榮虎只

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院研究生處，河南 鄭州 450052，870889606@qq.com)

《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》要求將醫(yī)德教育貫穿于人才培養(yǎng)全過程，融入課堂教學(xué)、校園文化建設(shè)和臨床實習(xí)等，教育引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹立正確的人生觀、價值觀、世界觀；著力加強(qiáng)職業(yè)素質(zhì)教育；注重人文關(guān)懷精神和人際溝通能力的培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生具有高尚的職業(yè)道德情操和關(guān)愛患者、尊重他人、尊重生命、團(tuán)隊合作的良好職業(yè)素養(yǎng)。臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”正式推行之后，專業(yè)學(xué)位研究生就成為臨床醫(yī)生的最主要來源和重要組成部分，培育他們養(yǎng)成高尚的職業(yè)道德情操和具備良好職業(yè)素養(yǎng)就成為醫(yī)教協(xié)同的主要工作任務(wù)，也成為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的重要課題。

醫(yī)教協(xié)同背景下的專業(yè)學(xué)位研究生的絕大部分時間和精力都是在各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí),日常的學(xué)習(xí)和生活，從以前的“宿舍-實驗室-病房”的三點一線，變成了“宿舍-病房”的兩點直線。他們要在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行一定的科研訓(xùn)練，在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下承擔(dān)起相當(dāng)繁重的臨床工作，同時也面臨著較大的職業(yè)風(fēng)險，其教育文化和職業(yè)道德培育的范疇，遠(yuǎn)遠(yuǎn)突破了研究生校園教育文化的界限，成為高度參與社會活動的在校研究生，對他們進(jìn)行職業(yè)道德教育就顯得十分必要和緊迫。

1 倫理學(xué)的實踐性和模糊性

倫理學(xué)，作為一門主要反映現(xiàn)實生活的學(xué)科，它關(guān)切的是人類日常生活和日常行為，是所有人文學(xué)中最具實踐性的，最能體現(xiàn)人文學(xué)特征的哲學(xué)分支學(xué)科[1]。倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)的早期發(fā)展都能在古希臘找到源頭,在這里，醫(yī)學(xué)技術(shù)是古希臘人對自然達(dá)到相當(dāng)精確地觀察和了解的唯一領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)已經(jīng)是一種真實而真正的技藝[2]。亞里士多德是西方倫理學(xué)的奠基者，他賦予了倫理學(xué)的實踐理性，把倫理學(xué)定義為關(guān)乎幸福和善的學(xué)問。為了解釋倫理學(xué)的純粹理論和實踐應(yīng)用的特殊關(guān)系，他在《尼各馬可倫理學(xué)》中經(jīng)常引用醫(yī)學(xué)的案例來類比。

倫理學(xué)是基于人類具體社會生活和實踐的智慧，具體討論人們的哪些行為在什么時間什么情況下的好壞、善惡和美丑。倫理學(xué)雖然也可能靠邏輯的推理來確認(rèn)知識的準(zhǔn)確性，但它從來沒有能夠像數(shù)學(xué)或化學(xué)等學(xué)科一樣確立精確的概念或公理，它主要的方法論是道德敘事，簡單來說就是講故事。倫理學(xué)經(jīng)常會討論什么行為是道德的或不道德的？什么行為是善的或惡的？然而，很多討論都沒能尋找到普遍認(rèn)可的公理或者通用的準(zhǔn)則，在有關(guān)道德的定義和判斷及其評價上，可以說，倫理學(xué)從來都是模糊的。這是因為，所有人都是獨特的個人和具體關(guān)系的結(jié)合點，他的行為都是具體的而不是抽象的，必須結(jié)合他自身的特點和所處特殊環(huán)境來考量。

