張偉偉，楊 瑒

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體2（HER-2）均為陰性的乳腺癌亞型，多發(fā)生于絕經(jīng)前的年輕女性，不能從內(nèi)分泌和靶向治療中獲益，預(yù)后較差［1］。相關(guān)研究報(bào)道與非 TNBC相比，TNBC患者惡性程度高，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1.14%［2］。TNBC對常規(guī)的內(nèi)分泌治療及抗HER-2治療無效，化療是其唯一可用的藥物治療，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方案［3］。常規(guī)的靜脈化療，難以透過血腦屏障而效果受限，相關(guān)研究顯示，鞘內(nèi)化療可以在局部達(dá)到較高的血藥濃度，從而達(dá)到治療腦轉(zhuǎn)移癌的目的［4-5］。乳腺癌腦轉(zhuǎn)移臨床主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高及癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［6］。癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的臨床綜合癥，即俗稱的“羊角風(fēng)”。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2016年10月收治了1例三陰性乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者，在住院期間突發(fā)癲癇，經(jīng)過積極搶救，控制病情后行鞘內(nèi)注射，后未再發(fā)生癲癇，生命體征平穩(wěn)于一周后出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，41歲，于2009年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示左乳浸潤性導(dǎo)管癌（invasive breast cancer，IDC），術(shù)后行CEF×3-T×3化療方案：環(huán)磷酰胺（CTX）＋阿霉素（ADM）＋5-氟尿嘧啶治療3療程后給予甲氨蝶呤（TXT）繼續(xù)治療3療程。2016年7月患者行胸部CT示左乳癌術(shù)后，右乳皮下水腫伴皮膚增厚，右腋下腫大淋巴結(jié)。經(jīng)右乳空心針穿刺病理示：右乳IDC，ER（-），PR（-），HER-2（-），診斷明確為三陰性乳腺癌?；颊?0月初出現(xiàn)頭痛，為進(jìn)一步診治于10月10日收治入院。

1.2 治療經(jīng)過 入院當(dāng)晚18：24，患者突然四肢抽搐、呼之不應(yīng)、神智喪失，兩眼上翻凝視，嘴角流唌，牙關(guān)緊閉，多功能心電監(jiān)護(hù)示血壓 200／120 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率120次／min。立即將患者置于平臥位，松開領(lǐng)衣褲帶，頭偏向一側(cè)，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，給予靜脈輸注甘露醇、速尿脫水降顱內(nèi)壓治療，10 min后患者意識恢復(fù)。20：01患者再次出現(xiàn)四肢抽搐、呼之不應(yīng)、神智喪失，予安定5 mg靜推后癥狀稍緩減，再次給予地塞米松10 mg＋甘露醇250 mL快速靜脈滴注，20：40患者意識恢復(fù)清醒。10月11日患者行腰椎穿刺，查腦脊液病理報(bào)告提示：見散在腺癌細(xì)胞。該患者三陰性乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移診斷明確。繼續(xù)遵醫(yī)囑予甘露醇250 mL＋地塞米松5 mg每12小時(shí)靜脈滴注。

1.3 鞘內(nèi)注射 常規(guī)靜脈化療難以透過血腦屏障，對TNBC效果受限［4-5］，該患者癲癇病情制平穩(wěn)后于10月17日行鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤＋地塞米松治療。先使用20%甘露醇快速靜脈滴注降低顱內(nèi)壓后，患者取側(cè)臥位，雙手抱雙膝，背部與床面垂直。以患者第4、5腰椎間隙為進(jìn)針點(diǎn)，用2%利多卡因逐層浸潤麻醉后，操作者將腰穿針針頭朝患者頭部，針體與軀體約成15°進(jìn)針，直至有突破感后拔出針芯引流腦脊液15 mL，后緩慢注入預(yù)先配置好的化療藥：甲氨蝶呤10 mg＋地塞米松10 mg＋0.9%NaCl 5 mL。注射時(shí)先注入2～3 mL化療藥后抽取少許腦脊液稀釋，再注入3～5 mL化療藥后抽取少許腦脊液稀釋，反復(fù)多次直至將化療藥全部注入。注射完畢后拔出腰穿針頭，進(jìn)針點(diǎn)以無菌敷料覆蓋。該患者鞘內(nèi)注射后生命體征平穩(wěn)，未再發(fā)生癲癇，于1周后出院。

2 護(hù)理

2.1 癲癇發(fā)作搶救及護(hù)理［7］癲癇發(fā)作時(shí)首先保持呼吸道通暢、防止異物吸入、避免外傷及糾正代謝紊亂和缺氧狀態(tài)。在該患者突發(fā)抽搐時(shí)立即將患者置于平臥位，頭偏向一側(cè)、松開患者的衣領(lǐng)褲帶、清理口鼻嘔吐物和分泌物，紗布包裹壓舌板置于上下臼齒之間防止舌咬傷。護(hù)士迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用安定、甘露醇等治療。同時(shí)給予8 L／min高流量氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，拉起兩側(cè)床欄避免墜床。在該患者癲癇癥狀控制后將患者置于單人病室，保持病房環(huán)境安靜，減少聲光刺激，告知患者注意休息并保持情緒平穩(wěn)，避免癲癇再次發(fā)作?；颊咴诎l(fā)生首次癲癇后，床旁要備好急救物品藥品，并要求該患者家屬24 h陪護(hù)。密切觀察病情變化，三班床頭交班，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師搶救并做好病情搶救護(hù)理記錄。該患者經(jīng)過積極搶救治療病情平穩(wěn)未再發(fā)生癲癇。

