(青島市社會保險事業(yè)局 青島 266071）

探索建立長期護理保險制度（以下簡稱長護保險），是應(yīng)對人口老齡化、促進社會經(jīng)濟發(fā)展的重大戰(zhàn)略舉措，是實現(xiàn)共享發(fā)展改革成果的重大民生工程，是健全社會保障體系的重要制度安排。上世紀60年代以來，荷蘭、德國等七國先后引入護理保險，較成功地應(yīng)對了養(yǎng)老服務(wù)危機，基本滿足了各國老年人的醫(yī)療照護需求[1]。我國也在“十三五”規(guī)劃中明確提出探索建立長護保險。作為國家人社部確定的長期護理保險試點城市之一，青島市積極借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗[2-3]，結(jié)合本土實際，分類別、分階段、有重點地推進試點工作，著力構(gòu)建全人全責服務(wù)模式[4]，為社會化照護需求提供制度保障，為國家構(gòu)建獨立的長期護理保險制度提供地方經(jīng)驗。

1 試點背景

青島市于1987年步入老齡化社會，是全國較早進入老齡化的城市之一。截至2016年底，全市60歲以上戶籍老年人168.5萬人，占總?cè)丝?1.3%，高出全國4.6個百分點。隨著失能失智人員日益增多，社會化照護問題日益突出。

為減輕家庭負擔，減少社會醫(yī)療成本，2002年，青島市在實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不久就建立了家庭病床制度；2005年，開展醫(yī)療保險進社區(qū)試點工作，將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)向社區(qū)分流；2006年，依托社區(qū)醫(yī)保管理和服務(wù)平臺，推行老年醫(yī)療護理；2007年，城鎮(zhèn)居民納入老年醫(yī)療護理保障范圍；2011年，在二級醫(yī)院試行醫(yī)療專護政策，將符合住院條件，病情較重、需要長期在院治療的患者納入“醫(yī)療專護”病房管理。這些工作為建立長護保險制度奠定了良好的基礎(chǔ)。2012年，青島市在城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度框架內(nèi)建立了護理保險，重點解決重度身體失能人員醫(yī)療照護問題。2015年，青島市實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，長護保險進一步將范圍惠及廣大農(nóng)村居民。目前，青島市長護保險制度已經(jīng)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，覆蓋人群826萬。

2 試點目標及推進計劃

《人力資源和社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點工作的指導(dǎo)意見》下發(fā)后，青島市認真研究試點方案，在制度保障功能上，基本醫(yī)療保險以疾病救治為主要目標，側(cè)重保障“病有所醫(yī)”問題。長護保險以護理保障為主要目標，起步階段側(cè)重保障重度失能失智人員“病有所護”問題。在此基礎(chǔ)上，將其最需要的基本醫(yī)療維持、長期護理、基本生活照料、康復(fù)訓(xùn)練、臨終關(guān)懷乃至安寧療護等所涉及的社會服務(wù)和政策資源等進行統(tǒng)籌安排和整合提升，構(gòu)建全人全責服務(wù)模式，為社會化照護需求提供制度保障，給人生命周期最后階段設(shè)置一個安全網(wǎng)。

為更好地建設(shè)符合青島實際、健康可持續(xù)的長期護理保險制度，青島市按照城鄉(xiāng)全面覆蓋、優(yōu)先保障醫(yī)療照護需求、逐步推進生活照料待遇支付、加強服務(wù)保障落實的工作思路，分類別、分階段、有重點地推進試點工作。

第一階段：鞏固制度基礎(chǔ)，拓寬受益群體，探索生活照料支付模式。一是繼續(xù)穩(wěn)健推進以身體失能老人照護為核心的長期醫(yī)療護理保險制度。二是大力推進農(nóng)村護理保險工作。三是從2017年1月起，試點將重度失智老人納入保障范圍，明確將基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理費用納入支付范圍。四是在失智專區(qū)重點探索生活照料模式與支付標準。

第二階段：突出制度創(chuàng)新提升，探索全新照護模式，建設(shè)多層次護理保障體系。一是在重度失智人員基本醫(yī)療護理和基本生活照料待遇同步落實基礎(chǔ)上，以建立多元化籌資為前提，對青島市護理保障制度的籌資渠道、照護模式、保障范圍、信息建設(shè)、經(jīng)辦管理等制度層面進行全面創(chuàng)新提升。二是著眼于國際最新改革方向，架構(gòu)獨立長護保險險種，引入全人全責理念，探索建立“醫(yī)、養(yǎng)、康、護”相結(jié)合新型服務(wù)與保障模式，并著力建立多層次護理保障體系。

