張 靜，蔣 潔，劉曉英，杜善平

(陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

異位妊娠俗稱宮外孕，因受精卵在子宮腔以外著床而得名，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，其發(fā)病率占所有妊娠的0.5%～1%，輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，占95%[1]。其它部位的異位妊娠如宮角妊娠、卵巢妊娠、子宮瘢痕妊娠、腹腔妊娠等統(tǒng)稱特殊部位異位妊娠。特殊部位異位妊娠由于發(fā)病率低，癥狀、體征不典型，早期診斷困難，且常出現(xiàn)誤診，影響患者治療，甚至處理不及時而危及生命?，F(xiàn)回顧性分析陜西省人民醫(yī)院2014年12月至2016年12月25例特殊部位異位妊娠臨床資料，探討其臨床特征、誤診原因及治療情況，以期為異位妊娠的臨床診治工作提供一些參考資料及補充。

1資料與方法

1.1一般資料

收集陜西省人民醫(yī)院2014年12 月至2016 年 12月共收治異位妊娠 215 例，其中，特殊部位異位妊娠 25 例，占同期異位妊娠的11.63%，全部經(jīng)手術(shù)及病理確診，對所有臨床資料行回顧性分析。其中瘢痕妊娠 5例、卵巢妊娠 6 例、宮角妊娠 9 例、殘角子宮妊娠2例、子宮肌壁間妊娠1例、異位輸卵管妊娠妊娠2例?；颊吣挲g 16～43 歲，平均年齡(32.18±6.39)歲。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用χ±S描述，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1生育史及手術(shù)史情況

25例特殊部位異位妊娠中有7例既往無生育史，本次為初次妊娠，5例已生育，但無流產(chǎn)史，13例(52.00%)均有1次以上流產(chǎn)史，其中2例放置宮內(nèi)節(jié)育器，1例行輸卵管結(jié)扎術(shù)；25例患者7例(28.00%)有盆腔手術(shù)史，(包括5例剖宮產(chǎn)，1例子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除，1例宮外孕輸卵管切除)，另有1例曾行宮外孕保守治療，其余均無手術(shù)史，其中子宮瘢痕妊娠均為剖宮產(chǎn)術(shù)后。

2.2臨床癥狀及診斷情況

25例患者中18例(72.00%)有明顯停經(jīng)史, 停經(jīng)時間35～70d，其中異位輸卵管妊娠停經(jīng)時間最長，其次是子宮肌壁間妊娠，卵巢妊娠平均停經(jīng)時間最短；10 例(40.00%)有腹痛，除異位輸卵管妊娠初為上腹痛后轉(zhuǎn)移至全腹痛外其余均呈持續(xù)性下腹隱痛伴加劇或突發(fā)下腹劇痛，其中卵巢妊娠腹痛發(fā)生較早，癥狀最明顯；17例(68.00%)有不同程度的少量陰道流血。詳見表1。

25例患者中22例擬診異位妊娠，2例誤診異位妊娠以外疾病，其中1例子宮肌壁間妊娠初誤診為宮內(nèi)孕，反復(fù)診刮清宮后血β-人絨毛膜促性腺激素不下降后又曾誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾??；1例異位輸卵管妊娠因術(shù)前未發(fā)現(xiàn)子宮畸形，輸卵管異位，僅擬診為腹腔出血待查。25例患者中僅7例術(shù)前定位診斷準確，術(shù)前定位準確率僅為28.00%，同期190例輸卵管妊娠中有112例經(jīng)手術(shù)治療，其中有110例術(shù)后病檢證實術(shù)前定位診斷準確，其術(shù)前定位診斷準確率為98.21%，卡方檢驗比較二者差異，特殊部位異位妊娠術(shù)前定位診斷準確率明顯低于同期輸卵管妊娠術(shù)前定位診斷準確率(χ2=75.285，P=0.000)。25例特殊部位異位妊娠中，瘢痕妊娠診斷率較高，基本術(shù)前B超均能診斷；其次是宮角妊娠，術(shù)前定位誤診率為22.2%，其余術(shù)前定位誤診率極高，均為100%。5例卵巢妊娠4例誤診為輸卵管妊娠，1例誤診為宮內(nèi)孕并黃體破裂；9例宮角妊娠2例誤診為宮內(nèi)孕，人流未見絨毛，2例殘角子宮妊娠誤認為輸卵管妊娠。

表1 25例特殊部位異位妊娠臨床癥狀及誤診率[n(%)]

