丁映軒，王 壯，龍 藝**

(1 遵義醫(yī)科大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心，貴州 遵義 563006,807911699@qq.com； 2遵義醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，貴州 遵義 563006)

隨著健康衛(wèi)生知識(shí)的普及和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患者在就醫(yī)過程中越來越注重“尊重”和“自主”?！吧邦A(yù)囑”概念的提出，既在治療過程中最大限度地尊重患者的意愿，按照患者的個(gè)人實(shí)際情況選擇個(gè)性化的治療措施；同時(shí)也能更優(yōu)化地選擇合適有效的治療方案，即使面對(duì)死亡時(shí)也能讓患者充分享受被尊重的權(quán)利，讓人活得有價(jià)值，死得有尊嚴(yán)。

“生前預(yù)囑”在我國(guó)得以推廣實(shí)施，現(xiàn)階段需要先通過對(duì)生前預(yù)囑理論概念的闡述，然后對(duì)其發(fā)展史進(jìn)行研究，討論生前預(yù)囑在我國(guó)開展相關(guān)工作的可行性，最后形成一套固有的實(shí)施體系?！吧邦A(yù)囑”的不斷完善，不僅對(duì)于我國(guó)人文醫(yī)學(xué)的進(jìn)步發(fā)展是一次巨大的推動(dòng)，也會(huì)成為一項(xiàng)利國(guó)利民的切實(shí)政策。

1 生前預(yù)囑概念及其發(fā)展

1.1 概念分析

生前預(yù)囑(living will)是人們?cè)跓o任何生命威脅，也就是在健康或者意識(shí)清楚時(shí)簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)自主選擇醫(yī)療護(hù)理的指示文件[1]。生前預(yù)囑的出現(xiàn)為人們?cè)谂R終前提供了一個(gè)新的選擇，通過實(shí)施“生前預(yù)囑”實(shí)現(xiàn)“尊嚴(yán)死”，在患者臨終的時(shí)候不過度地給予醫(yī)療措施，讓他們可以自然又有尊嚴(yán)地走完生命的最后旅程。

中國(guó)內(nèi)地首個(gè)提倡“尊嚴(yán)死”的公益網(wǎng)站“選擇與尊嚴(yán)”于2006年正式成立?！斑x擇與尊嚴(yán)”并不是提倡法律意義上的安樂死,他們只是建議成年人在疾病和生命的終末期，選擇不使用徒然延長(zhǎng)生命過程的生命支持系統(tǒng)，如人工呼吸器、心肺復(fù)蘇術(shù)等。這種建議并不反對(duì)或貶低其他種類的選擇，而是從生命倫理學(xué)的角度重視病患的尊嚴(yán)與選擇的權(quán)利。他們不把此建議歸類為臨終關(guān)懷，因?yàn)榕R終關(guān)懷通常是指社會(huì)和他人對(duì)臨終者的關(guān)注和作為；而該網(wǎng)站的團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)通過“生前預(yù)囑”來實(shí)現(xiàn)個(gè)人對(duì)死亡方式的選擇。作為中國(guó)內(nèi)地第一個(gè)推廣“尊嚴(yán)死”的公益網(wǎng)站，它推出了“我的五個(gè)愿望”這一“生前預(yù)囑”文本供中國(guó)內(nèi)地公民注冊(cè)填寫[2]，以普及“尊嚴(yán)死”和“生前預(yù)囑”。

