郭立濤，胡曉明，朱東喆，劉樹靜

（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院，北京 100020）

中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）技術(shù)在重癥領(lǐng)域已經(jīng)得到了日趨廣泛的應(yīng)用，是危重新生兒，尤其是極低出生體重兒、超低出生體重兒靜脈開放的最佳途徑，其具有安全、可靠、耐高滲的特點，既減少了對患兒的過度刺激，又保證了靜脈營養(yǎng)的供給，尤其適用于早產(chǎn)兒長期靜脈營養(yǎng)治療。但中心靜脈置管的并發(fā)癥在新生兒和小嬰兒中也要明顯高于成人［1-2］，常見的并發(fā)癥有靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、血栓形成等［3-4］。但也有文獻(xiàn)報道一些罕見或嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心包填塞、動靜脈瘺、神經(jīng)損傷、呼吸窘迫等［5］。在一項587例新生兒和嬰兒的研究中，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為28%，并且有2例死亡病例是由心臟填塞引起；22%的導(dǎo)管發(fā)生了機(jī)械性并發(fā)癥，包括移位（11.6%）、體外穿孔（5.3%）和導(dǎo)管堵塞（5.1%）；4%的導(dǎo)管發(fā)生了感染性并發(fā)癥，包括確診的菌血癥、穿刺部位的膿腫和孤立性的發(fā)熱；1%的導(dǎo)管發(fā)生了腔靜脈血栓形成，體重小于2 500 g和近心端置管均與更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)［6］。CVC液體滲出導(dǎo)致多漿膜腔積液（胸腔積液、腹腔積液及心包積液）的病例未曾見報道，是CVC的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科于2017年1月發(fā)生1例經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管并發(fā)新生兒多漿膜腔積液的危重病例，經(jīng)積極搶救與護(hù)理治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，男，8d，G2P2，孕 38W＋5，出生體重3 260 g，因“發(fā)熱3天，腹脹2天，便中帶血1天”收治入院。

1.2 治療經(jīng)過 入院當(dāng)日腹部超聲診斷為急性闌尾炎，立即于全麻下行腹腔鏡探查，術(shù)中見化膿性闌尾炎伴腸穿孔、腸粘連，術(shù)后帶右側(cè)鎖骨下中心靜脈置管轉(zhuǎn)回NICU繼續(xù)治療，予以呼吸道管理、抗感染、靜脈營養(yǎng)和術(shù)后常規(guī)護(hù)理，患兒病情逐漸穩(wěn)定并開始經(jīng)口喂養(yǎng)。術(shù)后第8天，患兒出現(xiàn)煩躁，呼吸急促，心率：160～200次／min，BP：70／40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO2下降至75%～85%，面色發(fā)紺，雙肺可聞及中量痰鳴音，心音低鈍，腸鳴音消失，腹脹明顯，四肢末梢發(fā)涼，心電圖提示竇性心動過速。遵醫(yī)囑立即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并行鎮(zhèn)靜、改善循環(huán)、擴(kuò)容及糾正酸中毒等治療。患兒使用無創(chuàng)呼吸機(jī)后仍有明顯呼吸困難，面色發(fā)紺，遵醫(yī)囑改予氣管插管行有創(chuàng)呼吸支持。心臟超聲提示大量心包積液；胸腔超聲提示左側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)胸腔大量積液；腹腔超聲可見少量腹腔積液。立即于超聲引導(dǎo)下行緊急心包穿刺術(shù)及胸腔穿刺術(shù)，心包中抽出35 mL白色乳糜樣液體，右側(cè)胸腔抽出18 mL白色乳糜樣液體，并拔除右側(cè)鎖骨下中心靜脈置管，約3 h后患兒生命體征逐漸好轉(zhuǎn)，36 h后改無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。此后連續(xù)監(jiān)測心包、胸腔及腹腔積液情況，積液逐漸減少并吸收，住院19 d后痊愈出院，隨訪至生后3個月，未再出現(xiàn)多漿膜腔積液。

2 搶救與護(hù)理

2.1 盡早發(fā)現(xiàn)，及時糾正缺氧及休克?；純撼霈F(xiàn)呼吸窘迫，面色發(fā)紺，心率增快，立即予以清理呼吸道，同時緊急通知醫(yī)師，密切監(jiān)測生命體征及出入量，開放靜脈通路，遵醫(yī)囑協(xié)助搶救，予以鎮(zhèn)靜、抗休克治療及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，但仍不能改善患兒的循環(huán)障礙，隨即協(xié)助醫(yī)師予以氣管插管機(jī)械通氣改善呼吸。

2.2 盡快完善檢查，明確病因。機(jī)械通氣同時，完善必要檢查，積極尋找病因。完善床旁超聲，心臟超聲提示大量心包積液、心包填塞；胸腔超聲提示雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)明顯；腹腔超聲可見少量腹腔積液；顱腦超聲未見顱內(nèi)出血。