2.3治療情況

5例瘢痕妊娠均行子宮動脈介入栓塞術(shù)后行B超引導(dǎo)下清宮，術(shù)中出血約20mL，術(shù)后病檢見絨毛組織，術(shù)后10天復(fù)查無殘留。不良反應(yīng)：所有患者均在術(shù)后3天內(nèi)感不同程度腹部及臀部疼痛，給予止痛對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后持續(xù)3個月感到一側(cè)下肢感覺減退，考慮局部血管栓塞，給予保暖、促血液循環(huán)等治療后癥狀改善；5例卵巢妊娠患者除1例行開腹卵巢楔形切除術(shù)，其余4例均行腹腔鏡下卵巢楔形切除術(shù)，術(shù)后均經(jīng)病理診斷證實；9例宮角妊娠患者，2例誤診為宮內(nèi)孕，清宮后未見絨毛，腹腔鏡下行宮角切開取胚術(shù)，7例患者B超確診后5例患者在B超引導(dǎo)下行負壓吸引術(shù)(其中2例術(shù)前給予甲氨蝶呤50mg/m2肌肉注射)4例成功，1例子宮穿孔行腹腔鏡下病灶清除+修補術(shù)，2例患者直接行腹腔鏡下宮角切開取胚術(shù)，1例子宮肌壁間妊娠開始誤診為絨癌，宮腔鏡下病灶清除術(shù)，病理證實確診，術(shù)后痊愈；2例殘角子宮妊娠行腹腔鏡下殘角子宮+同側(cè)輸卵管切除術(shù)；2例異位輸卵管妊娠妊娠行開腹異位輸卵管妊娠切除術(shù)，術(shù)后病理證實。

3討論

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥之一，近年來，由于流產(chǎn)、盆腔手術(shù)等原因造成婦科炎癥發(fā)病率的升高，避孕方法的不當應(yīng)用，剖宮產(chǎn)比例上升、誘導(dǎo)排卵方法應(yīng)用及 “試管嬰兒”的開展，使得異位妊娠發(fā)病率有上升的趨勢，同時特殊部位異位妊娠發(fā)生率也呈逐年上升，國內(nèi)文獻報道占同期異位妊娠的4.85%～10.11%[2]，陜西省人民醫(yī)院特殊部位異位妊娠占同期異位妊娠11.63%，略高于文獻報道，可能由于陜西省人民醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院，所收治的異位妊娠妊娠多為一些基層醫(yī)院處理棘手的特殊部位異位妊娠所致。而在同一時期，異位妊娠破裂的死亡率明顯下降，這得益于診療技術(shù)的發(fā)展以及急救體系的建立和完善，提高了診斷能力，使得異位妊娠在破裂前得以早期診斷并及時治療。然而，特殊部位異位妊娠由于癥狀不典型，易于同其它疾病造成混淆，給早期診斷造成困難。所以，及時總結(jié)特殊部位異位妊娠的臨床特點，對異位妊娠早期診斷及治療顯得尤為重要。

3.1子宮瘢痕部位妊娠

子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar preancy，CSP)由 Larsen and Solomon 1978 年首次報道，是指孕卵著床于子宮瘢痕處，在人工流產(chǎn)時引起瘢痕破裂導(dǎo)致大出血，甚至死亡，以往是一種罕見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥[3-5]，但近年來由于剖宮產(chǎn)率上升及二孩政策放開，其發(fā)生率逐年上升，因此對有子宮手術(shù)史而再次妊娠者，在人工流產(chǎn)時要高度警惕。其診斷主要依據(jù) B 超檢查，由于超聲診斷技術(shù)的不斷提高，CSP一般不難診斷。臨床上一般將CSP分為3型[6-8]:Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型；Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型；Ⅲ型：包塊型或類滋養(yǎng)細胞疾病型，此類型可以是前兩型瘢痕妊娠清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留胚胎組織繼續(xù)生長后形成的，超聲圖像難以與妊娠滋養(yǎng)細胞疾病區(qū)別。主要的治療方法有全身或局部藥物+清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)、子宮局部病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)等。治療時盡可能保留患者生育功能，子宮切除術(shù)只是在子宮破裂，大出血需要挽救生命時才考慮。陜西省人民醫(yī)院5例患者均采用子宮動脈介入栓塞術(shù)+清宮術(shù)，成功率高，術(shù)后出血少。

3.2卵巢妊娠

卵巢妊娠較為少見，易與輸卵管妊娠、黃體破裂混淆，陜西省人民醫(yī)院5例卵巢妊娠術(shù)前均考慮為輸卵管妊娠，腹腔鏡探查后才定位確診。與一般的輸卵管妊娠相比，卵巢停經(jīng)時間較短，甚至沒有明顯停經(jīng)史，腹痛及腹腔出血情況發(fā)生早。手術(shù)是其主要治療方法，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)，多采用卵巢楔形切除或修補術(shù)，術(shù)中盡可能保留正常卵巢組織[9]。

