暴芳芳 王淑芬 于永翔 于長平 尤家寶 韋寶建 劉 紅 張福仁

真菌感染為皮膚性病科常見的感染性疾病，為了解本院就診患者真菌病及致病菌分布情況，對我院真菌室2012年4月至2016年8月經(jīng)真菌鏡檢及(或)培養(yǎng)確診的真菌感染疾病及分離致病菌株進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1 臨床資料與方法

1.1 病例臨床資料 標(biāo)本來源于2012年4月至2016年8月本院皮膚性病科門診擬診為真菌感染的患者65 751例，男性36 225例，女性29 526例，年齡10天～109歲。

1.2 真菌學(xué)檢查方法 針對不同部位如皮膚、黏膜、毛發(fā)、指(趾)甲等在消毒后采用適合器具如刀片、拭子、鑷子、采血針等工具獲取病損部位標(biāo)本。鏡檢應(yīng)用10% KOH涂片。分離培養(yǎng)應(yīng)用含慶大霉素的沙堡弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，臨床擬診為馬拉色菌毛囊炎和花斑糠疹的患者不做培養(yǎng)。絲狀真菌通過小培養(yǎng)觀察鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和產(chǎn)色試驗、尿素酶試驗、溫度試驗等進(jìn)行鑒定，酵母菌落應(yīng)用科瑪嘉顯色培養(yǎng)基進(jìn)行鑒定，部分鑒定困難的用分子生物學(xué)方法進(jìn)一步鑒定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鏡檢及培養(yǎng) 在送檢的65 751例標(biāo)本中，直接鏡檢陽性22 077例，鏡檢陽性率34%。對所有送檢標(biāo)本中的12 651例進(jìn)行了培養(yǎng)，陽性為5884例，陽性率為47%，有778例鏡檢陰性培養(yǎng)陽性，占培養(yǎng)陽性標(biāo)本的13%。鏡檢和(或)培養(yǎng)陽性共22 855例，總陽性率35%。

2.2 病種構(gòu)成 22 855例確診的真菌感染病例中，男13 749例，女9106例，男女比例為1.5∶1，年齡分布為10天～109歲。菌株來源于11個病種，足癬5054例，甲真菌病3866例，股癬3071例，手癬2656例，馬拉色菌毛囊炎2403例，花斑糠疹2305例，體癬1883例，念珠菌病949例，面癬363例，頭癬227例，皮下組織真菌病78例(圖1)。除足癬和面癬無性別差異外，其它在性別構(gòu)成上都有顯著差異(P<0.05)(圖2)。本研究中馬拉色菌毛囊炎和花斑糠疹以11～30歲青春期和青年患者中最多見，手足癬、甲真菌病及體股癬集中在20～50歲青中年勞動力人群，念珠菌病主要來源于性病門診，主要為20～50歲的性活躍成人患者，頭癬和面癬在1～10歲兒童最多見，皮下組織真菌病以41歲以上中老年患者占比較高(表1)。

圖1 病種構(gòu)成

圖2 病種性別構(gòu)成

病 種 例數(shù)<1歲1～10歲11～20歲21～30歲31～40歲41～50歲51～60歲>60歲足癬 505411(0.22)145(2.87)300(5.94)1014(20.06)1284(25.41)1215(24.04)624(12.35)461(9.12)甲真菌病 386611(0.28)33(0.85)178(4.60)812(21.00)967(25.01)869(22.48)528(13.66)468(12.11)股癬 307120(0.65)10(0.33)371(12.08)880(28.66)667(21.72)568(18.50)346(11.27)209(6.81)手癬 26567(0.26)35(1.32)74(2.79)519(19.54)660(24.85)611(23.00)422(15.89)328(12.35)馬拉色菌毛囊炎24033(0.12)25(1.04)909(37.83)744(30.96)386(16.06)254(10.57)68(2.83)14(0.58)花斑糠疹 230552(2.26)63(2.73)578(25.08)678(29.41)487(21.13)332(14.40)85(3.69)30(1.30)體癬 188318(0.96)102(5.42)154(8.18)412(21.88)344(18.27)358(19.01)261(13.86)234(12.43)念珠菌病 94933(3.48)6(0.63)27(2.85)281(29.61)267(28.13)198(20.86)69(7.27)68(7.17)面癬 36313(3.58)117(32.23)30(8.26)39(10.74)47(12.95)47(12.95)46(12.67)24(6.61)頭癬 22720(8.81)162(71.37)14(6.17)5(2.20)8(3.52)6(2.64)5(2.20)7(3.08)皮下組織真菌病781(1.28)3(3.85)1(1.28)6(7.69)7(8.97)18(23.08)14(17.95)28(35.90)合 計 22855189(0.83)701(3.07)2636(11.53)5390(23.58)5124(22.42)4476(19.58)2468(10.80)1871(8.19)

2.3 菌種構(gòu)成 分離的菌株中紅色毛癬菌居首位，達(dá)到3794株(64.46%)，念珠菌位居第二，943株(16.03%)，第三是須癬毛癬菌復(fù)合體558株(9.48%)，其它菌株如石膏小孢子菌142株(2.41%)，曲霉123株(2.09%)，犬小孢子菌101株(1.72%)，青霉85株(1.44%)，球形孢子絲菌62株(1.05%)，絮狀表皮癬菌17株(0.29%)，鏈格孢霉12株(0.20%)，地霉8株(0.14%)，毛殼菌7株(0.12%)，卡氏枝孢瓶霉6株(0.1%)，毛霉及馬拉色菌各5株(0.08%)，鐮刀菌4株(0.07%)，疣狀毛癬菌、帚霉、紫色毛癬菌各2株(0.03%)，疣狀瓶霉、多主棒孢霉、奔馬指霉、同心性毛癬菌、蘇丹毛癬菌、豬小孢子菌各1株(0.02%)，見圖3。

