韓 葉，葉 玲

(海軍軍醫(yī)大學(xué)國(guó)際軍事醫(yī)學(xué)交流中心，上海 200433，calliehanye@163.com)

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，生與死、生育控制、器官移植、人體實(shí)驗(yàn)、克隆技術(shù)等醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題使醫(yī)患之間、醫(yī)生與社會(huì)之間的關(guān)系呈現(xiàn)出多樣性。同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)的機(jī)器化、電子化、遠(yuǎn)程化、數(shù)字化在提升醫(yī)生工作效率和優(yōu)化醫(yī)療資源配置的同時(shí)也使醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)慢慢發(fā)生改變。技術(shù)主體論認(rèn)為，技術(shù)主義的盛行拉大了醫(yī)者和患者之間的距離，使醫(yī)生忽視對(duì)人類(lèi)苦難的敏感、敬畏、同情和悲憫[1]。醫(yī)學(xué)文化研究者David Morris認(rèn)為，“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角是生命醫(yī)學(xué)，人類(lèi)是自己的基因、器官和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，而后現(xiàn)代視角是生命文化：人類(lèi)是由故事構(gòu)建起來(lái)的，文化、遺傳、人際、心理和情緒的生命敘事，閱讀、聆聽(tīng)和書(shū)寫(xiě)疾病故事是醫(yī)生的工作”[2]。醫(yī)者保持對(duì)生命的敬畏是醫(yī)學(xué)人文的核心精神，敘事醫(yī)學(xué)的興起有助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生命文化，反映醫(yī)學(xué)人文的核心精神。

1 敘事醫(yī)學(xué)與敘事能力

敘事醫(yī)學(xué)研究結(jié)合敘事研究和醫(yī)學(xué)的學(xué)科，在美國(guó)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已經(jīng)存在三四十年，其理論化是由哥倫比亞大學(xué)Rita Charon教授在《敘事醫(yī)學(xué)：形式、功能和倫理》一文中形成。敘事醫(yī)學(xué)的主要研究方法有：文本細(xì)讀、反思寫(xiě)作、批判性思維等[3]。通過(guò)自傳、現(xiàn)象學(xué)、心理分析、創(chuàng)傷研究、美學(xué)等訓(xùn)練出發(fā)，來(lái)達(dá)到學(xué)生的觀(guān)察、訴說(shuō)和傾聽(tīng)疾病的敘事能力。敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展不只是對(duì)醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)，而且是和偱證醫(yī)學(xué)的結(jié)合[4]。近幾年來(lái)，敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐在美國(guó)已經(jīng)發(fā)展到了創(chuàng)傷治療、退伍軍人工作、囚犯工作、臨終關(guān)懷、姑息治療、長(zhǎng)期老人院照護(hù)、精神疾病患者的照護(hù)等[5]。我國(guó)學(xué)者也對(duì)敘事能力的培養(yǎng)、意義和在我國(guó)發(fā)展的方向進(jìn)行了探討[5-6]。然而，國(guó)外大學(xué)如何對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行敘事能力培養(yǎng)的案例國(guó)內(nèi)還鮮有論述，耶魯大學(xué)作為世界人文教育的代表，其對(duì)于醫(yī)學(xué)生的人文教育值得發(fā)掘。

2 課程設(shè)置

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校從20世紀(jì)60年代開(kāi)始將倫理與文學(xué)納入醫(yī)學(xué)生課程之中，最近十年，社會(huì)學(xué)、音樂(lè)和藝術(shù)課程也被包括在其中。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)相關(guān)報(bào)道，到2011年，美國(guó)133所認(rèn)證的學(xué)校中有69所要求醫(yī)學(xué)生必須修醫(yī)學(xué)人文課程[7]。

耶魯大學(xué)是一所美國(guó)私立研究型大學(xué)，以人文科學(xué)研究聞名世界。作為世界頂級(jí)的耶魯醫(yī)學(xué)院成立于1810年，早在20世紀(jì)20年代，醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)Milton C. Winternitz創(chuàng)始了耶魯醫(yī)學(xué)院教育系統(tǒng)，他便意識(shí)到醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程可以“服務(wù)于科學(xué)和人性”，這給醫(yī)學(xué)生帶來(lái)獨(dú)特性。一次成功的醫(yī)護(hù)、診斷、預(yù)后診斷和治療建立在對(duì)患者自身、遺傳、環(huán)境以及對(duì)周遭事物的反應(yīng)之上[8]。

耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)與人文中心工作的宗旨是：宣傳活動(dòng)；培養(yǎng)人才和定制計(jì)劃；通過(guò)提高耶魯和當(dāng)?shù)刎S富的資源和活動(dòng)的可見(jiàn)度，促進(jìn)跨學(xué)科交流和社區(qū)意識(shí)。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)與藝術(shù)中心公布的醫(yī)學(xué)人文課程如表1所示[9]。

表1 耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文課程

3 實(shí)施方法

3.1 觀(guān)察能力

一年級(jí)的課程中很大比重是通過(guò)研究繪畫(huà)和雕塑，提高醫(yī)學(xué)生的觀(guān)察能力。耶魯大學(xué)要求每位醫(yī)學(xué)生都要在博物館仔細(xì)觀(guān)察繪畫(huà)，目的是培養(yǎng)觀(guān)察技能和同情心。“觀(guān)察技能工作坊”始于1998年，由Irwin Braverman教授所創(chuàng)立, 并和耶魯大學(xué)美術(shù)館合作。觀(guān)察對(duì)象主要是藝術(shù)中心19世紀(jì)維多利亞時(shí)期的畫(huà)作，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候的很多作品都在講述真實(shí)的歷史事件，目的是培養(yǎng)學(xué)生觀(guān)察細(xì)節(jié)的能力。這一項(xiàng)目也被美國(guó)其他大學(xué)包括哈佛大學(xué)、布朗大學(xué)和波士頓大學(xué)所效仿。

工作坊，每位學(xué)生對(duì)分配的繪畫(huà)觀(guān)察15分鐘，獲取更多的細(xì)節(jié)，然后小組討論每個(gè)繪畫(huà)中發(fā)生的故事。繪畫(huà)討論之后的小組活動(dòng)圍繞患者展開(kāi)，教師分發(fā)真實(shí)患者的照片。學(xué)生們指出圖片中特別之處?？梢曀囆g(shù)用來(lái)培養(yǎng)識(shí)別患者的臨床體征和癥狀，學(xué)生面對(duì)圖片就像面對(duì)一個(gè)帶有不可描述癥狀的患者，因?yàn)閮烧叨紩r(shí)常帶有一些模糊和矛盾的信息，具有復(fù)雜性。

3.2 反思能力

耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)于學(xué)生反思能力的培養(yǎng)主要通過(guò)反思寫(xiě)作課程來(lái)開(kāi)展。反思寫(xiě)作課程貫穿于耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院四年的醫(yī)學(xué)人文教育中，從反思寫(xiě)作導(dǎo)論到關(guān)于生命終期的反思寫(xiě)作，再到學(xué)生主辦的反思寫(xiě)作會(huì)議，最后是四年級(jí)的開(kāi)放麥，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)生掌握這一能力。

反思寫(xiě)作，作為一項(xiàng)分析性的世界活動(dòng)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力的重要步驟。醫(yī)學(xué)生以他們與患者或者與患者家屬的經(jīng)歷寫(xiě)一篇反思性的、自我分析的文章。反思性寫(xiě)作可以采取反思性陳述、散文、教學(xué)檔案、日志、日記甚至繪畫(huà)的形式。反思寫(xiě)作內(nèi)容分為重要事件和積極事件[10]。重要事件指描述醫(yī)患互動(dòng)中閃現(xiàn)出的積極的或者消極的事件。積極事件反映學(xué)習(xí)者態(tài)度對(duì)事情的轉(zhuǎn)變帶來(lái)的積極影響，指面臨困難后成功克服的事件。反思使“智力和情感活動(dòng)的個(gè)人發(fā)掘他們的經(jīng)歷來(lái)獲得新的理解和欣賞”[11]，使學(xué)習(xí)者深入理解其行為、過(guò)程、經(jīng)歷以及以上對(duì)他人的影響。反思性寫(xiě)作使醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)使用語(yǔ)言來(lái)見(jiàn)證、書(shū)寫(xiě)和描述患者的體驗(yàn)，是普通病歷之外的平行病歷或者影子病歷[12]。

