1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族醫(yī)藥研究所，寧夏 銀川 750021

黑變病是近年發(fā)病率持續(xù)增高的一種主要累及暴露部位為主的色素沉著性皮膚病，以面、頸部逐漸出現(xiàn)的紫褐色色素沉著斑伴見毛細(xì)血管擴(kuò)張和“粉塵”外觀為其特征性表現(xiàn)[1]歸屬于中醫(yī)學(xué)的“斑”范疇。

恩師高如宏教授從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作40年，一直致力于皮膚病中醫(yī)藥臨床防治和研究工作，通過多年的經(jīng)驗(yàn)積累，依據(jù)黑變病中醫(yī)病因病機(jī)及臨床特點(diǎn)，總結(jié)出具有特色的行之有效的治療方法，筆者有幸跟隨高如宏教授臨床學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療黑變病的經(jīng)驗(yàn)歸納，以饗同道。

1 病因病機(jī)

黑變病因先天稟賦或后天失養(yǎng)致腎臟虛衰，水火失濟(jì)，虛火上炎，腎色外泛；平素情志不遂，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)紊亂，致五臟氣血失和，顏面失榮；平素勞倦過度，飲食失宜，或肝郁日久，脾失健運(yùn)，從而不能化生水谷精微，氣血生化無源，則腎精更虛。而后感受邪毒，發(fā)為黧黑斑。氣為血帥，氣滯則血凝，該病多有瘀血作祟。其病程較長，故久病多虛、多瘀。病位在肝脾腎三臟，以正虛為本，虛實(shí)夾雜。

1.1 感受邪毒 該病病因復(fù)雜，長期暴露于焦油及其衍生物、日光暴曬、皮膚炎癥、營養(yǎng)不均衡及內(nèi)分泌障礙等均可誘發(fā)該病[1]。在該病的發(fā)生中，粗制化妝品、日曬等只是誘發(fā)因素，本質(zhì)在于內(nèi)因。根據(jù)陳言的三因?qū)W說[2]，焦油毒、光毒等主要致病因素屬于不內(nèi)外因，本病由內(nèi)因加不內(nèi)外因合而為病。在人體正氣虧虛、臟氣失和的內(nèi)因基礎(chǔ)上，復(fù)感邪毒，內(nèi)外合邪，發(fā)為該病。

1.2 腎臟虛衰 腎藏精，五行屬水，其色為黑?！鹅`樞·五色篇》曰：“以五色命臟，……黑為腎?！薄鹅`樞·五閱五使第三十七》曰：“腎病者，顴與顏黑?！薄夺t(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·望法》曰: “腎屬水，水涸則面黧”?！吨嗅t(yī)名詞術(shù)語精華辭典》亦云: “面色黧黑，因……少陰氣絕……腎虛水枯所致”?？芍嫔蠛谂c腎臟密切相關(guān)。

腎藏先天之精,為五臟之本,真陰、真陽皆藏于腎,腎中精氣充足,則百邪不能擾。先天稟賦不足或房室不節(jié)、縱欲過度、損傷腎精。當(dāng)腎氣虧虛，再長期受六淫侵襲，肺氣失常，肌腠開合失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，濁氣停于面頸等暴露部膚腠之間，進(jìn)而形成黑斑；腎精不足，水枯則干，虛熱蒸騰，腎之本色顯露。陽虛不能溫煦則水無所制，精虧于下，寒濕凝滯，或命火不足、虛陽上浮亦可出現(xiàn)黑斑。陰虛則水虧火熾，腎之本色落于外，外發(fā)為黑斑。如陳實(shí)功《外科正宗》中所言，“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤，朝服腎氣丸以滋化源……”。