1.2 由來和發(fā)展

“生前預(yù)囑”的概念最早是由美國(guó)律師路易斯·庫(kù)特納于1969年提出，他的目的是嘗試給予臨終患者更多的醫(yī)療自主權(quán)。路易斯·庫(kù)特納指出，雖然普通的法律是禁止安樂死的，但是患者有權(quán)利選擇將來臨終時(shí)是否接受必需的醫(yī)學(xué)治療。他還建議法律應(yīng)允許有意識(shí)且有能力的患者制訂闡明自己未來醫(yī)療愿望的文件。1976年8月，美國(guó)加州首先通過了“自然死亡法”，允許患者遵照自己的意愿自然死亡。隨后便在美國(guó)擴(kuò)散開來，美國(guó)各州相繼制定了此類法律，來確?；颊叩尼t(yī)療自主權(quán)。1990年美國(guó)最高法院制定了“患者自決法案”，要求按照醫(yī)療程序詢問患者治療問題的預(yù)先指令，然后把這些信息融入醫(yī)療記錄[3]。目前，很多歐美國(guó)家包括英國(guó)、德國(guó)、加拿大、荷蘭、比利時(shí)等國(guó)都有專門的法律法規(guī)來規(guī)范“生前預(yù)囑”的簽署和實(shí)施。1996年新加坡制定了《預(yù)先醫(yī)療指示法令》，并于1997年7月實(shí)施[4]。在我國(guó)，人們是通過“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站來進(jìn)行“生前預(yù)囑”的簽訂。

2 生前預(yù)囑相關(guān)問題分析

2.1 目的

“尊重自主”是生命倫理學(xué)的基本原則之一，尊重與自主是以個(gè)人自由選擇為具體目的的，是自由意志世界主義向自由世界主義轉(zhuǎn)化后的實(shí)踐表達(dá)[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和就醫(yī)環(huán)境的不斷完善，“生前預(yù)囑”在我國(guó)出現(xiàn)是必然的，它是民族文化更新和社會(huì)文明進(jìn)步的產(chǎn)物，也是人們對(duì)“尊重”和“自主”的要求日漸增強(qiáng)的完美體現(xiàn)。

實(shí)際上，“尊嚴(yán)死”這個(gè)詞在我國(guó)出現(xiàn)已有時(shí)日，但是真正熟知其概念與意義的國(guó)人卻甚少。倫理學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為：自由意志代表了人的選擇和尊嚴(yán)。西方的生命倫理學(xué)第一原則是自主，在醫(yī)療實(shí)踐中，這一原則被廣泛推崇。在我國(guó)，因?yàn)槭艿侥挲g、婚姻狀態(tài)、受教育程度、有無子女、地域、職業(yè)、宗教信仰、家庭觀念、醫(yī)療付費(fèi)等因素的影響，人們對(duì)“生前預(yù)囑”的接受程度不能一概而論。“生前預(yù)囑”的出現(xiàn)也是“尊嚴(yán)死”概念被再次推廣的一個(gè)機(jī)會(huì)。只有先將理論概念推廣開來并為人所熟知，“生前預(yù)囑”才有可能真正地被應(yīng)用到實(shí)踐中，之后關(guān)于“生前預(yù)囑”的立法才會(huì)水到渠成。

2.2 意義

在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的今天，人們?cè)诰歪t(yī)過程中，個(gè)人治療意愿的地位顯得越來越重要。個(gè)人意愿的完善實(shí)施，不僅有利于減少患者在臨終前的焦慮和不安，對(duì)醫(yī)患糾紛的減少、消失和營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境也起到了一定的推動(dòng)作用。所以，“生前預(yù)囑”是人們獲取更多醫(yī)療信息的一條新的途徑，患者可以避免接受自己不愿意接受的治療。同時(shí)，在一定程度上也避免了醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)?！吧邦A(yù)囑”不僅是基于個(gè)人權(quán)利的一份文件，它更是一種讓人們個(gè)人主觀意愿優(yōu)先，不受傳統(tǒng)文化和社會(huì)大環(huán)境影響的觀念意識(shí)，它可以使人們的自主意識(shí)不斷增強(qiáng)。

