黃麗紅，張春秀

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北武漢 430030）

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，是由于腦組織缺血或出血引起的急性局部、短暫或持久的腦損害，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等在內(nèi)的一組疾?。?］。中青年腦卒中是指年齡14～45歲成人所發(fā)生的腦卒中［2］。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國腦卒中發(fā)病率為120／10萬 ～180／10萬，復(fù)發(fā)率已高居世界首位，達11.2%，而我國25～45歲年齡組的腦卒中發(fā)病率為66.3／10萬，45～55歲年齡組的腦卒中發(fā)病率為316.1／10萬，青年腦卒中已占全部腦卒中的9.77%［3］。腦卒中功能障礙主要表現(xiàn)在意識、運動、知覺、認(rèn)知、言語、精神情緒等，偏癱是最常見的運動功能障礙［4］。對于偏癱患者，運動治療是主要的康復(fù)治療手段。在當(dāng)前我國需要進行康復(fù)鍛煉的患者中，腦卒中患者占有相當(dāng)大的比例。本文總結(jié)分析腦卒中偏癱患者運動治療依從性的現(xiàn)狀與研究進展，為臨床開展腦卒中康復(fù)提供參考。

1 提高腦卒中偏癱患者運動治療依從性的意義

近年來，腦卒中發(fā)病率逐年上升，而且普遍存在知曉率低、治愈率低、控制率低等特點［5］。據(jù)報道，腦卒中幸存者中約80%留下不同程度的功能障礙，嚴(yán)重功能障礙者高達40%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［6］。對于腦卒中偏癱患者的康復(fù)，運動治療是基礎(chǔ)，是主要的康復(fù)治療手段。但是由于運動治療具有周期長、顯效慢、易反彈等特點，臨床上很多患者難以堅持，運動治療依從性差，特別是正處在人生事業(yè)發(fā)展中的中青年患者。計劃行為理論認(rèn)為行為意向是決定行為的重要的影響因素，即患者的運動康復(fù)意愿直接影響其運動康復(fù)行為。而運動康復(fù)是一個漫長而艱苦的過程，患者自身的主動參與是使功能最大限度得以恢復(fù)的關(guān)鍵［7］。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者心理健康狀況與治療依從性具有相關(guān)性，即提高腦卒中患者運動治療的依從性，可以提高患者的心理健康狀況［8］。其次，研究顯示，運動治療依從性差的患者，再次卒中和二次損傷的發(fā)生率也大大提高，而再次卒中和二次損傷會進一步增加照顧者的負擔(dān)和家庭經(jīng)濟支出［9］。因此，提高腦卒中偏癱患者運動治療依從性，使其堅持運動康復(fù)鍛煉，對提高腦卒中偏癱患者的自理能力、心理健康狀況、生存質(zhì)量以及重返社會都有十分重要的意義。

2 腦卒中偏癱患者運動治療依從性現(xiàn)狀

近年來，腦卒中發(fā)病率明顯增加，而腦卒中治療依從性較低，使治療效果難以鞏固。張振香等［10］對135例接受院外運動治療的腦卒中患者進行調(diào)查顯示，只有17.04%的患者運動治療依從性處于較高水平，絕大部分處于中低水平。單獨對老年腦卒中患者運動治療依從性的調(diào)查顯示，只有一半的患者能夠完全遵醫(yī)堅持運動康復(fù)治療，高達19%的老年患者完全不遵醫(yī)［11］。中青年腦卒中患者運動康復(fù)治療依從性雖高于老年患者，但也并不樂觀。劉亞芳等［12］通過方便取樣，對80例住院的中青年腦卒中患者進行運動康復(fù)意愿調(diào)查顯示，中青年腦卒中患者的運動康復(fù)意愿得分為（45.0±7.0）分，處于中等水平，其中，出院后定期來醫(yī)院接受運動康復(fù)治療這個項目得分較低，僅（2.4±1.5）分（滿分 5分）。張捧娃等［13］對 120例中青年腦卒中患者進行遵醫(yī)行為調(diào)查顯示，高達88%的患者未完全遵醫(yī)，10%的患者完全不遵醫(yī)，即不能堅持運動康復(fù)治療。此外，徐步［14］的研究也顯示，健康教育干預(yù)前，中青年腦卒中患者運動治療的依從性僅為23%。

3 腦卒中偏癱患者運動治療依從性的影響因素

劉亞芳等［12］研究顯示，影響患者運動康復(fù)意愿的主要因素有希望水平、社會支持和自我效能感，即有著較高希望水平、社會支持和自我效能感的患者，其康復(fù)意愿也更強烈，運動治療的依從性也越高。Miller等［15-16］研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者重要的希望來源于對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員和技術(shù)的信任，如果照顧者對運動康復(fù)治療的態(tài)度不積極，會降低患者的運動康復(fù)意愿，從而降低患者運動治療的依從性。季玉花等［17］研究表明，影響腦卒中患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性相關(guān)因素有患者的文化程度、焦慮抑郁情緒、家庭支持、護患關(guān)系、日?；顒幽芰斑\動功能等。毛莉［18］的研究也顯示，存在焦慮、抑郁、懷疑等心理問題的患者，運動治療依從性較差。孫留峰［19］研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越輕、文化程度越高、有配偶、了解的知識越多、態(tài)度越積極、無抑郁、日常生活能力越好，其運動治療的依從性越高。經(jīng)濟收入和主要照顧人數(shù)對腦卒中患者康復(fù)治療依從性無影響，而家庭環(huán)境與患者康復(fù)治療的依從性呈正相關(guān)。盛晗等［20］對腦卒中患者運動治療依從性的縱向研究顯示，腦卒中患者康復(fù)治療依從性隨時間變化，在腦卒中患者入院后的24周觀察期內(nèi)，其康復(fù)鍛煉依從性曲線呈橫“S”型：入院后1～6周依從指數(shù)快速上升，6～22周依從指數(shù)緩慢下降，22～24周依從指數(shù)穩(wěn)定于較低水平，即依從性高峰在第6周，依從性最低值出現(xiàn)在第24周。