1.4 脾虛失運(yùn) 早在黃帝內(nèi)經(jīng)中就有顏黑與脾胃有關(guān)的記載。如《靈樞·經(jīng)脈第十》言：“胃足陽明之脈……顏黑……是主血所生之病者?！狈卜A賦素弱，勞倦過度，飲食失宜，均可損傷脾胃使脾胃虛弱。脾土不足，運(yùn)化失職，不能化生精微，氣血虧虛，肌膚失養(yǎng);或脾虛，生化健運(yùn)失常，痰濁內(nèi)蘊(yùn)上犯。脾胃為氣血生化之源，飲食入口，全賴胃腑受納腐熟，水谷精微又靠脾臟吸收輸布。后天化源不竭則營血充足、皮膚潤澤。脾胃功能失調(diào)則氣血化生受礙，津液輸布無權(quán)。內(nèi)不能和調(diào)于五臟六腑，外不能灑陳于榮衛(wèi)經(jīng)脈，使肌膚失養(yǎng)而發(fā)病。脾虛失運(yùn)，導(dǎo)致水液代謝不暢，痰飲內(nèi)停，阻塞脈道，以致氣血不暢，不能上榮于面?！吨T病源候論》中言:“面黑皯者，或臟腑有痰飲… …，皆令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑。五臟六腑，十二經(jīng)血，皆上于面。夫血之行，俱榮表里。人或痰飲漬臟，… …致血?dú)獠缓?，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯?！?/p>

2 治則治法

“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血失和是黑變病的病理基礎(chǔ)。其中血瘀是其常見兼證。血為陰液，陰精受損，陰不能制陽，“水虧不能制火”，“火燥結(jié)成斑黑”。憂思抑郁則氣機(jī)不暢，血液在脈道內(nèi)運(yùn)行無力則成瘀。血虛不能濡養(yǎng)皮膚，“血弱不能華肉”；血凝瘀阻脈道，阻礙血液對皮膚的濡養(yǎng)，則黑斑益加發(fā)展。顏面為肝、脾、腎經(jīng)絡(luò)循行匯集之地，尤以顴、頰、前額或鼻部出現(xiàn)黯黑、黧黑斑或紅斑、血絲縷縷，均與肝、脾、腎絡(luò)脈瘀結(jié)有關(guān)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言:“血受燒煉，其血必凝?！薄吨赜啅V溫?zé)嵴摗费?“伏火郁蒸血液，血液被煎熬而成瘀?！鼻已鲈\斷的重要參考指標(biāo)中已出現(xiàn)“面色黧黑”。如《難經(jīng)》言: “脈不通，則血不流; 血不流，則色澤去; 故面色黑如黧，此血先死?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》亦曰: “血不流則鬃色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死?！?/p>

高如宏教授強(qiáng)調(diào)血瘀是關(guān)鍵，活血祛瘀之法必須貫穿始終，血虛時(shí)應(yīng)補(bǔ)血化瘀。“有斑必有瘀，無瘀不成斑”，并認(rèn)為“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”。在臨床中對于面部黧黑斑的治療，加以活血祛瘀之法，大有裨益。

3 典型病案

高如宏教授認(rèn)為黑變病發(fā)病大都以肝郁腎虛、脾失健運(yùn)為本，病久多挾瘀血阻滯，故而辨證以此為基礎(chǔ)，再加以辨因七情、飲食、勞逸等不同的兼證，并加減用藥。黑變病為氣血郁結(jié)較深的痼疾，形色長期改變，可謂根深蒂固，欲冀其速效，實(shí)不可能，久病痼疾，治在緩圖，故臨床治療多使用甘味藥以緩之。高教授指出治療皮膚病要時(shí)刻顧護(hù)脾胃，注意扶正氣、養(yǎng)胃氣、護(hù)津液；切不可皆用寒涼藥物攻伐，以防脾胃損傷而變生他證。

