這些不良事件體征和癥狀，產(chǎn)生新的藥物處方的情況，而這個(gè)新的藥物處方又可引起新的不良事件體征和癥狀，從而產(chǎn)生下一個(gè)處方級(jí)聯(lián)。由此可見，處方級(jí)聯(lián)反應(yīng)是一種連鎖效應(yīng)，一旦產(chǎn)生不被識(shí)別為藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病的不良體征和癥狀，處方級(jí)聯(lián)將會(huì)接踵而至。處方級(jí)聯(lián)的逐步產(chǎn)生及放大，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康，同時(shí)產(chǎn)生沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，醫(yī)師與臨床藥師應(yīng)盡量避免處方級(jí)聯(lián)的發(fā)生。通過合法選用藥物、認(rèn)識(shí)藥物不良反應(yīng)以及適當(dāng)處理藥物不良反應(yīng)來預(yù)防處方級(jí)聯(lián)的發(fā)生。而當(dāng)處方級(jí)聯(lián)已經(jīng)產(chǎn)生時(shí)，可通過處方精簡(jiǎn)來處理[4]。

3 處方精簡(jiǎn)

Woodward MC于2003年在澳大利亞醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)官方刊物 (Journal of Pharmacy Practice and Research)中首先提出“Deprescribing”一詞[5]，國(guó)內(nèi)學(xué)者將其譯為“處方精簡(jiǎn)”[6]。處方精簡(jiǎn) (Deprescribing)，指對(duì)減少可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲益的用藥劑量或停用該藥的計(jì)劃和管理過程；其目標(biāo)是在減少用藥負(fù)擔(dān)和損害的同時(shí)維持或提高患者生活質(zhì)量。處方精簡(jiǎn)是處理處方級(jí)聯(lián)的良好方式，通過減少過高的用藥劑量或停用不再需要的藥物來實(shí)現(xiàn)。處方精簡(jiǎn)的具體步驟如下：

3.2 磁性要素 經(jīng)過不斷發(fā)展，美國(guó)護(hù)理評(píng)鑒中心(ANCC)評(píng)核磁性醫(yī)院包括5個(gè)維度14個(gè)要素，其中5個(gè)維度包括轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)；組織授權(quán)；模范的專業(yè)實(shí)踐；新知識(shí)、創(chuàng)新和改進(jìn)；實(shí)證結(jié)果；14個(gè)要素分別是護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量；組織結(jié)構(gòu)；管理型態(tài)；人事政策及計(jì)劃；專業(yè)護(hù)理模式；護(hù)理品質(zhì)；質(zhì)量促進(jìn)；咨詢與資源；自主；社區(qū)與健康護(hù)理組織；教學(xué)角色；護(hù)理形象；團(tuán)隊(duì)關(guān)系；專業(yè)發(fā)展。

全面整理患者用藥史，評(píng)估患者的用藥是否有利于當(dāng)前適應(yīng)證；權(quán)衡繼續(xù)用藥的利弊，確認(rèn)無證據(jù)證明該藥對(duì)患者有益或有害；通過評(píng)估每種用藥被精簡(jiǎn)的可行性，以及被精簡(jiǎn)的優(yōu)先級(jí)，制訂出處方精簡(jiǎn)和監(jiān)控計(jì)劃并與患者進(jìn)行溝通；監(jiān)控計(jì)劃，記錄監(jiān)護(hù)工作。

藥師在處方精簡(jiǎn)工作中，將發(fā)揮積極的作用。在有效的管理實(shí)施和監(jiān)控下，處方精簡(jiǎn)是可行并安全的[6]。

4 PDCA循環(huán)法降低處方調(diào)配差錯(cuò)率

PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，其中P(Plan)表示計(jì)劃，D(Do)表示執(zhí)行，C(Check)表示檢查，A(Action)表示處理。該方法目前已被廣泛應(yīng)用于人力資源管理和企業(yè)管理中適合應(yīng)用于過程改善，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[7]。

其管理模式及實(shí)施步驟分為4點(diǎn)，分別是計(jì)劃(Plan)、實(shí)施 (Do)、檢查 (Check)和行動(dòng) (Action)。PDCA循環(huán)法的管理理念是一種逐步完善的管理過程。將該法運(yùn)用到門診藥房的日常工作中，能有效降低處方調(diào)配差錯(cuò)率。在剛開始實(shí)施該模式時(shí)藥房可能無法全面找到不足，但這并不影響在實(shí)際工作中隨時(shí)查漏補(bǔ)缺[8]。做到具體問題具體分析，在PDCA循環(huán)法的應(yīng)用過程中，可將一些針對(duì)性強(qiáng)的簡(jiǎn)單可行的對(duì)策制定成一系列標(biāo)準(zhǔn)化流程，所有相關(guān)工作人員應(yīng)在工作中嚴(yán)格執(zhí)行[9]。PDCA循環(huán)之所以稱為循環(huán)法，就因其是一個(gè)反復(fù)循環(huán)的過程，每循環(huán)一次，就改善一些問題，減少一些差錯(cuò)的產(chǎn)生，使質(zhì)量水平持續(xù)提升。只有不斷將在循環(huán)過程中成功的經(jīng)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)并固化，存在的問題進(jìn)入下一循環(huán)進(jìn)行解決，才能提高效率，減少處方調(diào)配差錯(cuò)率，從而達(dá)到提升藥房的管理質(zhì)量和服務(wù)水平的目的。

5 結(jié)語

隨著醫(yī)療服務(wù)體系由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)為“以患者為中心”，藥學(xué)工作者的主要職能也應(yīng)向發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督作用，為患者提供更加科學(xué)有效合理的用藥方案的方向轉(zhuǎn)變，促進(jìn)臨床合理用藥、精準(zhǔn)用藥。而處方點(diǎn)評(píng)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。處方前置審核能有效提高處方質(zhì)量，起到防范于未然的效果。在用藥過程中做到不該用的藥不用，可用可不用的藥盡量不用，該用的藥合理使用，減少處方級(jí)聯(lián)的產(chǎn)生。通過處方精簡(jiǎn)處理處方級(jí)聯(lián)，有效控制“大處方”“長(zhǎng)處方”，減輕患者負(fù)擔(dān)。而將PDCA循環(huán)法充分應(yīng)用到藥學(xué)工作中，可減少處方調(diào)配差錯(cuò)率，提升藥學(xué)服務(wù)運(yùn)行效率，在確?；颊甙踩盟幍耐瑫r(shí)提升患者滿意度，從而使醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到一個(gè)新的高度。