(大連醫(yī)科大學(xué)人文與社會科學(xué)學(xué)院 大連 116644)

1 問題的提出

近年來，醫(yī)療糾紛層出不窮，醫(yī)患關(guān)系異常緊張，甚至已經(jīng)惡化成為“政府鬧心、社會揪心、患者傷心、醫(yī)生寒心”的社會問題。為了更好地化解這個(gè)社會問題，構(gòu)建良好的就醫(yī)環(huán)境，無論是國家層面，還是地方政府，都在積極找尋破解路徑及措施。

云南在1998年將醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)引入醫(yī)患糾紛領(lǐng)域，并取得一定成效，使得醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度在全國各地迅速開始實(shí)施，也得到了國家的高度重視。2014年國家衛(wèi)計(jì)委會同司法部、財(cái)政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局等多個(gè)部門共同印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》，要求各地統(tǒng)一組織，推動各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并提出到2015年年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率達(dá)100%，二級公立醫(yī)院參保率90%以上。此后，國家衛(wèi)計(jì)委等11部門又下發(fā)《關(guān)于深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動依法維護(hù)醫(yī)療秩序的意見》，提出“2020年醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋全國所有公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的硬性目標(biāo)。這個(gè)倡導(dǎo)得到地方政府的大力支持，根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，2015年我國醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)23.64億元，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)保障506.1億元[1]，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用正日益顯現(xiàn)。

與此同時(shí)，我國第三方調(diào)解工作的覆蓋面也基本達(dá)到普及。各地方采取由不同主體主導(dǎo)下的糾紛調(diào)解機(jī)制，包括衛(wèi)生部門、司法行政部門、社會組織、商業(yè)組織等[2-5]。例如，山西省在衛(wèi)生廳引導(dǎo)下，探索建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，先后在9個(gè)市設(shè)立了工作站。天津市嘗試成立仲裁委員會下設(shè)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的模式，運(yùn)用兼職的方式聘請醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家作為調(diào)解員、仲裁員從事醫(yī)療糾紛的調(diào)解工作。大連市構(gòu)建社會組織成立醫(yī)患調(diào)解委員會，并以政府購買服務(wù)的方式開展調(diào)解工作。南京市創(chuàng)建營利性專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療糾紛進(jìn)行訴前調(diào)解。北京市構(gòu)建由醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保公司指定調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。這些調(diào)解模式都取得了一定成效，據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委提供的數(shù)據(jù)顯示，2015年中國有7.1萬起醫(yī)療糾紛是通過上述途徑調(diào)解，成功率達(dá)85%[6]。

從上述分析可以看出，無論是醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)還是第三方調(diào)解機(jī)制，都在不同程度上取得一定成效，但均未達(dá)到制度設(shè)計(jì)者的初衷，為此，有些地方政府嘗試將兩種模式進(jìn)行融合，形成了一些階段性的合作模式，例如，光明日報(bào)在2014年報(bào)道的“寧波解法”，通過引入人民調(diào)解和理賠協(xié)商機(jī)制，設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，醫(yī)患糾紛院外處置，達(dá)到充分溝通效果[7]，又如“啟東模式”“天津模式”“寧夏模式”“上海模式”等。

目前的文獻(xiàn)對這些模式更多的是基于表象經(jīng)驗(yàn)的介紹，缺少深層次系統(tǒng)研究，為此，本文結(jié)合地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，分析醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)與第三方調(diào)解機(jī)制融合發(fā)展之現(xiàn)狀，存在的問題，并提出建議。

2 現(xiàn)狀調(diào)研及問題的分析

2.1 現(xiàn)狀調(diào)研

如前所述，近些年來，我國第三方調(diào)解機(jī)制與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)融合的模式如雨后春筍般發(fā)展，然而，對這些模式進(jìn)行深入分析后不難發(fā)現(xiàn)，熱鬧的表象背后，存在著兩類制度主體利益沖突及協(xié)作困難等諸多被掩蓋的問題。

以媒體廣為宣傳的“寧波解法”為例，寧波市在2008年將5家保險(xiǎn)公司組成寧波政策性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共同體，并下設(shè)醫(yī)療糾紛理賠處理中心，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療理賠事宜，并與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療糾紛調(diào)解處聯(lián)合，共同處理醫(yī)療糾紛。同時(shí)，寧波市總結(jié)地方實(shí)踐，以立法的形式固化改革成果，于2012年3月頒布我國首部關(guān)于醫(yī)療糾紛的地方立法，即《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防處置條例》。截至2015年9月，寧波市288家公立醫(yī)院都購買了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，成功調(diào)解5480起案例，成功率近九成，全市因醫(yī)療糾紛引發(fā)的治安、刑事案件年均下降12.2%，未發(fā)生嚴(yán)重暴力案件和個(gè)人極端行為[8]。