2.3 概念的區(qū)分

2.3.1 安樂死。

一般情況下，安樂死的概念被人們認(rèn)為是患者在患有不治之癥的時(shí)候，由于患者的身和心都處于極端痛苦的狀態(tài)，因而在患者及其家屬共同要求下，經(jīng)過醫(yī)生的同意，用人為的醫(yī)學(xué)方法，使患者在無痛苦的狀態(tài)下結(jié)束生命的全過程。其實(shí)，尊嚴(yán)死的概念和安樂死的概念并不能完全劃分界定，雖然安樂死被認(rèn)為是一種權(quán)利，但是，通常人們會(huì)認(rèn)為安樂死有悖傳統(tǒng)醫(yī)德、踐踏人權(quán)、有礙于醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的提高，并且會(huì)帶來一系列的負(fù)面社會(huì)問題，諸如此類反對(duì)的聲音也是安樂死備受爭(zhēng)議的問題所在?？傊?，因?yàn)槭苋祟愇拿髟谏鼈惱韺W(xué)上的主流思想的影響，目前很多國(guó)家都沒有將安樂死合法化。

2.3.2 臨終關(guān)懷。

臨終關(guān)懷是為臨終患者及其家屬提供姑息性治療和支持性照護(hù)的醫(yī)護(hù)措施。它強(qiáng)調(diào)的是對(duì)臨終患者照護(hù)的姑息性，而不是治療性。臨終關(guān)懷的服務(wù)對(duì)象不僅是臨終的患者，還包含患者家屬。它是一種護(hù)理行為，包括生理、心理和社會(huì)需求的護(hù)理。其目的是給予患者精神上的支持，以減輕臨終時(shí)的身心痛苦?！吧邦A(yù)囑”的服務(wù)對(duì)象是社會(huì)上的所有人群，無論健康或是不健康，無論年輕或是年長(zhǎng)。同時(shí)，“生前預(yù)囑”是一種自主行為，是一份書面文件。因此，“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站的創(chuàng)始人表示，他們不把生前預(yù)囑歸類為臨終關(guān)懷的原因，是因?yàn)榕R終關(guān)懷通常是指社會(huì)和他人對(duì)臨終者的關(guān)注和作為。他們強(qiáng)調(diào)希望通過建立“生前預(yù)囑”來實(shí)現(xiàn)個(gè)人對(duì)死亡方式的選擇[2]。

2.3.3 生前預(yù)囑。

關(guān)于生命，如今人們不再只關(guān)注是否能得到“善終”，現(xiàn)在更多的是關(guān)注于生命的價(jià)值。但是，肯定也會(huì)有一部分人會(huì)覺得“生前預(yù)囑”是放棄治療，是不尊重生命的一種表現(xiàn)。生前預(yù)囑是人在理性、無任何疾病情況下，對(duì)自己生命走向的一種預(yù)設(shè)和處置。一般情況下，尊嚴(yán)死是指沒有治療前景的晚期癌癥患者及非惡性疾病終末期患者本人事先以文件或“生前預(yù)囑”的形式確定：當(dāng)其疾病處于目前醫(yī)學(xué)無法挽救的情況時(shí)，不再實(shí)施某些可能延長(zhǎng)生命但增加痛苦的醫(yī)療措施，使其自然地、有尊嚴(yán)地死亡[6]。羅點(diǎn)點(diǎn)曾多次強(qiáng)調(diào)過，“生前預(yù)囑”是尊嚴(yán)死，并非安樂死。因?yàn)樽饑?yán)死是自然死亡，與安樂死有本質(zhì)的區(qū)別?！吧邦A(yù)囑”中愿望的內(nèi)容也與安樂死毫不相關(guān)。

