熊 宇，張 瑩，胡靈芝，謝進芝，胡德英

(1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430022，1549447968@qq.com；2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院護理部，湖北 武漢 430022)

人文關(guān)懷是優(yōu)質(zhì)護理的重要指標和內(nèi)涵，是護士必須履行的法定職責[1]。從2010年原衛(wèi)生部開展的“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動中提出“將人文關(guān)懷融入對患者的護理服務中,為患者提供人性化護理服務”[2]，到2016年國務院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中要“加強醫(yī)療服務人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”[3]，人文關(guān)懷正得到越來越多護理人員的高度重視。美國人文關(guān)懷護理理論學家簡.華生(Jean Watson)博士于1979年創(chuàng)立人文關(guān)懷理論，她在《護理：關(guān)懷的哲學和科學》中首次應用了人文關(guān)懷這個概念，將人文關(guān)懷理念引入護理學，并闡明了人文關(guān)懷是護理的本質(zhì)[4]。鑒于此，許多醫(yī)院的護理管理者基于Watson人文關(guān)懷理論，積極探索并實施護理人文關(guān)懷，雖然取得了一定的成效與進步，但遠未達到應有的效果[5]。綜合醫(yī)院消化內(nèi)科心身疾病病種多，病情復雜，由于病在身、根在心，許多患者存在焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重時甚至會出現(xiàn)自殺等極端行為，護士只有為患者提供高質(zhì)量的護理人文關(guān)懷服務才能達到關(guān)愛生命的目的，而護士對護理人文關(guān)懷知識的掌握程度則直接影響著護理關(guān)懷的行為和效果。因此，研究者從消化內(nèi)科護士視角出發(fā)，以某市所有開展了基于Watson關(guān)懷理論護理人文關(guān)懷(以下簡稱“護理人文關(guān)懷”)的三級甲等綜合醫(yī)院消化內(nèi)科護士為研究對象，調(diào)查并分析其對護理人文關(guān)懷相關(guān)知識的認知狀況，為護理人員更好地開展?？谱o理人文關(guān)懷提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，于2017年12月，選擇湖北省某市3所三級甲等綜合醫(yī)院消化內(nèi)科護士136名作為研究對象。納入標準：所在醫(yī)院開展了護理人文關(guān)懷服務，其實踐基礎來源于Watson關(guān)懷理論，在職注冊護士，從事消化內(nèi)科臨床護理工作，知情同意，自愿參加本研究。排除標準：外出進修學習者；調(diào)查期間休病假、產(chǎn)假者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具。

在回顧國內(nèi)外Watson理論護理人文關(guān)懷相關(guān)文獻[4，6-7]的基礎上，結(jié)合消化內(nèi)科臨床工作實際，自行設計“消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷認知調(diào)查問卷”。并請人文關(guān)懷護理學、心理學、護理管理學、內(nèi)科護理學、教育學專家共5人進行兩輪專家咨詢修訂而成，于正式調(diào)查前實施預調(diào)查，得到問卷的內(nèi)容效度系數(shù)為(CVI)為0.831，內(nèi)部一致性信度(Cronbach’s α)系數(shù)為0.790。問卷內(nèi)容由護士基本信息、護理人文關(guān)懷知識兩部分組成。護士基本信息包括兩個部分：一般資料，如性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、所在醫(yī)院；護理人文關(guān)懷知識獲得途徑。護理人文關(guān)懷知識共5個維度20個條目，5個維度分別為人文關(guān)懷基礎知識(第1～6條)、人文關(guān)懷核心概念(第7～11條)、人文關(guān)懷語言及行為(12～16條)、人文關(guān)懷要素(17～18條)、人文關(guān)懷能力理論(19～20條)。各條目的作答方式均為判斷題，答對計1分，答錯計0分，分值范圍為0～20分，得分越高表明對護理人文關(guān)懷知識的認知水平越高，反之越差。按照百分制的分值和優(yōu)良中差等級進行換算，總分≥16分為優(yōu)秀，14～15分為良好，12～13分為一般，≤11分為差?？偡指鞣矫娴恼_條目數(shù)除以該方面條目總數(shù)的百分比為該方面的正確率。