2.3 協(xié)助醫(yī)師穿刺，解除壓迫。護(hù)士準(zhǔn)備好心包穿刺及胸腔穿刺用物，于超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)及胸腔穿刺術(shù)，操作過程中協(xié)助醫(yī)師，并保持患兒安靜。術(shù)后患兒自主呼吸改善，SpO2上升至90%以上，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸降低。

2.4 停止CVC輸液，拔除導(dǎo)管?；純翰∏樽兓?，突發(fā)難以糾正的循環(huán)障礙，各項輔助檢查排除了低血容量性休克和膿毒性休克，且胸腔穿刺液及心包穿刺液均為乳糜樣液體，故立即停止CVC輸液，拔除導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管是否有破損、打折、斷裂情況，導(dǎo)管長度與插管時長度是否相等，經(jīng)2人核對后做好記錄。

2.5 拔除導(dǎo)管后嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。記錄患兒面色、呼吸、心率、血壓、尿量、SpO2變化，防止血液從破損的血管壁處再次進(jìn)入漿膜腔發(fā)生呼吸暫停、SpO2下降、面色發(fā)紺等呼吸窘迫癥狀。

3 體會

3.1 盡快判斷并發(fā)癥的原因 導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥如堵管、斷裂、脫出、靜脈炎、局部炎性反應(yīng)、血栓形成等，臨床比較常見，容易引起醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，而導(dǎo)致多漿膜腔積液較罕見，需要引起重視。中心靜脈置管相關(guān)的乳糜性積液在成人及兒童中均有文獻(xiàn)報道過。Orme等［7］報道了1例成人經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管引起致命的心包填塞。Beardsall等［8］綜述了因新生兒中心靜脈置管導(dǎo)致的心包積液，5年間在46 000個外周靜脈置管中有82例心包積液的報道，其中30例死亡。而迄今CVC導(dǎo)致多漿膜腔積液的病例尚未見報道。中心靜脈置管出現(xiàn)滲漏的原因有：①穿刺過程中損傷靜脈管壁與壁層胸膜，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液后壓力增高，液體向胸腔內(nèi)滲漏，故局部組織水腫不明顯，且滲漏處管壁可形成單向活瓣，檢查中心靜脈導(dǎo)管時回抽通暢，故臨床易忽視。②穿刺側(cè)肢體的屈伸可帶動導(dǎo)管在血管內(nèi)來回抽動，損傷血管內(nèi)膜，增加液體外滲的機(jī)會。③中心靜脈置管隨肢體活動在體內(nèi)的位置會引起變化，可導(dǎo)致血管損傷或?qū)π募”跊_刷引起心包積液，而成分又與靜脈營養(yǎng)液成分不同，提示并非是液體直接滲漏至心包腔［9］。

3.2 預(yù)防導(dǎo)管異位的發(fā)生 CVC導(dǎo)管異位是置管過程中常見的并發(fā)癥，胸腔內(nèi)壓的突然變化、導(dǎo)管固定不牢、患者肢體活動過度等，均可引發(fā)導(dǎo)管的漂移，從而引起異位的發(fā)生，所以中心靜脈導(dǎo)管異位并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要。在每次經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液前，均應(yīng)評估患者本身和中心靜脈導(dǎo)管有無導(dǎo)管功能異常和相關(guān)并發(fā)癥的癥狀和體征，具體如下，①評估穿刺部位：加強(qiáng)置管后的護(hù)理，敷料保持完整，避免患兒置管后大幅度活動。②評估所有的導(dǎo)管腔內(nèi)有無血液回流：首先保證輸液的連續(xù)性，其次在輸液過程中，注意加強(qiáng)巡視，觀察有無滴入不暢、導(dǎo)管受壓或打折，難以或無法沖管的管腔應(yīng)避免高壓注射或沖管，以預(yù)防尖端異位。③評估患兒情況：心率和／或心律、血壓的變化、胸廓及頸部有無腫大或水腫、呼吸頻率和／或節(jié)律的變化、患兒是否哭鬧不止。④預(yù)防導(dǎo)管脫出：Arrow小兒中心靜脈置管套件含蝶形導(dǎo)管固定扣，固定扣應(yīng)縫合固定后以透明敷料覆蓋，導(dǎo)管尾端也應(yīng)采用膠布妥善固定以增加穩(wěn)定性，任何操作動作應(yīng)輕柔，防止用力牽拉導(dǎo)管［10］，并仔細(xì)觀察導(dǎo)管刻度，觀察有無移位。

3.3 嚴(yán)密觀察病情變化 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的提高，危重新生兒的中心靜脈置管已經(jīng)越來越多地被應(yīng)用于臨床，而其使用過程中的并發(fā)癥也逐漸受到臨床關(guān)注。凡有中心靜脈置管的新生兒突然出現(xiàn)病情惡化或者心臟驟停，都應(yīng)要考慮有無中心靜脈置管所導(dǎo)致的心包積液、胸腔積液，應(yīng)及時行超聲心動圖和X線檢查，明確病因，盡早干預(yù)救治。