●朱 飛

近年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)改工作不斷推進(jìn)，各地創(chuàng)新很多?？傮w看，改革主要聚焦于兩個(gè)方面：一是通過(guò)管理體制機(jī)制和政府職責(zé)的調(diào)整，從政府層面推動(dòng)醫(yī)改工作的進(jìn)行。如成立醫(yī)管委、醫(yī)保辦等，實(shí)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，將原分散在各行政主管部門(mén)的相關(guān)職責(zé)歸集于一個(gè)部門(mén)，通過(guò)理順管理體制、厘清職責(zé)邊界，提高工作效率。二是強(qiáng)化技術(shù)層面改革。如統(tǒng)一醫(yī)?；?、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品藥械采購(gòu)配送、醫(yī)療保障電子決算等業(yè)務(wù)的歸口管理，對(duì)社會(huì)關(guān)注度高、敏感性強(qiáng)的藥械招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療價(jià)格調(diào)整等領(lǐng)域的相關(guān)程序和辦法予以規(guī)范。從整體情況看，改革效益正逐漸凸顯。

但是，醫(yī)改的關(guān)鍵點(diǎn)——公立醫(yī)院自身的改革仍未深入觸動(dòng)，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)工作仍停留在初級(jí)階段。而從醫(yī)改的多年實(shí)踐看，推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，切實(shí)落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院法人的能動(dòng)性，是提高醫(yī)療資源方供給側(cè)能力和質(zhì)量、有效解決醫(yī)療資源供給與需求不匹配、滿足廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療資源需要的有效手段。

公立醫(yī)院擔(dān)負(fù)著提供基本醫(yī)療服務(wù)、解決人民群眾看病就醫(yī)問(wèn)題的主體作用。以福建省為例，2015年，全省各級(jí)各類醫(yī)院557所，比2014年新增16所。醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總數(shù)達(dá)16.4萬(wàn)張，比2014年增長(zhǎng)5.53%，全省每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4.33張。全省各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生人員為27.3萬(wàn)余人，比2014年增長(zhǎng)4.50%；其中，衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)20萬(wàn)余人，比2014年增長(zhǎng)4.53%。公立醫(yī)院的從業(yè)人員數(shù)量、床位數(shù)均有較大增長(zhǎng)，醫(yī)療設(shè)備不斷改善，醫(yī)療保障水平有了很大提高。但是，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不均衡、群眾看病難、就醫(yī)貴、尤其是衛(wèi)技人員工作熱情衰退等現(xiàn)象仍一定程度存在。究其原因，關(guān)鍵是公立醫(yī)院管理體制尚未真正觸動(dòng)，日常運(yùn)行受到的行政干涉和制約多，醫(yī)院自己能決定的事少，積極性與能動(dòng)性發(fā)揮不夠，直接影響為社會(huì)提供有效供給的能力。

一是政事不分、管辦不分現(xiàn)象仍然存在。醫(yī)改工作已推行多年，但公立醫(yī)院的現(xiàn)行管理方式仍保持著濃厚的行政化色彩。主管部門(mén)常常以行政手段決定著本屬于醫(yī)院內(nèi)部事務(wù)的有關(guān)事項(xiàng)，如人員招聘、崗位設(shè)置、工資核定等。醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)定位也經(jīng)常因上級(jí)部門(mén)意見(jiàn)而調(diào)整，不穩(wěn)定不清晰，直接影響醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)管委、醫(yī)改辦等政府行政部門(mén)因其強(qiáng)大的慣性，往往會(huì)突破職責(zé)界限，直接干預(yù)醫(yī)院具體事務(wù)。而對(duì)醫(yī)療體系的種種問(wèn)題、醫(yī)療體制改革的每一條措施效果感受最深、了解最清楚的一線醫(yī)務(wù)工作者往往缺席醫(yī)院政策的決策過(guò)程。