1.2.2 調(diào)查方法。

研究者事先征得所調(diào)查醫(yī)院護理部和消化內(nèi)科護士長及護士的同意，向其闡明研究目的、意義、問卷填寫方法和保密原則，將調(diào)查問卷內(nèi)容制作成網(wǎng)頁版電子問卷并生成二維碼后，通過手機微信發(fā)送給各醫(yī)院消化內(nèi)科護士長，再由其轉(zhuǎn)發(fā)給科室護士。研究對象知情同意后使用手機掃描二維碼后打開電子問卷，不計名獨立填寫電子問卷并保存后提交，研究者從后臺集中調(diào)取研究對象所填寫的數(shù)據(jù)。剔除未填寫問卷3份，問卷填寫不完整6份，回收有效問卷136份。

1.2.3 統(tǒng)計學方法。

使用Excel軟件整理數(shù)據(jù)、SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，對一般數(shù)據(jù)進行頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標準差等統(tǒng)計描述，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行t檢驗、F檢驗和χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷認知調(diào)查得分情況

消化內(nèi)科護士對護理人文關(guān)懷認知得分為(12.56±2.61)分，最高分16分，最低分6分,見表1。得分優(yōu)秀(≥16分)12人(8.82%)，良好(14～15分)52人(38.23%)，一般(12～13分)36人(26.47%)，差(≤11分)36人(26.47%)。護士對護理人文關(guān)懷認知調(diào)查各維度條目均分、問卷總分及正確率見表1，得分最高和前低的3個條目見表2。

表1 消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷認知調(diào)查得分及正確率(n=136)

表2 消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷認知調(diào)查得分最高和最低的3個條目(n=136)

2.2 不同特征消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷認知得分比較

消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷認知調(diào)查顯示，不同性別、年齡、工作年限護士在總分方面得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同工作年限護士在人文關(guān)懷基礎知識維度方面得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表3。

表3 不同特征消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷認知得分比較

注：*P<0.05，**P<0.01

2.3 消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷知識獲取途徑

消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷的知識獲取途徑包括5個方面：科內(nèi)培訓103人(75.73%)、同事交流78人(57.35%)、學校學習70人(51.47%)、文獻書籍52人(38.24%)、專題講座43人(31.62%)。

2.4 不同得分消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷知識獲取途徑比較

對護理人文關(guān)懷認知調(diào)查問卷總分排名前30和總分排名后30的護士進行知識獲取途徑的分析。結(jié)果見表4。

表4 不同得分消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷知識獲取途徑比較[n(%)]

注：*P<0.05,**P<0.01

3 討論

3.1 消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷認知水平的現(xiàn)狀

本調(diào)查結(jié)果顯示(見表1):消化內(nèi)科護士對護理人文關(guān)懷認知現(xiàn)狀調(diào)查總問卷正確率為62.39%，總體得分差和得分一般的護士達72人(52.94%)，說明消化內(nèi)科護士對護理人文關(guān)懷相關(guān)知識的總體掌握情況不太理想，這與相關(guān)的研究結(jié)果相近。分析原因有：①我國護理人文關(guān)懷實踐起步晚，2001年國內(nèi)護理核心期刊上初見刊登與護理人文關(guān)懷實踐相關(guān)的研究論文，2007年后才出現(xiàn)逐年增長的趨勢[8]；②我國護理人文關(guān)懷相關(guān)教育課程設置時間短且系統(tǒng)性不強。2008年全國23所高等護理院校護理本科僅1所大學開設了“關(guān)懷理念”課程[9]，直到2011年，原衛(wèi)生部在《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》中才明確提出“在課程設置中加大心理學、人文和社會科學知識的比重，增強人文關(guān)懷意識”[10]。

問卷正確率最高的維度為人文關(guān)懷能力理論(86.40%)，由于關(guān)懷能力體現(xiàn)的是護士的綜合能力，既與對關(guān)懷本身的認知有關(guān)，也與護士的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)、工作經(jīng)歷和價值觀相關(guān)[11]，不是單一能力，因此正確率最高。問卷得分最高3個條目(見表2) 的均分在0.97分以上。其中：①從滿分條目可知，為了幫助患者達到身心靈更高程度協(xié)調(diào)的護理目標，需要護患之間相互關(guān)懷的過程及關(guān)懷的表達，這一過程體現(xiàn)了護士的人文關(guān)懷素養(yǎng)，是高質(zhì)量、人性化護理工作的內(nèi)涵和行動準則，已滲透到護士的日常護理工作中，因此得滿分；②得分第2條目說明絕大多數(shù)護士認可成為合格的關(guān)懷型護士的首要要求，即：幫助患者提高人際應對能力，與患者建立支持、信賴的人際關(guān)系，護患雙方共同努力達到人際協(xié)調(diào)，才能使患者處于一個維護、改善與支持其健康的人文環(huán)境中，感受到護士的關(guān)懷；③護士對得分第3條目的認知來源于實際臨床工作。由于心理社會應激是消化內(nèi)科心身疾病患者的重要病因，護士通過對患者實施心理和社會關(guān)懷，削弱乃至消除了實際應激源對患者的影響，并預防潛在應激源，緩解應激導致的心身反應，優(yōu)化了治療護理效果，因此該條目得分高。