3 試點舉措

青島市堅持?；尽⒀a短板、兜底線，運用有限醫(yī)保資金和政策杠桿，優(yōu)化資源配置，激發(fā)社會活力，形成適應(yīng)民生需要、有利機構(gòu)發(fā)展、以醫(yī)養(yǎng)康護結(jié)合為主要特征的多種護理保障模式。2012年6月，青島市政府轉(zhuǎn)發(fā)人社局等9部門《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）的通知》（青政辦字〔2012〕91號），并出臺《青島市長期護理保險管理辦法》《關(guān)于規(guī)范長期醫(yī)療護理保險經(jīng)辦管理有關(guān)問題的通知》《關(guān)于對長期醫(yī)療護理保險醫(yī)療護理服務(wù)實行標準化管理的通知》《青島市人力資源和社會保障局長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》等系列配套文件，確保制度健康規(guī)范發(fā)展。2017年1月，印發(fā)《關(guān)于將重度失智老人納入長期護理保險保障范圍并實行“失智專區(qū)”管理的試點意見》（青人社發(fā)〔2016〕27號），對失智人員醫(yī)療護理和生活照料兩方面的基本需求給予制度保障。

3.1 依托基本醫(yī)保，破解資金來源難題

早在2012年，在沒有國家上位法的情況下，青島市主要通過調(diào)整基本醫(yī)保統(tǒng)籌金和個人賬戶結(jié)構(gòu)籌集資金。而今的長護保險基金，職工按個人賬戶計入基數(shù)0.5個百分點從醫(yī)?；饎澣耄青l(xiāng)居民按當年基本醫(yī)?；I資總額10%劃入，每年可籌集資金約10億元（職工約7億元，居民約3億元）。另外，從職工醫(yī)保歷年結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)20%作為應(yīng)對老齡化的資金儲備。

3.2 設(shè)計多種護理模式，滿足多樣化照護需要

為滿足不同的護理服務(wù)需求，創(chuàng)新培育了多層次、多樣化的護理服務(wù)模式。

3.2.1 針對身體失能人員設(shè)計了醫(yī)療專護（簡稱專護）、護理院護理（簡稱院護）、居家護理（簡稱家護）、社區(qū)巡護（簡稱巡護）四種服務(wù)模式。專護主要針對重癥失能者，是指參保人病情較重、經(jīng)重癥監(jiān)護室搶救或住院治療病情已穩(wěn)定，但需長期保留各種管道或依靠呼吸機等維持生命體征，需在二三級醫(yī)院專護病房接受較高醫(yī)療條件的醫(yī)療護理服務(wù)；院護主要針對終末期及臨終關(guān)懷老人，是指參保人長期患各種慢性重病、長年臥床、生活無法自理，需入住專業(yè)護理服務(wù)機構(gòu)或具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)接受長期醫(yī)療護理服務(wù)；家護和巡護是指護理服務(wù)機構(gòu)派醫(yī)護人員到參保職工家中提供醫(yī)療護理服務(wù)。參保人根據(jù)家庭實際和本人（家屬）意愿，在家庭或沒有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院居住，由護理服務(wù)機構(gòu)（含衛(wèi)生院及其所屬村衛(wèi)生室）醫(yī)護人員定期或不定期上門提供醫(yī)療護理服務(wù)。

3.2.2 針對失智老人建立“失智專區(qū)”管理模式，設(shè)計了長期照護、日間照護、短期照護三種服務(wù)形式，在解決醫(yī)療護理需求同時，同步將基本生活照料、康復(fù)訓(xùn)練、精神慰藉、心理干預(yù)等納入支付范圍。長期照護是指失智老人入住“失智專區(qū)”長期接受24小時在院照護服務(wù)，重點解決部分家庭白天晚上均沒有照護能力問題；日間照護是指失智老人在“失智專區(qū)”接受日間照護服務(wù)，重點解決部分家庭白天照護難問題；短期照護（又稱喘息服務(wù)）是指“失智專區(qū)”為失智老人提供幾天到幾十天不等的全天照護，原則上一個年度不超過60天，旨在給家庭照料者提供喘息休整時間，緩解其長期照護壓力，使其在工作、出差、生病、疲勞時得到短時間幫助，防止老人被迫長期入住機構(gòu)，促使充分利用家庭照護資源。

