封全靈+劉慧云+王智霆

【摘要】 目的：探討卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。方法：回顧分析2012年6月-2016年6月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科行腹腔鏡保守性手術(shù)且術(shù)后按納入條件隨訪資料完整的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥304例的臨床資料，以術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的70例為觀察組，以未復(fù)發(fā)的234例為對(duì)照組，采用單因素及多因素Logistic回歸分析法分析復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。結(jié)果：?jiǎn)我蛩鼗貧w分析在年齡、術(shù)前痛經(jīng)、術(shù)前產(chǎn)次、既往治療史、既往就診醫(yī)院級(jí)別、卵巢囊腫側(cè)別、手術(shù)分期、術(shù)后藥物（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，GnRH-a）治療、術(shù)后妊娠均與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)相關(guān)（P<0.05）。多因素回歸分析顯示，術(shù)前痛經(jīng)、既往藥物治療、雙側(cè)卵巢囊腫是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。而年齡大、既往就診三級(jí)甲等醫(yī)院、術(shù)后藥物（GnRH-a）治療、術(shù)后妊娠4個(gè)因素是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。結(jié)論：對(duì)有高危因素的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，應(yīng)選擇級(jí)別高的醫(yī)院就診，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)，采取創(chuàng)傷小、能徹底清除病灶的個(gè)體化治療方案，術(shù)后相關(guān)藥物治療及術(shù)后受孕可以有效預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥； 復(fù)發(fā)； 危險(xiǎn)因素

【Abstract】 Objective：To investigate the influencing factors of recurrence after laparoscopic conservative surgery in patients with ovarian endometriosis.Method：From June 2012 to June 2016 in the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University gynecological laparoscopic conservative surgery and postoperative follow-up data included 304 patients according to the condition of complete ovarian endometriosis，with postoperative recurrence within 2 years of the 70 cases of the observation group，with no recurrence in 234 cases as the control group，using logistic single factor and multiple regression analysis of recurrence related factors.Result：Single factor regression analysis of age，preoperative dysmenorrhea，preoperative production，previous treatment history，previous hospital level，ovarian cyst side，surgical stage， postoperative drug（GnRH-a） treatment，postoperative pregnancy and ovarian endometriosis recurrence were statistically significant（P<0.05）.Multivariate regression analysis showed that preoperative dysmenorrhea，previous drug treatment，bilateral ovarian cysts were risk factors for recurrence of ovarian endometriosis.Four factors，including age，previous treatment of three hospitals，postoperative drugs（GnRH-a） treatment，postoperative pregnancy were protective factors for the recurrence of ovarian endometriosis.Conclusion：For patients with high risk factors of ovarian endometriosis，should choose a high level of hospital treatment，early detection，early surgery，taking trauma，can completely remove the lesion of the individualized treatment plan.Postoperative related drug therapy and postoperative pregnancy can effectively prevent the occurrence of endometriosis.

【Key words】 Ovarian endometriosis； Relapse； Risk factors

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.006

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等，其中卵巢是最常見的侵犯部位[1]。EMS是育齡婦女的常見病，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[2]。臨床上對(duì)育齡女性最主要的治療方法是腹腔鏡保守性手術(shù)。EMS雖然為婦科良性疾病，但其病變廣泛、形態(tài)多樣，極具侵襲和復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[3-4]。目前，關(guān)于內(nèi)異癥及其復(fù)發(fā)的病因均未明確，其治愈率低、復(fù)發(fā)率高已成為非常棘手的問題。因此如何降低卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究回顧分析我院收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2016年6月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科行腹腔鏡保守性手術(shù)的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥304例，以術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的70例為觀察組，未復(fù)發(fā)的234例為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行腹腔鏡保守性手術(shù)（即病灶切除術(shù)，保留患者的生育功能，手術(shù)盡量切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫以及分離粘連）[5]；（2）經(jīng)術(shù)中及病理證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；（3）術(shù)前半年內(nèi)未用類固醇類等藥物治療；（4）無腫瘤、高血壓、糖尿病等病史，研究資料不齊全者。304例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡20～45歲，平均（30.12±3.20）歲。按1985年美國生育協(xié)會(huì)修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別有111、100、93例，分別占36.5%、32.9%、30.6%。

1.2 資料收集及隨訪 參照國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道，記錄分析患者術(shù)前及術(shù)后資料，如術(shù)時(shí)年齡、術(shù)前癥狀（痛經(jīng)）、術(shù)前產(chǎn)次、既往治療史（手術(shù)或藥物治療）、患病時(shí)間、術(shù)中美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（1996年）評(píng)分及分期、手術(shù)者、術(shù)后藥物治療（GnRH-a）、卵巢囊腫側(cè)別（右側(cè)、左側(cè)、雙側(cè)）、術(shù)后妊娠、既往就診醫(yī)院級(jí)別、人流次數(shù)等情況。術(shù)后隨訪截至2016年6月。采用定期隨診、電話聯(lián)系等方法，給予術(shù)后指導(dǎo)，了解患者術(shù)后妊娠、術(shù)后復(fù)發(fā)以及術(shù)后使用藥物治療等情況。