二是管理和運(yùn)行機(jī)制不靈活。公立醫(yī)院缺乏必要的行政權(quán)、自主權(quán)和運(yùn)營(yíng)權(quán)，仍然沿用傳統(tǒng)管理模式。如人員管理問(wèn)題。目前，公立醫(yī)院普遍實(shí)行身份管理，醫(yī)務(wù)人員使用事業(yè)編制。但公立醫(yī)院事實(shí)上又大量聘用編外人員，編內(nèi)編外人員數(shù)量普遍倒掛，且編內(nèi)編外人員薪酬機(jī)制不合理，同工不同酬。造成人員管理難，工作積極性也無(wú)法調(diào)動(dòng)，難以建立“人員職位能上能下、工資待遇能高能低、人員流動(dòng)能進(jìn)能出”的科學(xué)用人機(jī)制。由于分配機(jī)制靈活性不夠，難以吸引和留住優(yōu)秀學(xué)科帶頭人及領(lǐng)軍人才。這一點(diǎn)在設(shè)區(qū)市以下醫(yī)院表現(xiàn)得尤其突出。

三是監(jiān)督考評(píng)體系不完善。在現(xiàn)有體制下，為了追求經(jīng)濟(jì)效益最大化和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入最大化，醫(yī)院普遍存在著過(guò)度采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備和攀比奢華設(shè)施等現(xiàn)象，不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，而且違背公立醫(yī)院的公益性定位，一定程度上加劇了群眾看病貴問(wèn)題。就政府層面而言，衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制不夠健全，尚未建立起有效的績(jī)效考核制度；就醫(yī)院層面而言，院長(zhǎng)高度集權(quán)，對(duì)其監(jiān)督遠(yuǎn)遠(yuǎn)不到位。職代會(huì)等流于形式，對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃、發(fā)展、經(jīng)營(yíng)等幾無(wú)發(fā)言權(quán)，職工的民主監(jiān)督未真正落實(shí)；就社會(huì)層面而言，公眾既無(wú)參與醫(yī)院管理渠道，也不掌握信息，所謂的社會(huì)監(jiān)督事實(shí)缺失。

因此，對(duì)于公立醫(yī)院在傳統(tǒng)事業(yè)單位管理運(yùn)行體制中形成的問(wèn)題，必須通過(guò)體制機(jī)制改革予以解決。近年來(lái)，國(guó)家在推進(jìn)事業(yè)單位分類改革和醫(yī)療衛(wèi)生改革方面出臺(tái)了一系列指導(dǎo)意見(jiàn)和配套改革，為公立醫(yī)院的深化改革指明了方向?，F(xiàn)階段，我們認(rèn)為，全面推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)工作應(yīng)提上議事議程，將加快推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)作為重要抓手和突破口，大力激發(fā)公立醫(yī)院的活力，不斷提高醫(yī)療資源方供給體系質(zhì)量和效率。

一是強(qiáng)化公立醫(yī)院公益屬性。根據(jù)《關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求，明確公立醫(yī)院作為政府舉辦的為社會(huì)提供公益服務(wù)的機(jī)構(gòu)列為公益二類事業(yè)單位。因此，公立醫(yī)院要摒棄“利益至上，經(jīng)濟(jì)第一”的觀點(diǎn)，把公益屬性在醫(yī)療服務(wù)工作中凸顯出來(lái)。通過(guò)進(jìn)一步完善法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，推行管辦分離，推動(dòng)理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立起能夠體現(xiàn)公益性的體制機(jī)制。決策層要堅(jiān)持把為群眾提供需要的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和完成政府指令性任務(wù)以及履行社會(huì)責(zé)任作為辦醫(yī)的基本原則；執(zhí)行層應(yīng)落實(shí)運(yùn)營(yíng)自主權(quán)，采取適合自身特點(diǎn)的管理辦法，提升公立醫(yī)院自我管理和自我發(fā)展的能力。如，在醫(yī)藥分開(kāi)后，可通過(guò)增設(shè)藥事費(fèi)、適當(dāng)調(diào)整醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)費(fèi)用、落實(shí)多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)制度等方式，讓醫(yī)生從正當(dāng)?shù)募夹g(shù)服務(wù)勞動(dòng)中得到合理報(bào)酬。