2.2 鞘內(nèi)注射護(hù)理 目前對惡性腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的治療是姑息性的，治療手段包括全身化療、放療、鞘內(nèi)注射化療等。由于血腦屏障的存在使化療藥物難以到達(dá)軟腦膜，外周靜脈輸注化療的應(yīng)用受到限制。鞘內(nèi)注射化療藥物可以使腦脊液達(dá)到足夠高的藥物濃度來抑制腦脊液及腦膜表面的癌細(xì)胞，從而達(dá)到治療腦轉(zhuǎn)移癌的目的。相關(guān)研究顯示，鞘內(nèi)化療的療效好轉(zhuǎn)［4-5，8］。鞘內(nèi)注射護(hù)理的重點(diǎn)在于配合醫(yī)師做好術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中的配合以及病情觀察。

2.2.1 鞘內(nèi)注射前 協(xié)助醫(yī)師用20%甘露醇快滴脫水降顱壓；準(zhǔn)備治療物品，配制化療藥液。鞘內(nèi)化療藥物每次劑量不宜過大，一般以0.9%NaCl 3～5 mL稀釋，切忌過濃。寒冷季節(jié)藥液要適當(dāng)加溫以減少對蛛網(wǎng)膜的刺激。

2.2.2 鞘內(nèi)注射術(shù)中配合觀察 ①體位：護(hù)士協(xié)助患者取側(cè)臥位，雙手抱雙膝，背部與床面垂直，以拉寬腰椎間隙利于腰椎穿刺；②腰椎穿刺部位一般選擇L3-L5腰椎間隙，嚴(yán)格無菌操作，穿刺成功后小心緩慢放腦脊液5～10 mL，防止腦脊液大量快速流出導(dǎo)致腦疝；③穿刺成功后緩慢推注藥液，反復(fù)抽吸腦脊液，充分稀釋藥液，避免蛛網(wǎng)膜的強(qiáng)烈刺激而出現(xiàn)意外。④密切觀察術(shù)中患者的生命體征、瞳孔變化、頭痛、嘔吐情況。如有異常反應(yīng)立即停止操作，并予以應(yīng)急處理。

2.2.3 鞘內(nèi)注射術(shù)后護(hù)理 ①協(xié)助患者去枕平臥，床頭不可抬高，絕對臥床4～6 h；②密切觀察患者生命體征及術(shù)后有無頭疼、惡心、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，預(yù)防腦疝發(fā)生，觀察穿刺部位是否有漏液，穿刺處無菌敷料覆蓋，保持局部清潔干燥；③必要時(shí)遵醫(yī)囑給予0.9%NaCl溶液250 mL靜脈滴注以緩解頭疼。

2.3 用藥護(hù)理 甲氨蝶呤是屬于抗代謝類腫瘤藥物，主要的副作用為口腔炎、骨髓抑制、腎臟損害等，尤其口腔炎多見。鞘內(nèi)注射化療對各系統(tǒng)仍有0～1度毒副作用，用藥后應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測血、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理［9］。化療前加強(qiáng)宣教正確飲水的重要性，講解積極漱口對預(yù)防口腔黏膜炎和減輕毒副作用的重要性。指導(dǎo)患者每次餐后及入睡前進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤所致口腔炎。在MTX開始使用24 h后，將亞葉酸鈣80 mg加入0.9%NaCl 100 mL中配置成漱口液，讓患者每天含漱3次，每次2 min以上，以減輕MTX對口腔黏膜的損害［10-11］。該患者化療期間未發(fā)生口腔炎。

2.4 安全管理 該患者入院后立即納入跌倒高危人群，發(fā)放跌倒宣傳冊，告知相關(guān)注意事項(xiàng)后患者及家屬簽字確認(rèn)，給予預(yù)防跌倒護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)病情觀察，重點(diǎn)患者三班床旁交班。

2.5 心理護(hù)理 三陰性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差，患者易出現(xiàn)極度的恐懼不安、憂傷等心理障礙，對治療失去信心，并且隨著病情發(fā)展惡化（癲癇）、特殊治療后（鞘內(nèi)注射）、絕對臥床特殊的體位要求都會加重其不良情緒。因此，護(hù)士應(yīng)與親屬給患者更多的情感支持，使用通俗易懂的語言向患者介紹癲癇癥狀、鞘內(nèi)注射注意事項(xiàng)及疾病預(yù)后，使其正確認(rèn)識自身病情，消除恐懼、憂慮心理，增強(qiáng)對治療的信心。

3 小結(jié)

三陰性乳腺癌惡性程度高，易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移且預(yù)后差，護(hù)士應(yīng)提高對三陰性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的認(rèn)識，在護(hù)理中注意觀察患者有無顱內(nèi)壓增高的癥狀，預(yù)防癲癇發(fā)作，做好急救工作。護(hù)士掌握常規(guī)化療方案的同時(shí)，亦需要掌握特殊治療如鞘內(nèi)注射的護(hù)理知識。