2.4 菌株來源 分離菌株中前三位的紅色毛癬菌、念珠菌和須癬毛癬菌復(fù)合體的分離部位如下圖(圖4)，紅色毛癬菌主要來源于手足、甲及體股部位，念珠菌主要來源于生殖器及甲，須癬毛癬菌復(fù)合體主要來源于足癬、體股癬和面癬，須癬毛癬菌是頭癬的主要致病菌，石膏小孢子菌多來源于體股癬和面癬。此外球形孢子絲菌共分離出62株，25株來源于面部。

圖3 菌種構(gòu)成

圖4 分離菌株來源

3 討論

山東省皮膚病醫(yī)院位于濟(jì)南市，門診就診患者多來自濟(jì)南市區(qū)及周邊，也包括部分省內(nèi)其他地區(qū)，本文資料主要反映以上地區(qū)就診于我院皮膚性病科患者的真菌病種及分離菌種情況。

3.1 病種分布 真菌感染與氣候不同及生活習(xí)慣差異等影響因素相關(guān)，因此不同地區(qū)報道均有差異[1]。本研究數(shù)據(jù)顯示病種構(gòu)成比相對較高的前3位分別為足癬、甲真菌病、股癬，與國內(nèi)廣州地區(qū)(甲真菌病、頭癬、足癬)、新疆地區(qū)(體癬、足癬、頭癬)、天津地區(qū)(股癬、體癬、足癬)有差異[2-4]。國外報道也有差異，如法國、波蘭報道前三位均為甲真菌病、足癬、體癬，巴西報道為足癬、股癬、甲癬，新加坡則為足癬、花斑糠疹、股癬[5-8]。

本次分析中甲真菌病占所有真菌陽性患者的14.89%，性別構(gòu)成有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，女性多于男性，中青年占比最高，其中趾甲感染數(shù)是指甲感染數(shù)的2.56倍。分析原因可能包括：女性患者日常美甲修甲、穿高跟鞋等導(dǎo)致甲的損傷，甲病對女性患者心理影響大于男性從而就診意愿更強(qiáng)，而老年患者就診和治療意愿較低。

本研究中11種病種中除足癬和面癬外其他病種均存在性別差異，除甲真菌病女性多于男性外，馬拉色菌毛囊炎、股癬、手癬、花斑糠疹、體癬、念珠菌病、頭癬、皮下組織真菌病都為男性居多，可能與男性相對活動多、皮膚多汗潮濕和衛(wèi)生欠佳有關(guān)。

3.2 菌種分布 本研究中分離菌株顯示真菌感染(除外馬拉色菌毛囊炎和花斑糠疹)的致病菌前3位為紅色毛癬菌、念珠菌、須癬毛癬菌復(fù)合體，與吳紹熙等對中國8大區(qū)25省市1986、1996、2006年全年臨床培養(yǎng)陽性致病真菌做動態(tài)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致[9]，皮膚癬菌中紅色毛癬菌最常見，其次為須癬毛癬菌復(fù)合體，而念珠菌呈明顯上升趨勢，本次調(diào)查中念珠菌構(gòu)成比僅次于紅色毛癬菌。近期國內(nèi)一項多中心甲真菌病病原菌流行病學(xué)調(diào)查分析結(jié)果也顯示念珠菌在甲真菌病的病原菌中呈上升趨勢，念珠菌的地位不容忽視[11]，這些機(jī)會致病菌的上升與廣譜抗生素、激素類藥物濫用及腫瘤患者免疫抑制劑應(yīng)用等均有一定關(guān)系[12,13]。

另外在兒童中發(fā)病率較高的頭癬中，主要致病菌為須癬毛癬菌復(fù)合體，其次為犬小孢子菌，這與國內(nèi)外相關(guān)報道亦有差異。國內(nèi)一項大陸近年兒童頭癬流行情況的回顧分析顯示除新疆南部外，犬小孢子菌是頭癬的最常見致病菌，其次為紫色毛癬菌和須癬毛癬菌復(fù)合體[14]。而在美國和加拿大頭癬優(yōu)勢菌為斷發(fā)毛癬菌，澳大利亞和一些歐洲國家如意大利、德國等國家中犬小孢子菌為頭癬主要致病菌，紫色毛癬菌在印度及非洲國家中為頭癬優(yōu)勢菌[15]。

綜上所述，我院皮膚性病科真菌感染病種及致病菌構(gòu)成情況大體符合國內(nèi)流行趨勢，同時又具有地區(qū)差異特點(diǎn)。病種構(gòu)成排在前3位的依次為足癬、甲真菌病、股癬，致病菌以紅色毛癬菌為首位，其次為念珠菌和須癬毛癬菌復(fù)合體，其中念珠菌的地位不容忽視。除常見菌種外還分離出國內(nèi)少見的奔馬指霉、同心性毛癬菌、蘇丹毛癬菌等菌種，提示隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口遷徙等因素導(dǎo)致一些菌種也呈現(xiàn)全球流動分布。另外，該調(diào)查為我院真菌室登記資料的回顧性分析，因此存在患者入選標(biāo)準(zhǔn)、檢查方法選擇不一致等引起結(jié)果偏移的因素，有待今后進(jìn)一步研究。

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