護理保險制度重點保障失能、失智人員的醫(yī)療照護需求，參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民均納入護理保險保障范圍，其中，符合條件的參保職工可按規(guī)定申辦上述任意一種護理服務(wù)模式或服務(wù)形式，一檔參保居民可選擇申辦醫(yī)療專護、護理院醫(yī)療護理、社區(qū)巡護其中一種服務(wù)模式或長期照護、喘息服務(wù)其中一種服務(wù)形式，二檔參保居民只能申辦社區(qū)巡護。

3.3 科學設(shè)定報銷比例和結(jié)算標準

3.3.1 職工和居民報銷待遇體現(xiàn)差別化。符合規(guī)定的完全失能老人或重度失智老人，其由定點護理服務(wù)機構(gòu)提供的醫(yī)療護理費納入護理保險支付。護理保險待遇不設(shè)起付線，報銷比例分別為：參保職工90%，一檔參保居民80%，二檔參保居民60%。其中，納入“失智專區(qū)”管理并享受待遇重度失智老人的生活照護收費標準，按社保經(jīng)辦機構(gòu)與試點單位談判確定的標準收取。

3.3.2 與護理服務(wù)機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療護理費用，實行“定額包干、超支不補”的結(jié)算辦法。專護、院護、家護、巡護定額包干結(jié)算標準分別為180元/天（其中，氣管切開病人為300元/天）、65元/天、50元/天、1500元—2500元/年?！笆е菍^(qū)”長期照護、日間照護、短期照護定額包干結(jié)算標準分別為65元/天、50元/天、65元/天。包干標準包含抗阿爾茲海默癥藥物、抗帕金森藥物、抗精神病等藥物及其他符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用。該標準為護理機構(gòu)與社保機構(gòu)結(jié)算的人均包干標準，不分解包干到每個患者。

3.4 強化服務(wù)監(jiān)管，確?；鸢踩?/h3>

為了保障制度健康運行，建立了一系列監(jiān)管服務(wù)機制。一是建立護理保險待遇人員資格準入制度。規(guī)定符合條件的參保人，經(jīng)ADL量表（失能）、MMSE量表(失智)評估后，方可享受護理保險待遇。二是建立護理服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)準入制度，明確準入標準和條件并實行協(xié)議管理。三是開發(fā)護理保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦和服務(wù)專用APP，實行智能監(jiān)管。通過GPS定位、指紋識別等技術(shù)手段，對機構(gòu)上門服務(wù)情況實時監(jiān)控，確保服務(wù)質(zhì)量和基金安全。四是對護理服務(wù)實行標準化管理。標準化管理流程圖在全市護理保險定點服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一上墻公布，主動接受監(jiān)督，確保其提供的護理服務(wù)有目標、有計劃、有執(zhí)行、有評價。五是建立社商合作經(jīng)辦機制，解決經(jīng)辦能力不足問題，提高經(jīng)辦管理效率。

4 試點成效

從五年多的運行情況看，青島市長期護理保險制度的實施取得了“個人家庭減負擔、護理機構(gòu)得發(fā)展、基金支出增績效”的顯著成效，制度惠及多方，走出了失能失智社會化照護新路子。

4.1 保障民生，個人和家庭減輕負擔

五年多來，累計4.5萬人享受護理保險待遇。其中，1.5萬人有尊嚴地走完了生命最后旅程，這些老人平均年齡80.4歲，平均在床生存時間310天。據(jù)統(tǒng)計，人均床日費用56.2元，人均床日個人負擔僅4.2元，大大減輕了個人家庭照料和經(jīng)濟負擔。“失智專區(qū)”試點半年來，首批6家試點單位收住重度失智老人166人，包括職工醫(yī)保參保人員63人，居民醫(yī)保參保人員103人，共結(jié)算了1.99萬個床日。與試點前比較，6家單位失智老人生活照料收費降低500元-1000元不等，家屬的經(jīng)濟負擔和照護壓力明顯減輕，對政策滿意度較高。

4.2 政策引導(dǎo)，撬動市場資源

制度實施后，社會資本踴躍投入養(yǎng)老領(lǐng)域，護理服務(wù)機構(gòu)得到快速發(fā)展。目前，全市定點護理服務(wù)機構(gòu)638家，其中，承擔專護業(yè)務(wù)的二、三級定點醫(yī)院20家，承擔院護業(yè)務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)71家（其中6家承擔失智專區(qū)試點），承擔家護業(yè)務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)570家。絕大多數(shù)護理服務(wù)機構(gòu)由社會力量舉辦，民營機構(gòu)數(shù)量占95%，業(yè)務(wù)量占98.2%。另外，目前承擔農(nóng)村“巡護”業(yè)務(wù)的衛(wèi)生院、衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展到356家。