2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的視域

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)映霾桓F的矛盾和問題，使得人們把視野和希望投向醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，以期能就有爭議的現(xiàn)實道德問題達(dá)成一定的倫理共同體內(nèi)的道德共識，維護(hù)或確立特定道德原則的權(quán)威性[3]。可是，現(xiàn)實的情況并不樂觀。在現(xiàn)代社會快速轉(zhuǎn)型過程中，關(guān)乎道德行為的內(nèi)在約束越來越少，重要性不斷增加的外在制度約束卻因不同的利益訴求又難以達(dá)成一致。許多事件一次次沖破道德底線，卻并沒有及時可靠地得到倫理或道德的認(rèn)可或譴責(zé)，而僅僅被社會當(dāng)作一個個可以容忍其存在并任其發(fā)展的事實而已。藥品回扣、學(xué)術(shù)腐敗、醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)變?yōu)榈蛢r勞動力的免費使用、醫(yī)療服務(wù)被套用經(jīng)濟(jì)原則作為商品去交易、“職業(yè)醫(yī)鬧”突破道德底線成為社會常態(tài)、“防御性醫(yī)療”有了更為合理的存在基礎(chǔ)等。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不僅討論醫(yī)學(xué)活動中各種關(guān)系的事實如何，也包括這些關(guān)系如何能夠成為道德善，并達(dá)到道德最終目的，即增進(jìn)全社會和每個人的利益[4]。很多探討醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的觀點，集中于追尋醫(yī)學(xué)技術(shù)熱點而忽略醫(yī)學(xué)活動對社會關(guān)系影響的思考，關(guān)注案例分析和引用而缺少了價值的判斷和道德的考量，從這兩年醫(yī)學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域內(nèi)對“基因編輯”“精準(zhǔn)醫(yī)療”等熱門問題的追捧即可窺見一斑[5]。

那么，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)到底是倫理學(xué)的概念和原則在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用？還是醫(yī)學(xué)自身在不同的歷史發(fā)展階段和特定環(huán)節(jié)產(chǎn)生問題可以從倫理學(xué)的角度來審視和考量？這是兩種截然不同的認(rèn)知路徑，自然也就有兩種不同的思維方式和方法論。醫(yī)療衛(wèi)生活動是人類生活實踐的特殊領(lǐng)域，具有諸多特殊屬性，不可用其他的生活實踐方式，特別是經(jīng)濟(jì)活動和日常道德活動進(jìn)行簡單類比，也就不能簡單套用已有的學(xué)術(shù)理論進(jìn)行簡單的推衍[6]。倫理學(xué)概念與醫(yī)學(xué)的結(jié)合并不是要通過抽象的某個公理或者公式來對醫(yī)學(xué)活動中的問題作出回應(yīng)，而是要根據(jù)這些問題的萌發(fā)產(chǎn)生發(fā)展演變過程及其影響和關(guān)聯(lián)的各種關(guān)系中去把握和解釋，這些過程和關(guān)系都不可避免地帶有特殊性。

3 醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德的現(xiàn)實需求

當(dāng)前，在科學(xué)和技術(shù)領(lǐng)域取得持續(xù)的高速發(fā)展的同時，卻不斷造成人性的扭曲和道德文明的不正常發(fā)展，導(dǎo)致日益復(fù)雜惡化的醫(yī)療環(huán)境和不斷升級的醫(yī)患糾紛，諸多因素里不可忽視的就是醫(yī)師職業(yè)道德的缺失和滑坡，以及長期以來醫(yī)學(xué)教育與社會發(fā)展需求的嚴(yán)重脫節(jié)。簡單來說，醫(yī)學(xué)教育致力于培養(yǎng)合格的畢業(yè)生，而忽視合格的醫(yī)師培養(yǎng)。

職業(yè)道德，以道德的善惡標(biāo)準(zhǔn)對職業(yè)態(tài)度和行為的評價，嚴(yán)格來講，對尚處于學(xué)生階段的專業(yè)學(xué)位研究生并不完全適合。但是，縱觀醫(yī)學(xué)本身發(fā)展歷程、醫(yī)學(xué)活動中各類交織的社會關(guān)系和醫(yī)師的成長過程，以及越來越多的醫(yī)患關(guān)系問題，使得醫(yī)學(xué)研究生的教育不再單純地局限于研究生教育領(lǐng)域或者醫(yī)師培養(yǎng)領(lǐng)域，而是以保障研究生培養(yǎng)質(zhì)量和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，重視醫(yī)學(xué)研究生的職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)操守和人文素養(yǎng)、人文精神的全面教育。因此，職業(yè)道德的培育就成為醫(yī)教協(xié)同背景下醫(yī)德教育的必要環(huán)節(jié)和醫(yī)德建設(shè)的根本所在。同時，也有利于醫(yī)患關(guān)系的改善。長遠(yuǎn)看來，對逐步優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境和不斷改善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的作風(fēng)建設(shè)也有著內(nèi)在的促進(jìn)作用。