患者周某，女，40歲。于2017年4月20日 初診。兩年前無明顯誘因，兩顴頰、前額初起輕度潮紅，并伴有瘙癢灼熱感，隨后出現(xiàn)黑變、黑斑,黑斑逐年加深擴(kuò)大,邊界不清, 似塵垢煤煙?，F(xiàn)已波及前額、頰、耳前，耳后、頸后，無明顯自覺癥狀。面色晦暗，食少乏力，胸脅脹悶，腰膝酸軟，大便不爽，月經(jīng)量少有血塊，舌暗紅，有瘀斑，苔白，邊有齒痕，脈沉細(xì)而澀。西醫(yī)診斷：瑞爾黑變??；中醫(yī)診斷：面部黧黑斑；證型：脾腎陽虛，寒濕瘀滯。治法：健脾補(bǔ)腎，疏肝化瘀。方藥：蒼術(shù)6 g，茯苓15 g，厚樸10 g，陳皮10 g， 澤瀉15 g，菟絲子30 g，仙靈脾(淫羊藿)15 g，枸杞子12 g，當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，桃仁(炒)10 g，杏仁(炒)6 g，玫瑰花10 g，益母草15 g，地鱉蟲(土鱉蟲)10 g，僵蠶(炒)12 g，桂枝6 g，甘草(炙)6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

2017年5月15日二診，患者服用后顏面部顏色變淺，便調(diào)，月經(jīng)血塊減少，以頸后部色素沉著明顯。繼服前方減地鱉蟲6 g，澤瀉15 g，加川芎12 g，丹參12 g，薏苡仁30 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

2017年5月30日三診。皮膚顏色持續(xù)變淺。腰膝酸軟癥狀明顯減輕，胸脅脹悶感消失，舌質(zhì)瘀斑變少。繼服前方去仙靈脾15 g，桃仁10 g，加白術(shù)12 g，白芍12 g，雞血藤15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。

2017年6月14日四診。顏色基本恢復(fù)正常，無其他自覺癥狀，繼服前方7劑，鞏固療效。

臨證加減:若伴有形寒肢冷、小便清長等偏腎陽虛者則加仙茅、巴戟天、鹿角等；若伴有脾虛納呆、臨廁怒掙，偏濕滯重者，則重用生白術(shù)加豬苓、生薏苡仁等;若伴有胸脅刺痛、痛經(jīng)、頭痛等血瘀氣滯諸痛證者，則加川芎、白芍；若伴有少氣懶言、肢倦乏力、動(dòng)則加劇等偏氣虛血弱者，則重用黃芪、加熟地、白芍等。

4 方藥分析

方中以平胃散為基礎(chǔ)方，燥濕運(yùn)脾，行氣和胃，顧護(hù)脾胃以“利機(jī)樞”；菟絲子、仙靈脾、枸杞子滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)先天；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；黃芪溫養(yǎng)脾胃，固護(hù)衛(wèi)陽、補(bǔ)氣以助血行，兼有行滯通痹之功；桃仁配杏仁以行氣導(dǎo)滯活血化瘀；益母草活血祛瘀。

4.1 重視脾胃 高如宏教授指出，凡皮膚病，無論外感或內(nèi)傷，無不與脾胃有關(guān)，故在臨床診治中要充分認(rèn)識皮胃相關(guān)性，要高度重視脾胃生化氣血、運(yùn)化與統(tǒng)血的功能。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃化生氣血津液等精微物質(zhì)濡養(yǎng)皮膚，使皮膚氣充血榮而發(fā)揮屏障、感覺、吸收、分泌、排泄、調(diào)節(jié)體溫、新陳代謝、角質(zhì)合成、色素代謝等作用。

4.2 滋補(bǔ)肝腎

4.2.1 枸杞子 《本草經(jīng)疏》言:“為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥……故服食家為益精明目之上品?！薄侗静萁?jīng)集注》言:“補(bǔ)益精氣，強(qiáng)盛陰道?！辫坭阶訙囟辉?，且色紅可溫潤營血，能改善面暗之象。