筆者將“寧波解法”的相關(guān)報(bào)道匯總分析發(fā)現(xiàn)，理賠中心和醫(yī)療調(diào)解委員會兩個(gè)主體在成績宣傳時(shí)認(rèn)識并不一致。理賠中心反復(fù)強(qiáng)調(diào)其在醫(yī)患糾紛解決過程中的核心地位，并以第三方身份自居，突出保險(xiǎn)理賠員的突出作用[9]。而醫(yī)調(diào)委則認(rèn)為“寧波解法”的最大特色是引入了人民調(diào)解組織[10]。這種“一個(gè)解法、兩種讀法”的不同聲音間接折射出兩個(gè)制度主體在融合中存在著關(guān)系定位不明確的問題。

為此，調(diào)研組對《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行剖析，該條例第27條規(guī)定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與協(xié)商處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)自收齊有關(guān)材料之日起五個(gè)工作日內(nèi)，告知醫(yī)患雙方初步調(diào)查結(jié)果和賠償意見，如果醫(yī)患雙方認(rèn)可調(diào)查結(jié)果和賠償意見，則應(yīng)當(dāng)簽署協(xié)商協(xié)議書；對調(diào)查結(jié)果或者賠償意見有異議，協(xié)商不成的，可以向醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會提出調(diào)解申請，也可以通過其他合法途徑解決醫(yī)療糾紛。從這個(gè)規(guī)定可以看出，醫(yī)患糾紛發(fā)生后，可以由承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司理賠部門出具調(diào)解賠償意見，也可以向醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會提出調(diào)解，也就是說前者不是后者必然的前置程序。而事實(shí)上，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門在執(zhí)行條例的過程中，要求醫(yī)療糾紛處置首先要進(jìn)理賠中心，否則視為違規(guī)，進(jìn)而從根本上削弱了醫(yī)調(diào)委參與矛盾糾紛調(diào)解的地位與作用，也侵犯了患方的人民調(diào)解選擇權(quán)[11]。

將第三方調(diào)解機(jī)制與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行融合的改革不僅在寧波，比較有特點(diǎn)的還有江蘇省的“啟東模式”。啟東政法委通過引入商保經(jīng)紀(jì)公司，建立了由四家公司組成的保險(xiǎn)公司共保體，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，同時(shí)在綜合治理委員會支持下，商保經(jīng)紀(jì)公司設(shè)立了啟東醫(yī)調(diào)委。該模式的最大特點(diǎn)是依托社會矛盾“大調(diào)解”機(jī)制，開創(chuàng)“行政推動、市場運(yùn)作、專業(yè)調(diào)處、法治保險(xiǎn)”為特點(diǎn)的醫(yī)療糾紛調(diào)解處[12]。

同時(shí)，引發(fā)各地主動學(xué)習(xí)的還有“寧夏模式”，該模式是由寧夏保監(jiān)局會同自治區(qū)衛(wèi)生廳、司法廳等部門聯(lián)合印發(fā)相關(guān)文件，從政策層面引導(dǎo)突出“調(diào)、統(tǒng)、?！比址结?，采取“市場運(yùn)作、專業(yè)協(xié)助、多方參與、調(diào)賠結(jié)合”的醫(yī)療糾紛處置工作新機(jī)制，解決保險(xiǎn)公司不敢保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿保的問題，真正讓第三方的“調(diào)”作為保險(xiǎn)“賠”的依據(jù)，進(jìn)而保證“賠”得合理。寧夏模式的最大特點(diǎn)是完全在政府相關(guān)部門引導(dǎo)下完成第三方調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)結(jié)合的模式[13]。

除了上述主要由政府引導(dǎo)的模式之外，還有部分地區(qū)嘗試商業(yè)組織主導(dǎo)的糾紛調(diào)解模式，由于其出資方是保險(xiǎn)公司或者相關(guān)市場主體，因而其與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)呈完全融合的狀態(tài)。但這種融合在實(shí)踐中也出現(xiàn)不少問題，商業(yè)組織完全是按商業(yè)邏輯進(jìn)行調(diào)解，不可避免地將自身利益放到首位，不僅沒有緩解醫(yī)患糾紛，相反有可能會利用醫(yī)患糾紛來實(shí)現(xiàn)自己的不正當(dāng)利益[14]。