4 職業(yè)道德培育的路徑

醫(yī)師職業(yè)道德，在醫(yī)療活動中符合醫(yī)生職業(yè)要求和特點的道德意識、行為準(zhǔn)則和行為規(guī)范的總和。真正的道德行為是內(nèi)在的約束,是自覺的，而這種自覺性來源于理性認(rèn)識。職業(yè)道德可以根據(jù)理性原則建立起來，并在實踐中不斷進(jìn)化和完善，這就是職業(yè)道德的培育過程。個體的成長過程是主體不斷走向自覺的過程，教育本身的重要性和先導(dǎo)性不言而喻，但是，現(xiàn)行的職業(yè)道德教育致力于構(gòu)建教育管理者的“應(yīng)然教育”，按照各類規(guī)章制度來約束和塑造符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)生，全然不顧醫(yī)學(xué)生自身成長的規(guī)律，也不顧有些部門之間規(guī)章制度的相悖之處，嚴(yán)重偏離了教育文化“以人為本”的本質(zhì)，嚴(yán)重?fù)p害了受教育者的利益，自然也就只能形成純粹理論化的教育，不能落到實處。職業(yè)道德教育和實踐之間的長期嚴(yán)重脫節(jié)，使醫(yī)德教育無法成為內(nèi)化于心的自覺性[7]。

有效的解決路徑在于，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的視域下，把研究生教育文化的普遍性和醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)道德教育的特殊性在教育的全過程和全部節(jié)點上結(jié)合起來，在實踐基礎(chǔ)上不斷展開、有序推進(jìn)和豐富發(fā)展；突破校園教育文化的局限，以人為本，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)研究生這一特殊社會群體的社會地位和人格心理的關(guān)愛、生活質(zhì)量和生存狀態(tài)的關(guān)注、學(xué)習(xí)過程和職業(yè)前景的關(guān)心；保障和維護(hù)他們應(yīng)有的權(quán)益，使他們形成一種能動的具有建構(gòu)意義的實踐理性指導(dǎo)自己的職業(yè)和人生，促進(jìn)他們的全面成長和成才，不斷為社會培養(yǎng)合格的畢業(yè)生和優(yōu)秀的醫(yī)生。

首先，醫(yī)學(xué)研究生的職業(yè)道德培育的視域要是倫理學(xué)的。醫(yī)學(xué)活動中的很多事情和關(guān)系，只是普通事件的事實描述，并不具有倫理學(xué)意義，這一點要嚴(yán)格區(qū)分開來。比如，某項醫(yī)學(xué)技術(shù)本身不具有倫理學(xué)意義，只有到技術(shù)的應(yīng)用才會引發(fā)倫理學(xué)思考，要防止泛道德化的傾向。所以，要引導(dǎo)學(xué)生對道德問題、道德概念、道德目的、道德價值與規(guī)范等有正確的認(rèn)知，在臨床工作和學(xué)習(xí)中能理性判斷優(yōu)良的、正確的道德和惡劣的、錯誤的道德的區(qū)別，避免受非道德的因素影響，更要警惕一些似是而非的道德評價。近些年來，在社會輿論領(lǐng)域遇事往往把目光聚焦于道德，看待社會中的問題和事情，不分事由、不查事實、不辨事理，片面地將道德評判絕對化、極端化，似乎道德問題是其他社會問題的根源，道德導(dǎo)向成為解決所有社會問題的根本，甚至出現(xiàn)了“道德掩蓋事實”“道德綁架常識”“道德挾持司法”“以道德審判代替法律”等現(xiàn)象。這種泛倫理思維夸大了道德的功能，是法治思維缺失的一種表現(xiàn)，妨礙了在社會中探尋問題產(chǎn)生的真正原因和解決問題的有效辦法[8]。