3 對(duì)生前預(yù)囑的倫理審視

3.1 關(guān)懷倫理

關(guān)懷是指給予照顧、付出感情，為關(guān)系重要的人的利益服務(wù)。而關(guān)懷倫理學(xué)所涉及和關(guān)注的是關(guān)懷、責(zé)任、忠誠(chéng)和情感的關(guān)系[7]。顧名思義，關(guān)懷倫理就是以關(guān)懷和關(guān)心為核心，給予關(guān)懷和關(guān)心他人。諾丁斯認(rèn)為，關(guān)懷倫理的本質(zhì)屬性是一種關(guān)系性存在，即關(guān)懷者感知到對(duì)方的某種需求關(guān)懷的意愿，被關(guān)懷者能夠?qū)﹃P(guān)懷者的行為給予認(rèn)可和接受[8]。實(shí)際上，生前預(yù)囑就是關(guān)懷的一種體現(xiàn)?！吧邦A(yù)囑”就是關(guān)懷關(guān)系中的“關(guān)懷者”，它旨在尊重患者的自主權(quán)，尊重患者的意愿，對(duì)神圣生命的一種敬畏，讓患者可以有尊嚴(yán)地離開人世。從倫理的角度來看“生前預(yù)囑”中的“關(guān)懷”，它是一種以人為本的理念，通過簽署一份預(yù)囑，盡可能地滿足他人的需要，真正做到從心理上和行為上對(duì)他人的關(guān)愛。隨著醫(yī)生人文素養(yǎng)的不斷提高，關(guān)懷倫理學(xué)將會(huì)產(chǎn)生積極的結(jié)果。關(guān)懷已經(jīng)成為了一種新的道德模式，它讓人們得到愛的同時(shí)，也推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系走向更加和諧的狀態(tài)。

3.2 價(jià)值倫理

本文討論的價(jià)值倫理(價(jià)值論)即是“生命價(jià)值”?！吧鼉r(jià)值”的定義是指價(jià)值的客體對(duì)價(jià)值主體的正向的、積極的功能、作用或性質(zhì)[9]。簡(jiǎn)單來說，“生命價(jià)值”就是人個(gè)體生命對(duì)自己、他人和社會(huì)的價(jià)值。尊重生命權(quán)是實(shí)現(xiàn)生命價(jià)值的根本所在。生命權(quán)是人最基本的權(quán)利，每個(gè)人的人生走向都應(yīng)該由自己作決定，在生命個(gè)體面臨死亡之時(shí)，都應(yīng)該享有尊嚴(yán)、無痛苦地離開人世?！吧邦A(yù)囑”對(duì)生命的內(nèi)在價(jià)值和外在價(jià)值都起到了積極的作用?！吧邦A(yù)囑”文件中的內(nèi)容是內(nèi)在生命價(jià)值的體現(xiàn)，制訂“生前預(yù)囑”的這個(gè)行為是外在生命價(jià)值的表露。從另一個(gè)角度看，“生前預(yù)囑”不僅保障了制定者本人的尊嚴(yán)與權(quán)力，對(duì)制定者的家屬和友人也是一種特殊的貢獻(xiàn)。至親之人能在生命終結(jié)之時(shí)安詳無病痛的離開，不用經(jīng)歷病痛的折磨與摧殘，這對(duì)家屬與友人來說也是一種安慰。每個(gè)人都應(yīng)該能夠擁有支配自己生命的權(quán)力，尤其是在面對(duì)死亡之時(shí)，每個(gè)人都應(yīng)該被尊重其個(gè)人的意志，即選擇體面與尊嚴(yán)的權(quán)力，“生前預(yù)囑”就是這種權(quán)力的保障。

3.3 人道主義

人道論是“人道主義”概念中的“人道”，人道主義有廣義與狹義兩個(gè)概念。廣義上的人道主義是一種博愛，即視人本身為最高價(jià)值，從而主張把任何人都首先當(dāng)作人來愛、來善待的思想體系。狹義上的人道主義是一種自我實(shí)現(xiàn)理論，即視人本身的自我實(shí)現(xiàn)為最高價(jià)值，從而主張使人自我實(shí)現(xiàn)而成為可能成為的最有價(jià)值的人的思想體系[10]。現(xiàn)代的“醫(yī)學(xué)人道主義”就是關(guān)心和尊重患者的生存價(jià)值和人格，尊重患者的正當(dāng)要求和尊嚴(yán)。而“人道”的根本原則是——自由?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人道主義強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)和人道主義的全人類性、無階級(jí)性和非政治性，充分體現(xiàn)了人道主義的積極性和合理性[11]。讓人們可以根據(jù)預(yù)囑的內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)臨終的愿望，真正從根本上做到“以人為本”，讓人存在的價(jià)值和意義得到了肯定。