2.2 問題分析

結(jié)合上述具體模式的分析，我們不難發(fā)現(xiàn)，融合發(fā)展使兩種制度的主體之間在宏觀上出現(xiàn)兩方面問題。

2.2.1 第三方調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)融合制度缺乏國家層面宏觀引導(dǎo)。兩種制度在不同地方的融合過程中，政府的參與程度是不同的。有的地方政府負(fù)責(zé)引導(dǎo)，由保險(xiǎn)公司實(shí)施具體運(yùn)作；有的地方則始終是由政府主導(dǎo)。這種缺乏國家宏觀制度引領(lǐng)下的融合，很容易使各種制度局限于地方現(xiàn)象，并且傾向于技術(shù)性層面的短期目標(biāo)設(shè)計(jì)，缺乏對醫(yī)患糾紛化解的整體制度構(gòu)建。

2.2.2 以地方政府主導(dǎo)力量強(qiáng)制推動為主。盡管上述模式都取得了比較好的成績，但主要都是依賴于地方政府行政力量的主導(dǎo)和推動，這種推動形成自上而下的指揮秩序，而且這個(gè)指揮秩序完全憑借地方政府的終極權(quán)威來維系運(yùn)轉(zhuǎn)，至于秩序的參與人是否認(rèn)同，以及這種服從鏈條是否長久，完全取決于行政力量。如果將推動力量集中在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，那么，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)普及度會提高，鮮有逆向選擇機(jī)會出現(xiàn)，但在處理醫(yī)患糾紛過程中，保險(xiǎn)公司極易混淆身份，集調(diào)解與保險(xiǎn)于一身，而旁落第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)。如果推動力量主要集中在籌建第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)而忽視對保險(xiǎn)公司的引導(dǎo)，則會出現(xiàn)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)調(diào)解后的賠償結(jié)果保險(xiǎn)公司不予認(rèn)可、不予賠付或賠付不及時(shí)。由此可見，兩者融合程度，取決于地方行政力量在兩者之間的權(quán)重，過度依賴地方政府行政力量的主導(dǎo)和推動不僅不符合如今簡政放權(quán)、放管結(jié)合的政府改革理念，同時(shí)也不利于契合醫(yī)患糾紛需求的模式的培育與構(gòu)建。

3 解決措施

面對前述問題，法律應(yīng)如何協(xié)調(diào)兩者關(guān)系，進(jìn)而構(gòu)建一個(gè)良好的醫(yī)患糾紛解決秩序，即保險(xiǎn)共同體與醫(yī)療調(diào)解處能夠既相互獨(dú)立，又能彼此調(diào)適?；诖?，我國應(yīng)總結(jié)上述地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在國家層面對第三方調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)性規(guī)定，進(jìn)而避免政策過于地方化和地方規(guī)則亂象的局面。同時(shí)，宏觀引導(dǎo)也可以使兩種措施能夠深入合作和資源整合，產(chǎn)生系統(tǒng)疊加的非線性效用[15]。

3.1 在《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例（草案）》中協(xié)調(diào)兩種措施之間的原則

2014年國家衛(wèi)計(jì)委起草《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例（草案）》（以下簡稱《草案》），在《草案》中對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和第三方調(diào)解機(jī)制予以規(guī)定，但從《草案》的內(nèi)容設(shè)計(jì)來看，其在第二節(jié)中構(gòu)建了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解具體實(shí)施條款，同時(shí)在第四節(jié)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中設(shè)計(jì)了醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)制度，對于兩種措施應(yīng)如何配合，只是提到涉及民事賠償時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)同醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)及時(shí)參與醫(yī)療糾紛的處理，達(dá)成賠償協(xié)議后及時(shí)支付賠款。并要求醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療糾紛有關(guān)證據(jù)材料，同時(shí)保險(xiǎn)理賠時(shí)要將醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議書作為理賠的依據(jù)。至于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)如何協(xié)同醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)，以及保險(xiǎn)理賠時(shí)沒有將醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的協(xié)議書作為理賠的依據(jù)，需要如何進(jìn)一步處理，以及承擔(dān)怎樣的責(zé)任，都沒有相關(guān)規(guī)定。而國家宏觀立法的缺位，很可能又使這兩種措施在地方政府層面出現(xiàn)前述我們分析的現(xiàn)象，或各自為政，或互相博弈，并沒有形成有效的合力來達(dá)到制度設(shè)計(jì)的初衷。

為此，國家衛(wèi)計(jì)委在進(jìn)行相關(guān)制度構(gòu)建時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)政府制度架構(gòu)、財(cái)政支持和高層協(xié)調(diào)的功能，使第三方調(diào)解的公益性與保險(xiǎn)公司的私益性有效協(xié)同起來，在《草案》中將兩種制度構(gòu)建到同一節(jié)中，而不是分節(jié)規(guī)定，同時(shí)為兩者融合制定宏觀原則，例如，建立友好協(xié)作原則來引導(dǎo)雙方行為。同時(shí)規(guī)定故意違反協(xié)調(diào)合作原則所需承擔(dān)的法律責(zé)任，以便雙方對行為有所預(yù)期，進(jìn)而避免雙方陷入具體問題的博弈，致使醫(yī)患糾紛久拖不決。

