（荊門市醫(yī)療保險管理局 荊門 448001）

慢性病發(fā)生和流行與經(jīng)濟(jì)社會、生態(tài)環(huán)境、文化習(xí)俗和生活方式等因素密切相關(guān)。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。為加強(qiáng)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用保障，我國在建立基本醫(yī)療保險制度之初就進(jìn)行了相應(yīng)的制度安排。在統(tǒng)賬結(jié)合的保障模式下為了防止留有制度夾縫，門診慢性病保障成為介于個人賬戶和住院保障之間的過渡性措施，其作用和功效不言而喻。

1 門診慢性病管理現(xiàn)狀及問題

從1994年的“兩江”試點(diǎn)到2009年人社部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕66號），正式開展頂層設(shè)計，十五年間國家和地方對門診慢性病醫(yī)療保障的研究和探索持續(xù)推進(jìn)。目前，各地結(jié)合基金總量、支撐能力、疾病譜等條件因素，因地制宜，在病種范圍、保障方式、就醫(yī)管理等方面已自成體系。隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入和患者就醫(yī)需求的逐步釋放，門診慢性病在以病種數(shù)量和基金增量“擴(kuò)容”成為主要特征的同時，夾雜的弊端也逐步顯現(xiàn)。

1.1 病種數(shù)量持續(xù)增加

據(jù)初步統(tǒng)計，全國納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病病種共有175個左右，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)病種數(shù)量在8-15個之間。有的地方把提高參保人員門診醫(yī)療待遇水平，單純地理解為擴(kuò)大門診慢性病病種范圍，因此單兵突進(jìn)，甚至出現(xiàn)路徑依賴，病種范圍由最初的糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、肝硬化失代償期逐步延伸到慢性支氣管炎等常見病和多發(fā)病，并作為“政績”和經(jīng)驗推廣。由于各地門診慢性病診斷和鑒定標(biāo)準(zhǔn)差別較大，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后資格認(rèn)同以及待遇銜接困難，同時地區(qū)間參保人員相互攀比。

1.2 基金支出壓力加大

以湖北荊門為例，市直職工醫(yī)保門診慢性病病種由2006年9種增加到目前的15種，享受待遇人數(shù)由600余人增加到現(xiàn)在的6007人，年基金支出由200余萬元增加到1300余萬元（占到年統(tǒng)籌基金支出的10%以上）。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得不對門診慢性病基金支出預(yù)算的權(quán)重進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整；另一方面，門診慢性病患者的住院率增幅并未放緩，由2007年的8%增加至目前的19%，對門診慢性病貫以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理念，實施早期介入和干預(yù)未能達(dá)到影響住院率的預(yù)期，基金支出有著“兩頭翹”的發(fā)展勢態(tài)。

1.3 保障方式單一

一方面，保障范圍存在短板現(xiàn)象。大部分地方對門診慢性病采取“定點(diǎn)、定時、定量、定藥、定額”的五定管理。如糖尿病患者憑門診慢性病購藥憑證每月定期到定點(diǎn)藥店或醫(yī)院領(lǐng)取250元降糖口服藥品，雖然藥品基本能滿足治療需求，但必要的定期肝腎功能化驗、血糖檢測等費(fèi)用不在“五定”范圍，保障項目固化和醫(yī)藥“分家”并存。另一方面，保障方式存在瓶頸效應(yīng)。如惡性腫瘤出院后階段性放化療常常會選擇住院報銷，這種行為固然有助于減輕個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治療的依從性，但不必要的住院與門診相比要增加三分之一的醫(yī)療費(fèi)用，這是醫(yī)療資源和醫(yī)保基金不必要的浪費(fèi)，也是門診和住院“兩張皮”管理，缺乏必要的銜接和轉(zhuǎn)換的通道造成的。