二是加快完善公立醫(yī)院法人治理決策機(jī)制。事業(yè)單位獨(dú)立運(yùn)作是法人治理結(jié)構(gòu)的基本保證，主要體現(xiàn)為事業(yè)單位擁有較大的人事和財(cái)務(wù)自主權(quán)，依法自主管理、自主辦理有關(guān)業(yè)務(wù)。公立醫(yī)院要嚴(yán)格按章程規(guī)定開(kāi)展工作，科學(xué)設(shè)計(jì)理事會(huì)基本構(gòu)架，建立健全議事規(guī)則，明確決策、執(zhí)行、監(jiān)督三方權(quán)責(zé)：理事會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院重大事項(xiàng)進(jìn)行決策，接受舉辦主體的考核與監(jiān)督；管理層對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé)，執(zhí)行理事會(huì)決議，開(kāi)展醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作；監(jiān)事會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督。用權(quán)責(zé)清晰的制度體系和良性運(yùn)行來(lái)保證公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。

三是打破傳統(tǒng)思維和模式，創(chuàng)新醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制。國(guó)家關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革相關(guān)配套文件對(duì)公立醫(yī)院推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)工作提出了明確指導(dǎo)意見(jiàn)。醫(yī)院在法人治理框架下，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，管理層根據(jù)理事會(huì)授權(quán)采取靈活多樣的管理方式。在管理事項(xiàng)方面，醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、科室和崗位設(shè)置、年度財(cái)政預(yù)算、對(duì)外合作等涉及醫(yī)院發(fā)展的重大事項(xiàng)決策權(quán)都交由管理層承擔(dān)。在人員管理方面，改革公立醫(yī)院人事編制管理，允許公立醫(yī)院在核定的人員編制控制數(shù)內(nèi)實(shí)行備案制，自主安排用編計(jì)劃，實(shí)行全員聘用。聘多聘少、聘好聘壞完全由醫(yī)院決定，變身份管理為崗位管理。在薪酬管理方面，建立適應(yīng)公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，合理確定績(jī)效工資總額。按崗定薪，加大向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險(xiǎn)崗位的傾斜力度，實(shí)行分級(jí)分類管理，合理拉開(kāi)收入差距。實(shí)現(xiàn)人員能進(jìn)能出、能上能下，促進(jìn)人才合理使用和有序流動(dòng)，調(diào)動(dòng)工作積極性，激發(fā)全員活力，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

四是建立完善外部監(jiān)督機(jī)制，確保權(quán)力運(yùn)行的公開(kāi)性。政府相關(guān)行政主管部門(mén)應(yīng)盡快改變慣性管理方式，變直接管理為監(jiān)督管理，將對(duì)公立醫(yī)院的制度約束和宏觀管理作為首要職責(zé)，通過(guò)對(duì)醫(yī)院決策層、執(zhí)行層履職情況的檢查，履行政府“守夜人”角色。建立第三方監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)院的公益性目標(biāo)、社會(huì)責(zé)任目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、學(xué)科發(fā)展目標(biāo)、人才發(fā)展培養(yǎng)目標(biāo)、病人滿意度、員工滿意度以及對(duì)社會(huì)承諾的服務(wù)目標(biāo)等開(kāi)展定期調(diào)查評(píng)估。同時(shí)，根據(jù)需要委托中介機(jī)構(gòu)審計(jì)醫(yī)院年度財(cái)務(wù)報(bào)告，維護(hù)政府出資人和患者合法權(quán)益。充分發(fā)揮職工代表大會(huì)的作用，健全民主決策和內(nèi)部監(jiān)督制度。完善信息公開(kāi)制度、年度報(bào)告制度，及時(shí)準(zhǔn)確披露醫(yī)院管理運(yùn)行過(guò)程中的有關(guān)信息，落實(shí)公眾的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，確保醫(yī)院的發(fā)展運(yùn)行更加公開(kāi)透明。