1.3 復(fù)發(fā)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)是指患者經(jīng)成功的手術(shù)或規(guī)范的藥物治療后，癥狀緩解、體征消失，但經(jīng)歷一段時(shí)間（約3個(gè)月）后，再次出現(xiàn)臨床癥狀，其程度達(dá)到治療前水平甚或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶[6]。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后癥狀緩解3個(gè)月后病變復(fù)發(fā)并加重；（2）術(shù)后婦科查體陽性體征消失后又復(fù)出現(xiàn)或加重至術(shù)前水平；（3）術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)異癥病灶或二次手術(shù)術(shù)后病理診斷為內(nèi)異癥。符合上述（2）、（3）兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一且伴或不伴有（1）項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者診斷為復(fù)發(fā)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)Excel軟件系統(tǒng)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，單因素分析應(yīng)用 字2檢驗(yàn)；篩選相關(guān)變量多因素分析采用Logistic回歸分析進(jìn)行檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 將調(diào)查結(jié)果賦值后進(jìn)行單因素回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前癥狀、年齡、術(shù)后妊娠、r-AFS分期、術(shù)后用藥、既往治療史、術(shù)前產(chǎn)次、卵巢囊腫側(cè)別、既往就診醫(yī)院級(jí)別與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)相關(guān)（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前痛經(jīng)、既往藥物治療、雙側(cè)卵巢囊腫3個(gè)因素的β值均大于0，說明這3個(gè)因素是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；而年齡大、既往就診三級(jí)甲等醫(yī)院、術(shù)后藥物治療、術(shù)后妊娠4個(gè)因素的β值均小于0，說明這4個(gè)因素是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。見表2。

3 討論

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后18個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率為6.1%，2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為36.5%，5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%～50%[8]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)率為23.03%（70/304）。復(fù)發(fā)率差異大可能與疾病本身的復(fù)雜性、研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)、研究方法、隨訪時(shí)間等的不同有關(guān)。本研究對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)因素進(jìn)行研究，通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前痛經(jīng)、既往藥物治療、雙側(cè)卵巢囊腫均是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。術(shù)前痛經(jīng)[OR=2.635，95%CI（1.332，5.214）]易致卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)，與Kim等[9]的報(bào)道相似，可能由于痛經(jīng)患者更傾向于分期較晚、病變不局限于卵巢，術(shù)中無法徹底清除病灶有關(guān)。既往藥物治療與高復(fù)發(fā)率相關(guān)，可能是因?yàn)樗幬锸褂醚谏w了內(nèi)膜異位病灶從而使手術(shù)無法徹底清除病灶，這些潛在病灶術(shù)后導(dǎo)致復(fù)發(fā)；也可能改變病變部位組織的遺傳學(xué)特征，抑制正常細(xì)胞，使病變部位細(xì)胞核異變，從而使病損更易復(fù)發(fā)[10]。有研究顯示，雙側(cè)卵巢囊腫病變多于單側(cè)，可能與雙側(cè)盆腔血管結(jié)構(gòu)不同有關(guān)，更易發(fā)生組織粘連[11]。雙側(cè)病變多見于陰道直腸隔型，而該型病變不易徹底切除，手術(shù)存在一定困難，術(shù)后易復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡大、既往就診三級(jí)甲等醫(yī)院、術(shù)后藥物治療、術(shù)后妊娠4個(gè)因素是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。隨著年齡增長(zhǎng)，卵巢功能逐漸衰退，雌激素分泌減少，且有生育要求者減少，手術(shù)中對(duì)病灶的破壞可能更為徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率降低，本研究結(jié)果與郭歡歡等[12]的研究一致。Granese等[13]認(rèn)為年齡是復(fù)發(fā)唯一的獨(dú)立因素。而趙蕾[14]認(rèn)為患者年齡小，就診時(shí)間早，疾病分期早，病情較輕，治療效果較好，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，既往就診于三級(jí)甲等醫(yī)院[OR=0.301，95%CI（0.159，0.572）]，醫(yī)院級(jí)別高，設(shè)備齊全，醫(yī)師手術(shù)技能更成熟，對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)更充分，手術(shù)更精細(xì)徹底，使術(shù)后復(fù)發(fā)率降低。在保守性手術(shù)中有很多微小病灶很難觀察到，術(shù)后使用藥物治療可殺死微小及殘留的病灶，延緩復(fù)發(fā)，改善盆腔及宮腔的微環(huán)境。本研究結(jié)果與Zheng等[15]的研究一致。目前臨床上術(shù)后使用的藥物有很多種，如孕三烯酮、GnRH-a、口服避孕藥、曼月樂環(huán)等[16]。本研究中應(yīng)用較多的是GnRH-a，其可通過下調(diào)下丘腦-垂體-卵巢軸，使促性腺激素水平降低，卵巢功能受抑制，造成暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，也可在外周與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞的活性。術(shù)后妊娠時(shí)月經(jīng)不來潮及卵巢不排卵，經(jīng)血逆流頻率降低，子宮內(nèi)膜呈蛻膜樣改變導(dǎo)致異位病灶壞死，從而抑制卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展，可有效預(yù)防其復(fù)發(fā)[17-18]。endprint

綜上所述，術(shù)前痛經(jīng)、既往藥物治療、雙側(cè)卵巢囊腫3個(gè)因素是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；而年齡大、既往就診三級(jí)甲等醫(yī)院、術(shù)后藥物治療、術(shù)后妊娠4個(gè)因素是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。因此加強(qiáng)對(duì)女性的健康教育和指導(dǎo)，積極調(diào)節(jié)月經(jīng)并緩解痛經(jīng)，術(shù)后應(yīng)用藥物治療，可以有效預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。但是影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的因素是多種多樣的，因此在臨床中對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者進(jìn)行再治療時(shí)應(yīng)選擇級(jí)別高的醫(yī)院就診，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，采取創(chuàng)傷小、能徹底清除病灶的個(gè)體化治療方案[19-20]。為預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)需根據(jù)具體情況盡可能術(shù)后聯(lián)合藥物治療及術(shù)后盡早受孕。

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（收稿日期：2017-09-26） （本文編輯：程旭然）endprint