3.3宮角妊娠

宮角妊娠是指孕囊種植于宮角部，尚未達輸卵管間質(zhì)部。宮角妊娠與正常妊娠在解剖上沒有絕對界限，所以常常誤認為是宮內(nèi)孕[10-11]，本組9例宮角妊娠2例誤診為宮內(nèi)孕，人流未見絨毛，腹腔鏡探查手術(shù)確診。所以，在人工流產(chǎn)，尤其是術(shù)前考慮孕囊位置較偏時最好采取B超引導(dǎo)下清宮，提高成功率，術(shù)后一定行病理檢查是否有絨毛，避免延誤治療。對于術(shù)前已確診宮角妊娠并要求保留生育功能，尤其是孕囊偏向?qū)m腔生長者，可在B超監(jiān)測下清宮，必要時術(shù)前給予服用米非司酮，提高手術(shù)成功率，減少出血。清宮應(yīng)在可以手術(shù)準備充分的前提下進行，一旦發(fā)現(xiàn)子宮穿孔或破裂可能應(yīng)立即腹腔鏡或開腹探查。

3.4子宮肌壁間妊娠

子宮肌壁間妊娠是指受精卵在子宮肌壁間著床、生長發(fā)育，與宮腔、輸卵管均不相通。根據(jù)文獻報道，其發(fā)生率僅為1∶ 30 000妊娠，極為罕見，發(fā)生率多與宮腔操作、輔助生殖技術(shù)應(yīng)用、子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān)[12]。本組此例患者就是多次妊娠，反復(fù)人流導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損,使受精卵從損傷處著床進入子宮肌層繼續(xù)生長所致。本病術(shù)前很難明確診斷，易誤診為不全流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病等。尤其是誤診為絨癌，盲目化療給患者造成身心巨大傷害。所以，對于反復(fù)清宮未見絨毛，陰道持續(xù)流血，血β-人絨毛膜促性腺激素持續(xù)升高的患者，尤其是既往有多次宮腔操作病史者應(yīng)考慮此病可能。

3.5殘角子宮妊娠

殘角子宮妊娠是指受精卵著床、發(fā)育于殘角子宮的特殊異位妊娠，初產(chǎn)婦多見。由于其發(fā)病率極低，文獻報道僅占總?cè)焉锏?.71/100 000～1.49/100 000[13]，B超及臨床醫(yī)師缺乏經(jīng)驗；加之其早期無特異表現(xiàn)，查體陰道及宮頸正常，故極易誤診。陜西省人民醫(yī)院2例殘角子宮妊娠術(shù)前均誤診為輸卵管妊娠，腹腔鏡探查確診。手術(shù)探查通過辨別孕囊與圓韌帶位置關(guān)系來與輸卵管妊娠鑒別，殘角子宮妊娠孕囊位于同側(cè)圓韌帶附著點外側(cè)。殘角子宮妊娠一旦確診，應(yīng)立即切除殘角子宮，同時切除同側(cè)輸卵管，平時其它手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)殘角子宮，尤其是Ⅰ型、Ⅱ型殘角子宮，也均應(yīng)行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除，以防以后發(fā)生異位妊娠的隱患。

3.6異位輸卵管妊娠

異位輸卵管妊娠國內(nèi)外文獻鮮有報道，陜西省人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)2例，患者均有停經(jīng)史及血β-人絨毛膜促性腺激素陽性，不同于一般的異位妊娠的是：反復(fù)B超檢查宮內(nèi)外均未見孕囊及包塊，疼痛部位、起始部位及顯著部位均是一側(cè)上腹部，而非盆腔或下腹部。兩例患者行剖腹探查，均發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)宮角呈盲端，該側(cè)輸卵管及卵巢異位于同側(cè)髂窩處，孕囊種植于該側(cè)異位輸卵管，同時異位附件同側(cè)腹膜后可觸及腎形臟器(異位腎)。當育齡期婦女，血β-人絨毛膜促性腺激素、尿妊娠試驗陽性，即使盆腔B超宮內(nèi)外未見明顯孕囊時，也有宮外孕的可能；由于泌尿生殖系統(tǒng)胚胎起源相近，當患者合并泌尿系統(tǒng)畸形時，要高度警惕生殖系統(tǒng)畸形可能；在對待腹痛、腹腔出血患者，查體時盡可能詳細，不能僅僅檢查下腹部及盆腔。

綜上所述，異位妊娠臨床表現(xiàn)與體征變化多樣，易與多種疾病相混淆，尤其是一些特殊部位的異位妊娠發(fā)病率低，癥狀不典型，極容易誤診。臨床醫(yī)師在工作中應(yīng)盡可能詳細詢問病史、查體全面，對于有多次宮腔操作史、 盆腔炎癥、 腹部手術(shù)史及發(fā)育畸形者應(yīng)加強重視，對高度懷疑者盡早行剖腹探查或腹腔鏡檢查術(shù)，盡可能將患者傷害降至最低。

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