4 生前預(yù)囑在我國(guó)推廣的設(shè)想

生前預(yù)囑可以得到倫理理論的辯護(hù)和支持，也得到人們的認(rèn)同，其在我國(guó)就有推廣的價(jià)值?，F(xiàn)階段，生前預(yù)囑在我國(guó)的發(fā)展尚屬于萌芽階段，如何推廣值得探討。

生前預(yù)囑的推廣普及推行計(jì)劃需要由醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者三者共同合作。

第一，宣傳方式多樣化，如宣傳冊(cè)、宣傳海報(bào)、公益廣告、講座，也可以深入到大學(xué)的課堂中。第二，針對(duì)已經(jīng)患病的人，入院由護(hù)士進(jìn)行入院宣教；根據(jù)不同情況，病區(qū)再安排講座或者信息圖書室；最后患者根據(jù)自己的意愿，自主決定需不需要簽訂“生前預(yù)囑”。第三，需要集中一部分專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)過學(xué)習(xí)、考試，最后給予成績(jī)合格人員證書證明。第四，在醫(yī)院、社區(qū)和相關(guān)單位設(shè)立生前預(yù)囑的相關(guān)專業(yè)咨詢處，并安排持有合格證的人員成為咨詢師，咨詢師應(yīng)向來訪者介紹生前預(yù)囑文件的內(nèi)容、形式、制定方式等；再根據(jù)來訪者的意向，在與其商討下制定其在面對(duì)不同情況下的醫(yī)療意愿。需要說明的是，生前預(yù)囑文件的制定需要在公證人的見證下進(jìn)行簽訂，這個(gè)公證人可以是司法公證機(jī)關(guān)，也可以是制定人的親屬。正式生效的生前預(yù)囑文件一式三份，分別有來訪者、公證人和咨詢室保管，咨詢室需建立相關(guān)檔案進(jìn)行存檔，待來訪者需要使用生前預(yù)囑文件時(shí)，再由來訪者從咨詢室取走一份，作為所需采取治療方案的參考。第五，在立囑人逝世后，醫(yī)生對(duì)生前預(yù)囑的實(shí)施不負(fù)任何法律責(zé)任，避免了患者死后不必要的醫(yī)療糾紛，由此引起的死亡也不被認(rèn)為是自殺，倫理方面爭(zhēng)議較小，不影響家屬領(lǐng)取保險(xiǎn)費(fèi)用，同時(shí)使醫(yī)療資源得到有效的分配[12]。

最后，在不斷推廣“生前預(yù)囑”的進(jìn)程中，隨著人們自主意識(shí)和對(duì)自身生命水平要求的提高，民眾會(huì)對(duì)這一概念從拒絕到慢慢接受，最終會(huì)成為人們?cè)诿鎸?duì)死亡時(shí)的又一選擇，也許在不遠(yuǎn)的將來，“生前預(yù)囑”也會(huì)在我國(guó)被合法化，成為一項(xiàng)切實(shí)利民的法律政策。

5 小結(jié)

“生前預(yù)囑”概念的提出是生命倫理學(xué)上又一開拓性地進(jìn)展，在關(guān)注于病患本身的尊嚴(yán)與自身權(quán)利的同時(shí)，也有助于形成良好的就醫(yī)環(huán)境，這是醫(yī)學(xué)人文精神的最好體現(xiàn)。當(dāng)今社會(huì)，“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀要求我們尊重人、理解人、關(guān)心人，而“生前預(yù)囑”的提出，極好地順應(yīng)了科學(xué)發(fā)展觀的要求，是“以人為本”的社會(huì)精神形態(tài)建設(shè)的提升，是現(xiàn)階段精神文明建設(shè)的一大助力，能讓人們感受到尊重與自主的權(quán)利。