鐘志+林大鵬

【摘要】 目的：觀察股骨近端（抗旋轉(zhuǎn)）髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法：選擇2012年1月-2016年12月在本院進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的老年患者100例進(jìn)行臨床研究。所有患者均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診。使用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組患者給予動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療，觀察組患者行PFNA手術(shù)，比較兩組的療效和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪12周，使用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，觀察組患者優(yōu)良率為92.00%，略高于對(duì)照組的88.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組5例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為12.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有良好的臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，且療效穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥較少，是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的較好選擇。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端； 髓內(nèi)釘； 內(nèi)固定； 老年； 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

【Abstract】 Objective：To observe the surgical method and clinical effect of proximal femur（anti rotation） intramedullary nail（PFNA） fixation in elderly patients with intertrochanteric fracture.Method：The clinical study of 100 elderly patients with intertrochanteric fracture in our hospital from January 2012 to December 2016 was selected. All patients were diagnosed by X-ray， CT and other imaging examinations. The patients were divided into the observation group and the control group， each with a random number table， 50 cases in each group. The patients in the control group were treated with dynamic hip screw（DHS） internal fixation， and the patients in the observation group were operated on by PFNA.The results of two groups were compared and the related indexes of the operation were compared.Result：The amount of bleeding，the length of incision，the time of operation，postoperative time and fracture healing time of the fracture of the observation group were significantly less than those of the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.12 weeks of follow-up，the hip joint function of patients was evaluated with Harris score，the excellent rate of the observation group was 92.00%，it was slightly higher than 88.00% of the control group，but there was no difference between two groups（P>0.05）.The complication rate of the observation group was 10.00%（5 cases），the control group was 12.00%（6 cases），the observation group was slightly lower than that of the control group，but there was no difference between two groups （P>0.05）.Conclusion：PFNA fixation has a good clinical curative effect for elderly patient with intertrochanteric fracture，the surgical trauma is small，recovered quickly，the curative effect is stable，less postoperative complications，is a good choice for elderly patients with intertrochanteric fracture.

【Key words】 Proximal femur； Intramedullary nail； Internal fixation； Elderly； Intertrochanteric fractureendprint

First-authors address：Meizhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Meizhou 514071，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.029

發(fā)生在股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折被稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在臨床較為常見，在老年人中尤為多見，這與老年人骨質(zhì)疏松以及合并多種內(nèi)分泌疾病相關(guān)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者發(fā)生的股骨轉(zhuǎn)子骨折占全部髖部骨折的31%～50%[2]。因?yàn)槔夏昊颊唧w質(zhì)較差，同時(shí)合并基礎(chǔ)疾病較多，因此骨折后不易愈合，且容易發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了老年患者的生存質(zhì)量。有數(shù)據(jù)顯示，高齡患者發(fā)生此類骨折后的一年中，15%～20%的患者因此導(dǎo)致死亡。既往對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折等患者以保守治療為主，但是愈合較差，并發(fā)癥多，預(yù)后不佳，近年來對(duì)于這部分患者進(jìn)行手術(shù)治療越來越多的得到醫(yī)患認(rèn)可[3-5]。本院使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者進(jìn)行內(nèi)固定治療，取得了較好的療效，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2012年1月-2016年12月在本院進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的老年患者100例進(jìn)行臨床研究。所有患者均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診。使用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；（2）身體狀況良好，能夠耐受手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨近端有病理性骨折或者陳舊性骨折的患者；（2）合并腫瘤、血液、免疫等全身性疾病的患者；（3）無法控制的高血壓、糖尿病患者；（4）心、腦、腎等臟器功能嚴(yán)重不全，無法耐受手術(shù)的患者；（5）不同意參與本次研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療?；颊咝腥榛蛘哌B續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)仰臥位，患側(cè)臀部適當(dāng)墊高，患肢外展位牽引，透視下進(jìn)行骨折復(fù)位并固定。常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下行長約13 cm切口，從股骨外側(cè)肌間隙進(jìn)入，剝離骨膜，暴露股骨上段外側(cè)，選擇大轉(zhuǎn)子下方2～3 cm進(jìn)針，在C臂X線機(jī)透視下將導(dǎo)針打入至軟骨下方5 cm，擰入DHS加壓螺紋釘，取出導(dǎo)針，放置DHS側(cè)方鋼板，擰入螺釘，擰緊加壓螺紋釘，沖洗止血，放置引流管，逐層縫合。