4 對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的啟示

4.1 培養(yǎng)觀(guān)察技能

在耶魯醫(yī)學(xué)人文教育中，強(qiáng)調(diào)觀(guān)察即專(zhuān)業(yè)技能。觀(guān)察側(cè)重現(xiàn)象學(xué)和美學(xué)對(duì)藝術(shù)文本的觀(guān)察能力，來(lái)培養(yǎng)未來(lái)臨床工作者的敘事能力和移情能力。藝術(shù)作品的主觀(guān)性賦予學(xué)生更多的解釋和預(yù)測(cè)的可能性，通過(guò)理解和重構(gòu)藝術(shù)作品所要傳達(dá)的內(nèi)容，來(lái)培養(yǎng)學(xué)生未來(lái)在臨床實(shí)踐中所需具備的觀(guān)察技能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不應(yīng)只注重對(duì)學(xué)生的知識(shí)考察和醫(yī)學(xué)能力，也應(yīng)培養(yǎng)出在不同情境中學(xué)生作決定、處理問(wèn)題的能力。觀(guān)察技能是醫(yī)生基于洞察力和重要決定之間的隱喻和象征過(guò)程，識(shí)別臨床中重要因素的判斷過(guò)程，也是認(rèn)識(shí)自己與他人的情感反應(yīng)，有助于患者問(wèn)題診斷和治療的過(guò)程[13]。因此，觀(guān)察技能的培養(yǎng)有助于醫(yī)生更好地了解病情、體會(huì)患者的焦慮和對(duì)疾病的恐懼，從而有助于軟化醫(yī)者的技術(shù)主義立場(chǎng)，利于醫(yī)患溝通，使單向地傳達(dá)病情和“遵醫(yī)囑”變成醫(yī)患雙向的交流。

4.2 注重反思能力

醫(yī)學(xué)生的敘事能力注重訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的反思能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生所必備的人文素養(yǎng)。在敘事醫(yī)學(xué)中，教師對(duì)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生閱讀虛構(gòu)和非虛構(gòu)的疾病敘事作品，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生反思寫(xiě)作能力。敘事能力的培養(yǎng)基于文學(xué)理論、文學(xué)方法，鼓勵(lì)和指導(dǎo)學(xué)生在敘事過(guò)程中使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，或者是故事，來(lái)書(shū)寫(xiě)患者的疾病和進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐。反思寫(xiě)作的教育意義不在于呈現(xiàn)故事，反思過(guò)程需要醫(yī)學(xué)生分析、描述、組織想法和語(yǔ)言，是一個(gè)不斷嘗試、修改的過(guò)程，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維的過(guò)程。在反思過(guò)程中，通過(guò)描寫(xiě)反思寫(xiě)作中的人物、事件、態(tài)度、心理等來(lái)反思醫(yī)學(xué)教育，師生共同思考和討論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念和醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值觀(guān)。

在反饋和討論中，作者、聽(tīng)者和讀者的反思能力也得到了培養(yǎng)和鍛煉，也有助于反思者的學(xué)術(shù)發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，通過(guò)對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)生住院實(shí)習(xí)內(nèi)科負(fù)責(zé)人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約三分之一的內(nèi)科實(shí)習(xí)項(xiàng)目要求撰寫(xiě)反思寫(xiě)作作業(yè)[14]。有包括《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》(BritishMedicalJournal)，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)期刊》(JournaloftheAmericanMedicalAssociation)和《加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)期刊》(CanadianMedicalAssociationJournal)在內(nèi)的14家國(guó)際知名期刊[15]，定期發(fā)表由醫(yī)生基于臨床和教育經(jīng)歷所撰寫(xiě)的反思性論文。反思文章的布局、組織和結(jié)構(gòu)，甚至語(yǔ)法要精敲細(xì)琢，因此醫(yī)學(xué)本科時(shí)期的反思寫(xiě)作課程為之后學(xué)習(xí)者書(shū)寫(xiě)反思論文鋪墊了必備的寫(xiě)作技巧，形成了語(yǔ)言風(fēng)格和提供了話(huà)題切入的視角。