3.2 國家層面明確醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)與第三方調(diào)解機(jī)制共同籌建機(jī)構(gòu)

宏觀原則確定后，為了避免出現(xiàn)上述因政府在保險(xiǎn)公司和第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)權(quán)重不同而引發(fā)保險(xiǎn)公司與第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)之間博弈的現(xiàn)象發(fā)生，筆者建議《草案》參照美國、日本等國家的做法，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與第三方調(diào)解機(jī)制共同建立宏觀調(diào)控部門[16]，一方面符合政府“放管服”的行政改革理念，另一方面有利于社會組織的培育和發(fā)展，形成醫(yī)患糾紛社會共治的格局。例如，由國家醫(yī)學(xué)會、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會和律師協(xié)會作為發(fā)起機(jī)構(gòu)，聯(lián)合成立國家醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會，推進(jìn)非訴訟糾紛解決程序在醫(yī)患糾紛過程中的廣泛運(yùn)用。國家醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會建立國家級專家?guī)欤瑫r(shí)，在各省市建立分委員會，內(nèi)設(shè)地方專家?guī)?。每次調(diào)解都是由隨機(jī)抽取的醫(yī)生（退休醫(yī)生）、律師（司法退休人員）、保險(xiǎn)公司工作人員組成調(diào)解專家小組來調(diào)解醫(yī)患糾紛。這種調(diào)解主體的組合模式將調(diào)解的非訴機(jī)制與醫(yī)患糾紛的特殊性和保險(xiǎn)公司專業(yè)性完全融合，同時(shí)，借鑒美國的審前委員會篩查制度，將醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會的調(diào)解設(shè)為訴訟的前置程序，一方面避免濫訟和纏訟情況發(fā)生，有利于醫(yī)患矛盾在發(fā)生之初快速化解。

[1]付秋實(shí).醫(yī)責(zé)險(xiǎn)成為醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定器[N].金融時(shí)報(bào)，2016-4-13.

[2]童關(guān)鍵，蓋小榮，鄭宇同.ADR解決中國醫(yī)患糾紛的可行性分析：醫(yī)患雙方的調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008,29(10):42-43.

[3]郭春濤.醫(yī)療糾紛調(diào)解中司法行政機(jī)關(guān)的角色——以三地醫(yī)療糾紛調(diào)解組織為對象的分析[J].中國司法，2013(07):31-35.

[4]王霞.山西：率先建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制——訪山西省衛(wèi)生廳副廳長王峻[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011(12):3-4.

[5]劉曉美，潘國鵬.天津市醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的現(xiàn)狀及對策[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2015,29(11):711-713.

[6]中國探索第三方調(diào)解醫(yī)患糾紛效果顯現(xiàn)[EB/OL].環(huán) 球 網(wǎng)， http://society.huanqiu.com/shrd/2016-03/8646966.html， 2016-3-3.

[7]張進(jìn)中,常笑,王君.醫(yī)療糾紛的“寧波解法”[N].光明日報(bào)，2014-4-18(第001版).

[8]蔣煒寧.“寧波解法”促醫(yī)患和諧[N].寧波日報(bào)，2015-12-20.

[9]李曉波.柔性處置醫(yī)療糾紛“寧波解法”六年實(shí)踐[N].中國保險(xiǎn)報(bào)，2014-6-19.

[10]浙江省寧波市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會.化解醫(yī)療糾紛的“寧波解法”[J].人民調(diào)解，2014(10):10-11.

[11]周寅寅，馮一文.醫(yī)療糾紛解決機(jī)制——對2008—2015年醫(yī)療糾紛“寧波解法”的調(diào)研[J].法制博覽，2016(03):8-10.

[12]祖兆林.啟東：“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)+”破解醫(yī)患糾紛 困 局 [EB/OL].中 保 網(wǎng)，http://xw.sinoins.com/2015-06/05/content_157769.htm.

[13]朱振龍.寧夏：調(diào)賠結(jié)合為醫(yī)患糾紛開“良 方 ”[EB/OL].中 保網(wǎng)，http://xw.sinoins.com/2014-04/25/content_107162.htm.

[14]柴會群.“承包”醫(yī)療糾紛：醫(yī)患通吃的駐院安保公司[N].南方周末，2012-5-31.

[15]陳勁，陽銀娟.協(xié)同創(chuàng)新的理論基礎(chǔ)與內(nèi)涵[J].科學(xué)學(xué)研究，2012,30(02):162.

[16]艾爾肯.發(fā)達(dá)國家醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制對我國的啟示與借鑒[J].時(shí)代法學(xué)，2015,13(02):3-12.