問卷正確率最低的維度為人文關(guān)懷基礎知識，僅52.08%，由于人文關(guān)懷這一概念是抽象和復雜的，并且其基礎知識幾乎涵蓋了與人的活動有關(guān)的一切社會和文化現(xiàn)象，加之來源于國外，與本土護理特征結(jié)合得不太緊密，增加了護士理解的難度，因此正確率最低。問卷得分最低的3個條目(見表2) 的均分在0.28分以下。其中：①最低分條目為0.18分，說明護士接受的護理人文關(guān)懷教育培訓明顯不足。Watson認為，護理程序僅能滿足生理、安全等低層次需求，對愛與尊重等高層次需求及關(guān)懷因素而言，護理程序很難展示深層次的治療性人際關(guān)系，以及在這種關(guān)系中服務對象表達出的意義，因此Watson并未建立關(guān)懷的護理程序及具體框架，關(guān)懷只有通過人際互動才能有效地實踐與體現(xiàn)；②得分第2低條目只有0.28分，說明絕大多數(shù)護士是以自己的獨立思維和天生的善良本質(zhì)去尊重、理解、關(guān)心和幫助患者的，這是護理職業(yè)中面對患者時護士發(fā)自內(nèi)心、本能的反應。實際上Watson強調(diào)更多的是倫理關(guān)懷，這是一種涵蓋情感的專業(yè)性人文關(guān)懷，以滿足患者的需求為前提，運用各種具有關(guān)心性、支持性和幫助性的專業(yè)行為或活動，使患者感受到關(guān)懷，促進患者康復；③得分第3低條目為0.36分，說明大多數(shù)護士缺乏對患者實施深層次心理關(guān)懷的專業(yè)技能，例如共情、積極傾聽和有效溝通、無條件積極關(guān)注等。積極傾聽是準確共情的首要條件和有效溝通的核心要素，護士通過共情與患者建立深層次、持續(xù)的情感聯(lián)結(jié)，進而促使患者對護士產(chǎn)生積極的人際信賴，即彼此信任和接納，這為有效心理關(guān)懷創(chuàng)造了條件；無條件積極關(guān)注可以使患者感到安全、被理解以及充滿希望，能減少患者的防衛(wèi)心理，向護士述說內(nèi)心痛苦的情感和隱私的詳情，進而對自己的情緒狀態(tài)有更為清晰的了解，并主動采取更為理性和健康的方式解決與疾病相關(guān)的問題。