1.2.2 觀察組 患者行PFNA手術(shù)?；颊呗樽?、體位同對(duì)照組，在透視下復(fù)位骨折，常規(guī)消毒鋪巾，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上做長約5 cm縱行切口，逐層切開，取大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)中、前1/3交界作為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨干方向插入導(dǎo)針，在C臂X線機(jī)透視下確定導(dǎo)致置于髓腔內(nèi)，適當(dāng)擴(kuò)髓，根據(jù)髓腔大小選擇適當(dāng)?shù)闹麽敯惭b在瞄準(zhǔn)鏡上，保持前傾角在10°～15°慢慢旋入PFNA主釘，打入導(dǎo)針，使導(dǎo)針位于股骨頸中下部位，距軟骨下5 mm左右，取合適長度的PFNA螺旋刀片沿導(dǎo)針打入并鎖定，打入遠(yuǎn)端鎖釘，確認(rèn)位置良好，擰入尾帽固定，沖洗止血，放置引流條，逐層縫合。

兩組患者術(shù)后常規(guī)使用藥物預(yù)防感染、預(yù)防血栓。術(shù)后第1天即可行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈功能鍛煉，定期換藥。術(shù)后2周拆線。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 比較兩組患者術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)。

1.3.2 兩組患者臨床療效比較 比較兩組患者的臨床療效，使用Harris評(píng)分對(duì)術(shù)后12周患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分100分，100～90分為優(yōu)，89～80分為良，79～70分為中，不滿70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 比較兩組患者術(shù)后肺內(nèi)感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)、不愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 觀察組50例患者中，男21例，女29例；年齡60～91歲，平均（72.33±6.82）歲；Evans-Jensen分型：Ⅲ型37例，Ⅳ型13例；合并疾?。禾悄虿?4例，高血壓16例。

對(duì)照組50例患者中，男19例，女31例；年齡60～87歲，平均（73.06±6.52）歲；Evans-Jensen分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型11例；合并疾?。禾悄虿?1例，高血壓14例。兩組患者性別、年齡、骨折類型、基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者臨床療效比較 隨訪12周，使用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，觀察組患者優(yōu)良率為92.00%，略高于對(duì)照組88.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.640，P=0.031>0.05），見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組5例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組12例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為12.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.015，P=0.904>0.05），見表3。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者常見的外傷性骨折，這與老年患者本身的骨質(zhì)疏松與股骨轉(zhuǎn)子的生理特點(diǎn)均密切相關(guān)[6]。一方面老年患者骨密度較低，承受應(yīng)力強(qiáng)度也較低，易發(fā)生骨折；另一方面股骨轉(zhuǎn)子間處于分叉部位，日常受到較大的應(yīng)力影響，同時(shí)轉(zhuǎn)子間存在Ward三角區(qū)，由多個(gè)小梁組成，結(jié)構(gòu)本身就比較脆弱[7]。所以即使所受到的外力不大，往往只是簡單跌倒，也很容易導(dǎo)致骨折發(fā)生[8]。而股骨的大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子是周圍多個(gè)肌肉的附著點(diǎn)，因此在跌倒過程中會(huì)受到肌肉強(qiáng)大拉力作用，所以骨折塊容易發(fā)生不同程度的移位，為骨折的治療增加了困難[9-10]。同時(shí)由于股骨轉(zhuǎn)子生理結(jié)構(gòu)的重要性，一旦愈合不佳，容易導(dǎo)致患者跛行甚至臥床，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[11]。endprint