1.4 管理難度加大

長期以來門診慢性病采取“吊橋式”準(zhǔn)入法管理，隨著人數(shù)增加和病種范圍擴(kuò)大兩定管理服務(wù)呈現(xiàn)點(diǎn)多、面廣、線長的現(xiàn)狀。個別定點(diǎn)藥房誘導(dǎo)參?；颊叽畵Q藥品、或購買洗發(fā)水、食用油等生活用品，媒體頻繁曝光。部分參?；颊邔㈤T診慢性病視作“低保”，理解成泛福利化政策，年底或月末突擊消費(fèi)，額度清零。有的地方為加強(qiáng)管理想出了醫(yī)保局開藥房的法子，雖然是零差價銷售，但醫(yī)保局一手托兩家的做法也飽受社會質(zhì)疑。有的地方還把門診慢性病納入行政審批，在國家簡政放權(quán)大力推行便民服務(wù)的環(huán)境下，這些做法都難以成為長久之策。

2 思考及建議

目前，門診慢性病的病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)管理、結(jié)算方式等諸多方面還沒有全國統(tǒng)一的指導(dǎo)意見，各地長期的自行探索雖然積累了經(jīng)驗，但也給將來國家層面的規(guī)范統(tǒng)一帶來一定的難度。隨著普通門診統(tǒng)籌政策的實施，門診慢性病也面臨著擴(kuò)容、退市、并軌的路徑選擇。當(dāng)前如果繼續(xù)通過“擴(kuò)容”放大保障功效有可能走進(jìn)胡同，如果減少病種甚至“退市”，參?；颊邔カ@得感，勢必影響社會穩(wěn)定，況且“退市”尚無政策指引，如果與普通門診統(tǒng)籌并軌又將如何銜接，有無操作性和制度障礙？

筆者認(rèn)為，隨著醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展和國家關(guān)于慢性病防控的中長期規(guī)劃實施，現(xiàn)階段醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對門診慢性病保障方式不能簡單跟從公共衛(wèi)生管理從病種方向去“開枝散葉”分類定型，做保障范疇的取舍，也不能將覆蓋人數(shù)和基金支出總量作為評判成效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而是要用經(jīng)濟(jì)學(xué)杠桿找到醫(yī)、保、患三者利益平衡點(diǎn)和保障績效的最大公約數(shù)，簡言之就是既要將錢花出去，還要花在刀刃上?；诖?，應(yīng)該對門診慢性病的保障模式進(jìn)行調(diào)整完善。具體思路如下：

2.1 門診慢性病與普通門診統(tǒng)籌保障功能并軌

門診慢性病的就醫(yī)管理與普通門診的功能和屬性有許多相同之處，門診慢性病能明確保障的方向，突顯保障的重點(diǎn)，普通門診又能補(bǔ)齊其靈活性不足的短板，實施并軌管理是有可行性的。首先，可以將高血壓、糖尿病等部分發(fā)病率居高、占基金支出比重大、與住院關(guān)聯(lián)度密切的門診慢性病率先與普通門診合并實施。其次，再適時將惡性腫瘤等部分門診大病納入并軌管理范圍。并軌后的門診慢性病不是“銷戶”和被普通門診取代，而是功能重建，使之可以在普通門診統(tǒng)籌和住院醫(yī)療兩者之間來回平滑過渡。

2.2 門診慢性病資格評審與信息備案并軌

按照“專業(yè)的事交給專業(yè)的人做”的思路，將門診慢性病資格裁量權(quán)交由第三方，并將評審改為備案。參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)院住院資料直接到本市三級綜合醫(yī)院請相關(guān)專家審核，醫(yī)院醫(yī)保辦登記備案后并醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳信息，即可享受門診慢性病待遇。改為備案制后經(jīng)辦工作量向醫(yī)院下沉，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對備案資料進(jìn)行核查，實施后臺管理。