3.2 消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷認知水平的影響因素

3.2.1 不同特征護士護理人文關(guān)懷認知得分比較。

本調(diào)查結(jié)果顯示(見表3)：不同性別、年齡、工作年限以及不同醫(yī)院護士護理人文關(guān)懷認知水平比較，差異有統(tǒng)計學意義，分析原因，可能與下列因素有關(guān)：①男護士護理人文關(guān)懷認知得分高于女護士，與傳統(tǒng)思維和既往文獻報道不一致，分析原因，一方面可能與本次調(diào)查中男性數(shù)量過少有關(guān)；另一方面也說明，雖然男護士在心思細膩度、表達關(guān)愛情感等方面與女護士有所不同，但是由于護理人文關(guān)懷融合了自然科學和人文社會科學知識，男護士的學習興趣度和理解能力高于女護士，加之選擇了護理行業(yè)的男護士，在關(guān)心患者和承擔照顧者角色方面都做好了充分的思想準備，因此對護理人文關(guān)懷的認知水平高，特別是對較難掌握的Watson十大人文關(guān)懷要素的理解程度好于女護士；②31～40歲年齡組護士的護理人文關(guān)懷認知得分高于21～30歲和40歲以上年齡組，這一年齡段的護士均已結(jié)婚成家并正在經(jīng)歷初為人母/父到陪伴孩子成長的人生過程，對家庭的責任、子女的關(guān)愛培養(yǎng)了她/他們的愛心和同理心，并轉(zhuǎn)化為關(guān)懷他人的意識和意愿；并且隨著年齡的逐漸增長，護士對于照顧與幫助、尊重關(guān)心與愛護、整體人的生命價值等人文關(guān)懷內(nèi)涵的理解更加深刻[12]，更進一步促進了對人文關(guān)懷基礎知識的準確把握，因此對于護理人文關(guān)懷的認知水平好于其他年齡段護士；③11～20年工作年限組護士的護理人文關(guān)懷認知得分高于其他工作年限組護士，這充分契合了31～40歲年齡組護士的護理人文關(guān)懷認知得分高的原因，此外，該工作年限組護士均為與患者直接接觸的中年資責任護士，工作年限的增加使其具有更多的護理人文關(guān)懷實踐經(jīng)驗，每一次護理行為，都能通過不同方式直接或間接獲知患者的正性或負性評價，負性評價會激發(fā)護士主動學習人文關(guān)懷的理論知識，使人文關(guān)懷基礎知識得分高，正性評價則間接促進了其對護理人文關(guān)懷知識的理解和內(nèi)化，因此對于護理人文關(guān)懷各維度的認知水平好于其他工作年限組護士；④不同醫(yī)院消化內(nèi)科護士的護理人文關(guān)懷認知水平也存在差異，研究者所在A醫(yī)院消化內(nèi)科護士的護理人文關(guān)懷認知得分高于其他兩個醫(yī)院，可能與A醫(yī)院率先于2011年開展護理人文關(guān)懷服務有關(guān)，也與A醫(yī)院消化內(nèi)科積極申報參加人文關(guān)懷示范?？苿?chuàng)建活動有關(guān)，為達到成功創(chuàng)建的目標，護士長對護士進行了Watson關(guān)懷理論相關(guān)知識的強化培訓，并帶領(lǐng)護士按照Watson關(guān)懷理論的十大要素對患者實施人文關(guān)懷護理，理論與實踐相結(jié)合，使護士對人文關(guān)懷核心概念、十大人文關(guān)懷要素的理解更透徹、更全面，A醫(yī)院消化內(nèi)科也于2017年9月被評為醫(yī)院人文關(guān)懷示范專科，因此得分最高。此外，調(diào)查結(jié)果也顯示不同學歷、職稱護士護理人文關(guān)懷認知水平比較，差異沒有統(tǒng)計學意義，分析原因，可能與學歷教育中護理人文關(guān)懷相關(guān)知識所占的比重較低有關(guān)以及職稱評價體系中很少涉及對護士護理人文關(guān)懷相關(guān)能力的評價等。

3.2.2 不同知識獲取途徑護士護理人文關(guān)懷認知得分比較。

不同知識獲取途徑對護士護理人文關(guān)懷認知得分具有不同程度的影響。本調(diào)查結(jié)果顯示：對消化內(nèi)科護士護理人文關(guān)懷知識獲取途徑進行排序，依次為科內(nèi)培訓、同事交流、學校學習、文獻書籍和專題講座，同時在觀察總分前30名和后30名護士知識獲取途徑的比較中(見表4)，發(fā)現(xiàn)科內(nèi)培訓、同事交流、文獻書籍、專題講座途徑比較，差異具有統(tǒng)計學意義。這說明消化內(nèi)科護士獲取護理人文關(guān)懷知識的最主要途徑為科內(nèi)培訓，并且科內(nèi)培訓能有效提高護士的護理人文關(guān)懷認知水平，因此病區(qū)護士長可以進一步增加或者強化科內(nèi)培訓中護理人文關(guān)懷方面的內(nèi)容，或創(chuàng)新科內(nèi)培訓形式，采取醫(yī)療劇[13]、工作坊、人文關(guān)懷護理查房等不同形式，以充分調(diào)動全體護士的學習興趣和積極性。得分前30名護士通過同事交流、文獻書籍獲取護理人文關(guān)懷知識的人數(shù)多于后30名護士，提示病區(qū)護士長還應提高護士們的主動學習意愿和自主學習能力，幫助她/他們通過科內(nèi)培訓之外的途徑學習知識，例如請患者對護理人文關(guān)懷滿意度高的護士在科室例會上向全科護士分享自己的人文關(guān)懷護理經(jīng)驗，或購買護理人文關(guān)懷方面的書籍放在科室的圖書角供護士們閱讀學習，也可下載護理人文關(guān)懷的最新論文或經(jīng)典論文，打印后裝訂成冊，放在護士站方便護士們查閱。專題講座途徑的排序在最后1位，因此，護理管理者應增加護理人文關(guān)懷專題講座的數(shù)量，無論是醫(yī)院層面或醫(yī)院外層面如護理學會等，可邀請國內(nèi)、國外護理人文關(guān)懷方面的專家學者培訓授課，使更多的護士有機會學習到最先進的護理人文關(guān)懷知識，充分發(fā)揮專題講座在提高護士護理人文關(guān)懷認知水平中的作用。