目前認(rèn)為除了不能耐受手術(shù)的患者選擇非手術(shù)治療外，仍以手術(shù)治療為主[12]。手術(shù)治療分為外固定和內(nèi)固定兩種治療方法，DNS是臨床上應(yīng)用較多的髓外固定系統(tǒng)，是1970年應(yīng)用于臨床以來股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最好手術(shù)治療方案之一[13-14]。這種術(shù)式是通過股骨頭內(nèi)的滑動(dòng)螺釘與股骨干側(cè)方的鋼板結(jié)合，以達(dá)到固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折目的的手術(shù)方法[15]。但是這種術(shù)式存在手術(shù)切口長、股骨頸內(nèi)放置的螺釘破壞骨質(zhì)和血運(yùn)、不允許重復(fù)置釘以及不允許改變固定的頸干角等方面的缺點(diǎn)，而且不能夠有效地對(duì)抗肢體活動(dòng)過程中的旋轉(zhuǎn)[16]。

為了解決上述缺陷，近年來PFNA在臨床逐步開展。PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，使用一枚寬大的螺旋刀片代替了兩枚股骨頭頸螺釘，在各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折均使用，這是因?yàn)镻FNA主釘?shù)臅r(shí)機(jī)有6度的外展角，這樣的設(shè)計(jì)既符合生物力學(xué)，又能夠使PFNA主釘更好地置入髓腔內(nèi)部[17]。同時(shí)股骨頸拉力螺釘是一枚可以使用錘子直接打入股骨頸內(nèi)的螺釘，在打入過程中會(huì)壓縮股骨頸和股骨頭內(nèi)的骨質(zhì)，因此提高了刀片和骨質(zhì)間的把持力，具有很好的抗旋轉(zhuǎn)作用[18]。打入的過程同時(shí)也是一個(gè)鎖定的過程，使髓內(nèi)釘固定的更為牢固。另外，在總體的設(shè)計(jì)上PFNA的主釘本身模仿了股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，且具有一定彈性，當(dāng)患者股骨轉(zhuǎn)子間受力以后會(huì)將受到的應(yīng)力進(jìn)行分散[19]。最后，PFNA的主釘是空心設(shè)計(jì)，這使其具有較輕的質(zhì)量，因此更符合生物力學(xué)[20]。

從本次研究中來看，觀察組患者術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；這說明PFNA手術(shù)對(duì)患者的損傷小于DNS手術(shù)。這是因?yàn)镻FNA手術(shù)直接作用于髓內(nèi)，而且該系統(tǒng)操作簡便，作用區(qū)間少，所以明顯地減少了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量。也因?yàn)閷?duì)患者損傷更小，所以患者下地時(shí)間和愈合時(shí)間更短，因此給患者更好的恢復(fù)效果。隨訪12周，使用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，觀察組患者優(yōu)良率為92.00%，略高于對(duì)照組的88.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明PFNA手術(shù)的臨床療效與DNS的療效無明顯差異，具有良好的穩(wěn)定性。觀察組5例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組12例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為12.00%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明PFNA手術(shù)安全性與傳統(tǒng)DNS無明顯差異，具有很好的安全性。但是在手術(shù)中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：首先術(shù)中牽引床是必需的工具，健側(cè)可選擇外展截石位，也可以選擇適當(dāng)外展伸直，患肢適當(dāng)內(nèi)收，以便于術(shù)者操作為宜。復(fù)位時(shí)先牽引患肢，保持股骨干的中立位。其次，進(jìn)針點(diǎn)的選擇，通常選擇的位置是在股骨大轉(zhuǎn)子尖端中前1/3交界，而進(jìn)針時(shí)注意套筒內(nèi)收，以防止導(dǎo)針穿出到股骨內(nèi)側(cè)壁；打入股骨頸內(nèi)的導(dǎo)針應(yīng)在透視下打入，避免導(dǎo)針位于軟骨下，從而發(fā)生損傷髖臼的情況出現(xiàn)。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有良好的臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，且療效穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥較少，是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的較好選擇。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文編輯：程旭然）endprint