4.2.2 菟絲子 其能補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目、溫脾止瀉、安胎。本品辛以潤燥，甘以補(bǔ)虛，為平補(bǔ)陰陽之品。《神農(nóng)本草經(jīng)》中稱菟絲子“汁去面 ”;《本草圖經(jīng)》云:“其苗生研汁，涂面斑神效?！薄侗静菟急驿洝费裕骸拜私z延草木則根斷，子中脂膏最足，故不深精而主升。面為陽明之脈，而菟絲甘辛而溫，能由陽明經(jīng)上入于面，以施其華澤之功，面酐焉得不去?！薄侗静萸笳妗费裕骸皽囟辉?，補(bǔ)而不滯，得天地綜合之氣?！?/p>

4.2.3 仙靈脾 其有補(bǔ)腎壯陽、益精補(bǔ)氣、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋鍵骨的功效?！夺t(yī)學(xué)入門》言:“補(bǔ)腎虛，助陽。治偏風(fēng)手足不遂，四肢皮膚不仁義。”《本草綱目》稱其：“益精氣、堅(jiān)筋骨、補(bǔ)腰膝、強(qiáng)心力”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,淫羊藿的有效成分主要為淫羊藿總黃酮(TFE)和淫羊藿多糖(EPS),可增強(qiáng)機(jī)體免疫、促進(jìn)內(nèi)分泌功能、造血功能，具有抗衰老、抗腫瘤之功效[2]。

4.3 養(yǎng)血活血祛瘀

4.3.1 當(dāng)歸 其甘溫質(zhì)潤，長于補(bǔ)血，為血之圣藥，又辛行溫通，為活血行氣之要藥?！夺t(yī)學(xué)起源》言:“當(dāng)歸，氣溫味甘，能和血補(bǔ)血，尾破血，身和血。”還具有增強(qiáng)造血功能、抗凝血作用及抗氧化、抗衰老和抗損傷的藥理作用。對治療黛黑斑很有針對性，當(dāng)歸水煎劑具有明顯的抗氧化和很強(qiáng)的清除氧自由基作用，對人血SOD有非常顯著的激活作用，從而有助于減少顏色較深的氧化型黑素中間產(chǎn)物，從而減少黑斑的產(chǎn)生[3]。

4.3.2 益母草 其苦泄辛散,主入血分,能活血調(diào)經(jīng),利水消腫,清熱解毒,有活血以行補(bǔ)血之效的說法?！侗静菥V目》曰：“活血、破血、調(diào)經(jīng)、解毒?！焙谧儾』颊叨酁橹心昱?常伴有月經(jīng)不調(diào)或痛經(jīng),益母草既可活血而祛斑,亦可調(diào)經(jīng)而兼顧伴隨癥。還能主治粉刺，入藥令人面光澤，活血祛痕。

4.3.3 桃仁配以杏仁 《本草疏證》言：“杏仁有脈絡(luò)，則以之助心，通脈絡(luò)之氣；桃仁有膚毛，則以之助肺，主疏膚腠之血?！庇纱宋虺觯灿銎つw斑塊肥厚，氣滯血瘀所致者，兩藥同用常有殊效。

4.4 疏肝解郁 玫瑰花具有行氣活血、開竅化淤、疏肝醒脾的功效?！侗静菥V目拾遺》載：“玫瑰花活血、行血、健脾降火、理氣調(diào)經(jīng)、滋補(bǔ)養(yǎng)顏?！薄妒澄锉静荨吩唬骸懊倒寤ㄖ骼纹ⅲ娓文?，辟邪惡之氣，食之芳香甘美，令人神爽?！侗静菡x》載：“玫瑰花，香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒脾，流氣和血 芳香諸品，殆無其匹。”《本草再新》載：“入肝、脾二經(jīng)，舒肝膽之郁氣，健脾降火。治腹中冷痛，胃脘積寒，兼能破血?！逼浜懈咝Э寡趸煞?，是一種良好的天然抗氧化劑[4]。