護理服務(wù)機構(gòu)專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力明顯提高。以失智癥照護為例，由于照護難度大，試點前，絕大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)拒收失智老人，即使接收了，護理方式和內(nèi)容也簡單粗暴，缺少人文關(guān)懷，有的機構(gòu)甚至對老人進行捆綁約束。首批6家單位納入試點后，經(jīng)過半年多運行，情況明顯改善。參與試點的單位，從以前的簡單看護，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療護理、生活照料、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、情感照護等全方位專業(yè)服務(wù)，更加注重人性化，著重進行情感護理。有的學習借鑒荷蘭、日本等先進國家失智專業(yè)照護經(jīng)驗和理念，形成了自己的服務(wù)特色。另有十幾家護理服務(wù)機構(gòu)積極改造設(shè)施設(shè)備、提升照護服務(wù)能力，吸引失智老人入住，為參加新一批試點做準備。

4.3 精準施策，基金使用績效明顯提高

制度實施以來，護理保險待遇人數(shù)持續(xù)穩(wěn)定增長，其中，2015年、2016年、2017年上半年待遇享受人數(shù)分別是2.2萬人，2.4萬人和2萬人。有效緩解了社會性住院問題，使高精尖的臨床醫(yī)療資源得到優(yōu)化利用。5年來，累計支付護理保險資金12億元，共購買了2100多萬天護理服務(wù)。經(jīng)測算，同樣資金只能購買二、三級醫(yī)院140多萬天住院服務(wù)。

5 思考

人社部試點工作指導(dǎo)文件下發(fā)后，資金的籌資、評估等已經(jīng)破題，而護理服務(wù)體系和服務(wù)隊伍建設(shè)則需要時間的培育。但在醫(yī)療保險與護理保險制度銜接方面，尤其涉及到的支付范圍或支付項目界定方面，還存在不同認識。人社部試點意見明確將基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理費用納入護理保險資金支付范圍，對試點工作既有原則性的要求，又同時給了地方充足的探索研究空間。

世界主要發(fā)達國家均面臨著老齡化挑戰(zhàn)和嚴峻的長期照護難題，作為一項制度性安排，長護保險制度被普遍采用并取得顯著成效。但在實際運行中，由于醫(yī)療保險和長護保險制度的嚴重分割，不僅影響到服務(wù)的連續(xù)性，也造成資源浪費。出于滿足服務(wù)需求和控制費用等多方面考慮，一些國家和地區(qū)先后著手改革[5]。美國華人社區(qū)興起的全人全責理念，是目前國際上最新的研究動態(tài)和發(fā)展趨勢。日本將“發(fā)展全人醫(yī)療及社會照護整合系統(tǒng)”作為長遠規(guī)劃目標。臺灣地區(qū)近年來也開始探索以人為中心的全人全責的照護服務(wù)模式?？梢钥闯觯瑖H上傳統(tǒng)的對長護保險的認識正在發(fā)生變化，失能人員生活照護問題已不僅僅是護理保障的唯一核心，以人為中心的全人的理念被越來越多地引入，提供及時的、連續(xù)的、整合的醫(yī)療、護理和生活照料全方位服務(wù)成為新的國際改革方向。

因此，在構(gòu)建長護保險制度的過程中，積極關(guān)注和研究國際新趨勢、新變化非常必要。而且，我國隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，人口期望壽命普遍延長，衰老與疾病并存的帶病老齡化特點越來越突出。針對這一國情，把握國際新趨勢構(gòu)建我國長護保障模式，意義更加重大。

[1]戴衛(wèi)東.OECD國家長期護理保險制度研究[M].北京：中國社會科學出版社，2015.

[2]孟偉，冉密，高星星，熊先軍.長期照護：國際發(fā)展溯源與我國發(fā)展構(gòu)想[J].中國醫(yī)療保險,2016(09):13-17.

[3]王東進.試論長護制度的探索之道[J].中國醫(yī)療保險,2016(09):5-8.

[4]Mukamel DB, Temkin-Greener H, Delavan R. Team Performance and Risk-Adjusted Health Outcomes in the Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Gerontologist. 2006.

[5]王懿范.Integration醫(yī)療與長照整合[M].中國臺灣:南圖書出版公司.