其次，醫(yī)學(xué)研究生的職業(yè)道德培育的路徑要結(jié)合醫(yī)學(xué)研究生自身的特點和所在的特殊環(huán)境來考量職業(yè)道德要求的合理性。如前所述，醫(yī)教協(xié)同背景的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生是一類特殊的研究生群體，既顯著區(qū)別于其他學(xué)科的研究生，也不同于正式就職的醫(yī)生；他們既是研究生又是規(guī)陪學(xué)員，既要跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)又要跟隨帶教醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，既有要畢業(yè)和申請學(xué)位的論文壓力又有住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核壓力，但并沒有與社會規(guī)培人員一樣的福利保障和工資待遇。所以，用醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)有的一些職業(yè)道德規(guī)范來要求他們并不一定合適。第三，醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)道德培育的路徑要把握不同培養(yǎng)階段和節(jié)點上的具體矛盾。大部分學(xué)生在本科學(xué)習(xí)期間已經(jīng)接觸到有關(guān)職業(yè)道德的內(nèi)容，但是很多學(xué)生迫于考研壓力，并沒有對職業(yè)道德有較為深刻的認(rèn)知。進(jìn)入研究生階段之后，研一的上半學(xué)期是基礎(chǔ)課和專業(yè)課的集中學(xué)習(xí)，這個階段他們的臨床工作任務(wù)相對較輕松，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)德理論的基礎(chǔ)性認(rèn)知和培養(yǎng)，大量講授倫理學(xué)知識和分析經(jīng)典案例；研一下半學(xué)期，大部分學(xué)生都已經(jīng)進(jìn)行學(xué)位論文開題并開始臨床輪轉(zhuǎn)，畢業(yè)、申請學(xué)位和輪轉(zhuǎn)考核的壓力會一直持續(xù)到研三上半學(xué)期甚至更晚，這個階段就不宜進(jìn)行集中的理論學(xué)習(xí)，而應(yīng)該因時制宜地指導(dǎo)他們進(jìn)行社會熱點分析、臨床實踐反思、社會調(diào)查實踐和小范圍的組織研討，逐步理解和掌握醫(yī)德準(zhǔn)則、規(guī)范，學(xué)會用倫理學(xué)分析具體問題；研三下半學(xué)期的時候，他們面臨畢業(yè)和就業(yè)的壓力，恐懼和不安的心理會比較普遍，這時候把職業(yè)道德教育融入職業(yè)輔導(dǎo)是十分必要的，這有利于幫助他們實現(xiàn)由學(xué)校人到社會人的順利過渡，同時對其成才預(yù)期、發(fā)展定位也起著至關(guān)重要的支撐作用，從而更容易勝任高素質(zhì)崗位的需求[9]。同時，要充分利用好入學(xué)教育、開題報告和中期考核、輪轉(zhuǎn)階段性考核、畢業(yè)考核、論文答辯和學(xué)位授予等一些重要節(jié)點，把醫(yī)德教育融入研究生培養(yǎng)的過程中，起到潤物無聲的效果。

再次，醫(yī)學(xué)研究生的職業(yè)道德培育的路徑要充分考慮醫(yī)學(xué)研究生學(xué)習(xí)和輪轉(zhuǎn)的特殊需求。導(dǎo)師對研究生的指導(dǎo)貫穿整個培養(yǎng)過程，在醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)道德培育過程中的作用是直接的、顯而易見的，也是無可取代的，研究生們既需要導(dǎo)師能給予較好的學(xué)業(yè)指導(dǎo)，也需要導(dǎo)師能以身作則、躬親示范；醫(yī)教協(xié)同中職業(yè)道德培育的重要階段就在于臨床輪轉(zhuǎn)，帶教醫(yī)師應(yīng)該以較高的責(zé)任感和豐富的臨床、理論知識完成帶教任務(wù)，提高學(xué)生的倫理素質(zhì)和解決實際問題的能力[10]，他們的職業(yè)道德素質(zhì)對研究生的道德認(rèn)知和實踐有著直接的影響。但是，受制于現(xiàn)有的教育制度、醫(yī)療制度和超負(fù)荷的臨床工作量，相比于導(dǎo)師指導(dǎo)研究生的積極性，帶教醫(yī)師對指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)研究生并沒有太多熱情。所以，如何科學(xué)合理地選拔出合格的帶教醫(yī)師，如何提高和保證帶教醫(yī)師的質(zhì)量也是研究生職業(yè)道德培育過程中不可忽視的問題。網(wǎng)絡(luò)時代，研究生的一些羞于表達(dá)或難于表達(dá)的需求會以匿名的方式通過校園網(wǎng)絡(luò)、校內(nèi)貼吧、論壇、即時聊天工具等途徑反映出來。管理部門要重視這些信息的收集和整理，及時發(fā)現(xiàn)能夠改進(jìn)的地方，可以起到管理育人和服務(wù)育人的積極作用。

最后，醫(yī)學(xué)研究生的職業(yè)道德培育的路徑還要重視個體的特殊成長環(huán)境和差異性的需求。大部分的醫(yī)學(xué)研究生正處于適婚年齡、心理情感較為豐富、敏感，很容易有較大波動，對人生和社會的認(rèn)知不深刻、不全面，心理上對家庭還有著有較大的依賴，這要求職業(yè)道德教育要建立具體分析和個別解決的策略，充分考慮每個學(xué)生的成長環(huán)境和家庭因素的差異性，建立和加強(qiáng)與其重要家庭成員的溝通與合作，因人而異和因材施教相結(jié)合，既實現(xiàn)職業(yè)道德規(guī)范的統(tǒng)一化，也尊重學(xué)生個體成長的差異性。