4.5 佐以蟲類藥 有些疑難病，乃邪氣久羈，深入經(jīng)隧骨骱，氣血凝滯不行，濕痰瘀濁膠固，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能使?jié)崛ツ_，經(jīng)行絡(luò)暢，邪除正復(fù)。佐以蟲藥，以除絡(luò)中死血，以治面目黯黑，肌膚甲錯(cuò)，乃有重藥輕投，緩緩斡旋，緩中補(bǔ)虛之說[5]。

4.5.1 白僵蠶 《神農(nóng)本草經(jīng)》上記載，白僵蠶有“去黑 ，令人面色好”的功效。白僵蠶含有氨基酸和活性絲光素物質(zhì)草酸銨，有營養(yǎng)皮膚和美容作用。僵蠶所含蛋白質(zhì)有刺激上皮脂腺，調(diào)節(jié)性激素分泌的作用，其所含的活性絲光素能促使皮膚細(xì)胞新生，調(diào)節(jié)皮脂，改善皮膚微循環(huán)，可增白防曬，消除色素沉著，保持皮膚彈性[6]。

4.5.2 地鱉蟲 其咸寒入血，主入肝經(jīng)，性善走竄，具有逐瘀、破積、通絡(luò)、理傷以及接骨續(xù)筋、消腫止痛、下乳通經(jīng)等功效。常用來治療氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)類病癥?！侗静萃ㄐ分^其“破一切血積”，《藥性論》言其“破留血積聚”《金匱要略》中記載：“治五勞虛極羸瘦，……經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛?！?臨床多用以扶正活血、消癥導(dǎo)瘀。有臨床研究報(bào)道以土鱉蟲為主藥，可與金銀花、紅棗、馬錢子、豬膽汁等入藥煉蜜成丸用于治療黑色素瘤[7]。

4.6 引經(jīng)藥 桂枝：甘、辛，溫。歸心、肺、膀胱經(jīng)。具有散寒解表，調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)脈，溫助陽氣，利肝肺氣等功效。張錫純說：“桂枝善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之逆者下降”。《本草綱目》言：桂枝能“殺肝而益脾，實(shí)為妙也?！毙齑蟠辉凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》言：“桂枝‘主百病’，言百病用之得宜，皆有益也，‘養(yǎng)精神’，通達(dá)臟腑，益在內(nèi)也，和顏色’，調(diào)暢血脈，益在外也，‘為諸藥先聘通使’，辛香四達(dá)，引藥以通經(jīng)絡(luò)，血脈通利之效，‘面生光華，媚好常如童子’，血和則潤澤也”。皮毛的功能與肺臟的關(guān)系非常密切?！端貑枴の迮K生成篇》曰:“肺之合皮也，其榮毛也?！狈尾】赏鈧饔绊懫っ?，皮毛病變亦可內(nèi)傳影響肺臟?？梢姡嗅t(yī)皮科用藥多配伍主入肺經(jīng)的藥物，引藥至肺經(jīng)，療肺即療皮。

5 小結(jié)

本病的病因病機(jī)在于腎臟虛衰，肝氣郁滯，脾失健運(yùn)，從血論治。治療上注重顧護(hù)脾胃，多使用甘味藥，佐以蟲類并加以日常調(diào)護(hù)。高如宏教授治療皮膚黑變病秉承整體觀念，注重衛(wèi)氣營血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、病位辨證和皮損辨證。其認(rèn)為，診治皮不僅要細(xì)查皮損色澤形態(tài)，更要四診合參，重視脈診在臨床中的重要性。注重調(diào)臟和營，并強(qiáng)調(diào)要時(shí)刻顧護(hù)脾胃，扶正氣、養(yǎng)胃氣、護(hù)津液，提出“皮胃相關(guān)須重視”；依據(jù)“肝者，生血?dú)狻保岢銎つw病從肝論治，旨在暢達(dá)木氣、調(diào)節(jié)血脈、和調(diào)氣血，“調(diào)臟和營肝為先”；根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“肺生皮毛，皮毛生腎”原則，提出“安外固里首治肺”、“皮毛生腎療沉病”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[8]。

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