2.3 門診慢性病與普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理并軌

按照“老人老辦法，新人新辦法”的思路做好待遇銜接。一方面，保留“存量”患者的就醫(yī)服務(wù)流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)不變。另一方面，在“增量”患者的保障方式上與普通門診統(tǒng)籌實行“三個統(tǒng)一”。一是統(tǒng)一“三個目錄”，除藥品外門診輔助檢查和治療納入報銷范圍。二是統(tǒng)一報銷比例，門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，同普通門診統(tǒng)籌一樣參考上年度相應(yīng)的住院單病種設(shè)置限額，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按住院待遇報銷。如惡性腫瘤患者在門診放化療，零起付，費(fèi)用按住院規(guī)定報銷，參?；颊卟辉倌嫦蜻x擇去擠住院報銷醫(yī)療費(fèi)用。三是統(tǒng)一服務(wù)規(guī)程，門診就醫(yī)建立門診病歷和費(fèi)用清單制度，醫(yī)療費(fèi)用實行前臺刷卡結(jié)算。

2.4 門診慢性病與普通門診統(tǒng)籌基金預(yù)算并軌

堅持“市場的事交給市場做”，用經(jīng)濟(jì)杠桿撬動門診與住院互轉(zhuǎn)。按照就醫(yī)行為影響基金流向的規(guī)律，并軌后門診慢性病基金預(yù)算隨之納入普通門診控制總額統(tǒng)籌安排。普通門診統(tǒng)籌年度定額從住院總定額內(nèi)按一定比例剝離，促使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)生動力將一部分患者向門診分流，門診轉(zhuǎn)住院的按住院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)齊差額；住院轉(zhuǎn)門診的，不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

自2016年以來，荊門市大膽嘗試門診慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌，通過在中心城區(qū)范圍內(nèi)采取小切口探路開展試點(diǎn)，取得了一定成效。一是待遇水平明顯提高，檢查、治療等費(fèi)用納入報銷，而門診慢性病申報人數(shù)也并未因信息備案“開閘”，醫(yī)療需求的釋放沒有出現(xiàn)“井噴”效應(yīng)。二是住院分流成效初顯，通過并軌和住院定額剝離，醫(yī)生引導(dǎo)部分門診慢性病患者轉(zhuǎn)向普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)，門診慢性病患者住院率增幅放緩。三是分級診療作用突顯，并軌后保障范圍拓寬，如相當(dāng)一部分高血壓門診慢病患者主動選擇就近一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善輔助檢查和實施注射針劑擴(kuò)管降壓治療，不再刻意到三級醫(yī)院看專家，擠住院報銷醫(yī)療費(fèi)用。四是門診慢病待遇泛福利化和串換生活用品現(xiàn)象得到有效遏制。

由于門診慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌，觸及分級診療和付費(fèi)方式改革等多領(lǐng)域和多個利益格局的調(diào)整，不能一并了之，還需平穩(wěn)過渡、有效銜接、穩(wěn)妥推進(jìn)。如門診檢查、化驗、治療費(fèi)用納入報銷范圍，保障范圍拓寬，政策吸引力增強(qiáng)，部分選擇在定點(diǎn)藥店購藥的參保人員向醫(yī)院流動，形成定點(diǎn)藥店和醫(yī)院之間的新一輪市場競爭，發(fā)揮了醫(yī)療保險配置資源作用。在門診慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌“破冰試水”過程中，還應(yīng)對參保人員醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)習(xí)慣、門診和住院服務(wù)利用率、基金流向、住院率等指標(biāo)多維度監(jiān)測分析，對保障績效加以評估。在新形勢下只有深入研究和探索門診慢病客觀規(guī)律，找準(zhǔn)政策改良的杠桿工具和制度設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)體系，才能逐步使保障功能最大化。

[1]林楓,王海榮.鎮(zhèn)江市慢性病管理與醫(yī)療保險支付方式探索[J].中國衛(wèi)生資源,2014(3):211-212.

[2]高月霞,劉國恩.南通市門診統(tǒng)籌制度對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病患者醫(yī)療服務(wù)利用的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(7):520-523.

[3]王宗凡.門診保障：從個人賬戶與門診統(tǒng)籌[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2012.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》的通知(衛(wèi)疾控發(fā)〔2012〕34號)[Z].2012.