4 思考和展望

關(guān)懷是患者的基本需求，也是臨床護理技能的必備要素之一。消化內(nèi)科住院患者由于病種的特殊性，需要護士更多的人文關(guān)懷與照顧：①消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者多，2017年全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，我國發(fā)病率前10位的癌癥中包括胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、食管癌、胰腺癌共5種消化系統(tǒng)癌癥[14]；②消化心身疾病如功能性胃腸病的總發(fā)病率高達43%～46%，主要有非糜爛性反流病、功能性消化不良、腸易激綜合征及功能性便秘等[15]；③其他消化心身器質(zhì)性疾病如消化性潰瘍、慢性胃炎、胃食管反流病臨床常見，特別是炎癥性腸病的發(fā)病率居亞洲之首[16]；④消化內(nèi)科住院患者中有50%以上的患者需行消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療術(shù)。研究指出，護理人文關(guān)懷能提高惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量[17]、減輕心身疾病患者的心理應激反應[18]、緩解慢性疾病患者的焦慮、抑郁等負性情緒[19]、促進術(shù)后患者的快速康復[20]。然而護士只有在掌握護理人文關(guān)懷相關(guān)知識的基礎上，才能將知識內(nèi)化發(fā)展為個體素養(yǎng)，才能自覺給予患者情感、精神和行為付出，才能達到上述護理人文關(guān)懷實踐目標。因此，加強消化內(nèi)科護士的護理人文關(guān)懷知識教育，為護士提供良好的學習與臨床實踐環(huán)境，在教育與環(huán)境的相互作用下，提高他們的人文關(guān)懷素質(zhì)，以點帶面、示范普及，對提高臨床護理服務質(zhì)量可能收到事半功倍的效果。具體可從以下幾點考慮：①在消化內(nèi)科護理分層培訓計劃中，專門增設護理人文關(guān)懷的理論及實踐知識，列為分層培訓授課內(nèi)容，根據(jù)護士的不同層級制定不同的授課計劃，分N0、N1、N2、N3共4個層級。授課內(nèi)容的設計以護理人文關(guān)懷知識體系的邏輯順序為主線，針對不同層級護士的不同能力呈遞進式發(fā)展，使護士們系統(tǒng)學習護理人文關(guān)懷的概述、理論與實踐基礎、實施要素、關(guān)懷護理流程以及關(guān)懷護理實踐與體驗等知識，螺旋式提升其認知水平；②護理管理者可將護士的護理人文關(guān)懷工作能力納入護士能級進階考核制度中，明確規(guī)定每個層級的準入要求和崗位職責，護士在上一層級的護理人文關(guān)懷培訓及考核結(jié)果、護理人文關(guān)懷職責的履職情況、所管患者對護理人文關(guān)懷的滿意度、護理人文關(guān)懷質(zhì)控得分均可作為進階依據(jù)。由于護士的職業(yè)生涯發(fā)展與護理人文關(guān)懷的學習成效密不可分，從而激發(fā)護士的學習熱情，變被動學習為主動學習；③在護理部科研小組的指導下，以專科為單位組建循證實踐小組，小組成員涵蓋不同性別、年齡和工作年限護理骨干，開展基于循證的護理人文關(guān)懷實踐?？梢赃x擇專科疾病中對護理人文關(guān)懷需求最高的病種如消化系統(tǒng)癌癥或炎癥性腸病等，提出并確定循證護理問題，通過文獻檢索獲取滿足患者護理人文關(guān)懷需求的最新最佳證據(jù)，對證據(jù)進行評價、篩選，結(jié)合工作實際和患者的意愿，最終形成循證實踐方案并應用于臨床。護士們在遵循護理人文關(guān)懷循證實踐的每一步驟時，均可學習、領(lǐng)會和掌握國內(nèi)外最新的護理人文關(guān)懷相關(guān)知識及信息，特別是通過確定臨床問題、收集最佳證據(jù)、評價實踐變革結(jié)果等步驟，可使護士們從理論和實踐兩方面加深對護理人文關(guān)懷知識的理解，最終達到提高?？谱o理人文關(guān)懷質(zhì)量的目的。