4 提高腦卒中偏癱患者運動治療依從性的措施

4.1 針對性健康教育 具有針對性的健康教育路徑對腦卒中患者治療依從性的提高具有關(guān)鍵性影響。呂慧蘭等［21］對觀察組患者入院時根據(jù)具體情況進行分析和總結(jié)提供1套與個體相符合的健康教育路徑，治療結(jié)束后，比較兩組患者療效及在院期間治療依從性情況，發(fā)現(xiàn)觀察組患者療效及在院期間治療依從性高于對照組（P＜0.05），與錢艷波［22］的研究結(jié)果一致。王芳［23］通過個體量化健康教育方式對腦卒中患者及家屬進行健康教育，提高了腦卒中患者治療依從性。吳航等［24］研究表明，應(yīng)用臨床護理路徑表，對腦卒中患者進行健康教育，可以提高其遵醫(yī)行為，提高運動治療的依從性。

4.2 階段化的康復(fù)治療與護理 李靈芝［25］應(yīng)用分階段進行3級康復(fù)治療護理，即1級神經(jīng)科康復(fù)護理、2級康復(fù)科康復(fù)治療與護理、3級家中繼續(xù)康復(fù)指導(dǎo)與護理（每1級康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容根據(jù)腦卒中發(fā)病階段，側(cè)重點各有不同），半年后發(fā)現(xiàn)患者治療的依從性和生活能力能提高。林曉姝［26］研究表明，提高腦卒中患者治療的依從性，除了院內(nèi)的康復(fù)護理外，還必須實施院外的延續(xù)護理干預(yù)。而延續(xù)護理干預(yù)的隨訪方式中，上門隨訪較電話隨訪效果好［27］。

4.3 良好的家庭及社會支持 家人的照護與支持是患者愿意進行運動康復(fù)的強大動力。王?；ǎ?8］研究顯示，家庭支持對提高腦卒中偏癱患者運動治療的依從性具有積極作用。腦卒中患者院外運動鍛煉的依從性與社會支持呈中等正相關(guān)，提高腦卒中患者的社會支持特別是家庭支持，能提高其運動治療依從性［10］。

4.4 增強自我效能感 自我效能感是影響中青年腦卒中患者運動治療依從性的重要因素，自我效能的功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為，并通過行為調(diào)控對個體的健康結(jié)果產(chǎn)生影響［29］。中青年腦卒中患者在疾病的應(yīng)激下，自我效能作為一種補償機制，可以激發(fā)患者的康復(fù)信心，從而增強運動治療的依從性［30］。王金蘭等［31］運用紐曼健康系統(tǒng)模式，提高了中青年腦卒中患者掌握疾病相關(guān)知識的能力，增強了患者的自我效能感，從而促進患者積極主動參加運動康復(fù)訓(xùn)練，提高其運動治療的依從性。

4.5 應(yīng)用康復(fù)階梯圖 郭靜等［32］將由運動治療組長（中級治療師）根據(jù) Brunnstrom運動功能評定法及Berg平衡量表制作的7階段（分別為墊上運動，站斜床；坐位平衡；床椅、坐一站轉(zhuǎn)移；站立平衡；步行、輪椅；上下樓梯、斜坡；回歸社會或社區(qū)康復(fù)）階梯圖應(yīng)用于住院腦卒中患者運動治療后，患者運動治療依從性得到提高。該康復(fù)階梯圖第1階梯起點低、難度小、量適度、易掌握，患者容易達到目標(biāo)而倍有成就感，從而增強了鍛煉的自信心和主動性，如此循序漸進，每層1個階梯的進步使腦卒中患者看到了具體的康復(fù)目標(biāo)及效果，體會到了康復(fù)訓(xùn)練的價值。

5 小結(jié)

康復(fù)訓(xùn)練是減少腦卒中病殘程度的重要輔助治療手段。運動康復(fù)治療對于偏癱的腦卒中患者而言，意味著重建自理和回歸家庭、社會。在當(dāng)前腦卒中發(fā)病率高、致殘率高、治愈率低、控制率低、運動治療依從性差的形勢下，針對影響腦卒中患者運動治療依從性的因素，護理研究人員提出了應(yīng)用臨床護理路徑表、針對性的健康教育、階段化的康復(fù)治療與護理、良好的家庭及社會支持及增強患者的自我效能感等護理措施，取得了一定的效果。但大多研究更關(guān)注患者方面的因素，對醫(yī)護工作者的相關(guān)研究較少。因此，今后護理人員可關(guān)注醫(yī)護人員方面因素的研究，從多方面入手提升腦卒中偏癱患者運動治療依從性，從而提高其康復(fù)治療效果，使其早日回歸家庭和社會。