4.3 完善課程設(shè)置和評(píng)價(jià)機(jī)制

我國(guó)和美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育有明顯不同：我國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)行三段式教學(xué)模式，通過(guò)公共基礎(chǔ)教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育三個(gè)階段來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生；美國(guó)醫(yī)學(xué)教育在大學(xué)本科畢業(yè)之后進(jìn)行，報(bào)考醫(yī)學(xué)院的考生需要完成四年本科學(xué)習(xí)，之后需要修醫(yī)學(xué)預(yù)科教育課程，而且要通過(guò)醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)，然后才有資格成為醫(yī)學(xué)生[16]。因此，耶魯醫(yī)學(xué)生中很多是有其他專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷的，如經(jīng)濟(jì)學(xué)、文學(xué)等。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育主要以技術(shù)教育為主，以培養(yǎng)技能為目的，醫(yī)學(xué)教育傾向于功利化。美國(guó)耶魯、哈佛等著名大學(xué)的醫(yī)學(xué)院都設(shè)置了以培養(yǎng)學(xué)生觀(guān)察能力和敘事能力為主要目的的多種藝術(shù)、美學(xué)、音樂(lè)等課程。目前我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》只規(guī)定“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”這門(mén)課程為必考課程，課程設(shè)置方面對(duì)基于敘事能力的醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)強(qiáng)調(diào)不夠。因此，為了增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生敘事能力，還要從以下三個(gè)方面亟待完善：①合理增設(shè)更多人文科目，如醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)、醫(yī)患心理學(xué)和歷史學(xué)等醫(yī)學(xué)人文類(lèi)課程；②人文知識(shí)不會(huì)自動(dòng)生成人文素養(yǎng)，完善對(duì)于人文教育中的評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)過(guò)程性評(píng)價(jià)而非終結(jié)性評(píng)價(jià)；③設(shè)置更合理的評(píng)價(jià)量表來(lái)測(cè)評(píng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，能夠依據(jù)可觀(guān)測(cè)的變量來(lái)判斷個(gè)體在不同場(chǎng)景下的態(tài)度和行為反應(yīng)，來(lái)確認(rèn)被測(cè)試者是否以患者為中心，注重患者的態(tài)度和疾病背后的故事；④加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，形成以醫(yī)學(xué)和人文為專(zhuān)業(yè)的敘事醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍，同時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)的開(kāi)展離不開(kāi)有技能的專(zhuān)業(yè)人士跨學(xué)科的合作，亟須形成跨學(xué)科、跨社區(qū)、跨機(jī)構(gòu)的學(xué)習(xí)社區(qū)。

5 結(jié)語(yǔ)

基于敘事能力對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)工具性和內(nèi)在價(jià)值的結(jié)合體，遵循全人教育的教育理念試圖逃離技術(shù)和機(jī)器盛行中醫(yī)學(xué)生所面臨的困境。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的人文教育為我國(guó)醫(yī)學(xué)生基于敘事醫(yī)學(xué)的人文教育提供了一個(gè)新視角，提供了開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)的措施，有著深刻意義?；谒囆g(shù)作品的觀(guān)察和旨在提高醫(yī)學(xué)生敘事能力的反思寫(xiě)作課程幫助學(xué)習(xí)者塑造職業(yè)的自我反思，理解和培養(yǎng)批判性思維能力，促進(jìn)醫(yī)患的雙向交流。然而，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)高速發(fā)展和高等醫(yī)學(xué)改革的背景下，如何分析本校學(xué)生的需求，合理規(guī)劃課程安排，師資準(zhǔn)備，合理投入課程的硬軟件資源以及客觀(guān)測(cè)量敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)成果還面臨諸多難題。因此，我們需要結(jié)合現(xiàn)實(shí)社會(huì)找到有利于敘事醫(yī)學(xué)教育的出路，來(lái)解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的種種困惑和難題。