吳 穎，王旭梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液中心，北京 100045）

水合氯醛是三氯乙醛的水合物，小劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，較大劑量引起睡眠，通常服藥后分鐘即可入睡，醒后無不適感，不易產(chǎn)生蓄積中毒，臨床上很多檢查操作時(shí)需要患兒保持安靜，兒童特別是嬰幼兒由于恐懼等原因，清醒狀態(tài)下多不能配合，因此臨床常使用水合氯醛對患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜，是兒科臨床上廣泛應(yīng)用中樞鎮(zhèn)靜藥物，尤其是在保證嬰幼兒中的各項(xiàng)檢查中起了重要作用，本文就水合氯醛在嬰幼兒鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 水合氯醛概述

1.1 水合氯醛鎮(zhèn)靜作用機(jī)理

水合氯醛為醛類鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥藥，通過消化道吸收，在肝臟還原成中樞抑制強(qiáng)的三氯乙醇，鎮(zhèn)靜催眠作用強(qiáng)而可靠，不縮短快相睡眠時(shí)間，醒后無后遺癥。直腸給藥吸收迅速，特別適用于兒童，既方便亦無痛苦。它主要是抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起近似生理性睡眠[1]，常規(guī)量無毒性，小劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，較大劑量引起睡眠， 通常服藥后分鐘即可入睡，可持續(xù)6～8小時(shí)且更接近生理性睡眠，吸收后在體內(nèi)還原為三氯乙醇，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用強(qiáng)， 醒后無不適感或頭昏不適，不良反應(yīng)小，不易產(chǎn)生蓄積中毒，被廣泛用于兒科臨床的檢查和治療中。

1.2 水合氯醛鎮(zhèn)靜的優(yōu)越之處

在臨床上能夠適用于新生兒檢查前鎮(zhèn)靜的藥物，還沒有絕對安全有效的藥物可供選擇，雖然有報(bào)道，地西泮對嬰幼兒的制動(dòng)效果優(yōu)于水合氯醛[2]。但是.由于地西泮屬苯二氮卓類，有引起呼吸抑制的不良反應(yīng)，特別是新生兒，由于呼吸中樞發(fā)育不完善，易造成呼吸暫停，在臨床上新生兒應(yīng)慎用[3]。

1.3 水合氯醛濃度的選擇

1.3.1 10%水合氯醛液

各家醫(yī)院采用的劑量和濃度不一,金愛平等[4]采用的是10%水合氯醛液按0.3～0.5ml/kg體重計(jì)算，最大量不超過10ml，遵醫(yī)囑CT掃描前20min執(zhí)行。使用時(shí)加38℃溫水稀釋1倍。諶麗等[5]根據(jù)醫(yī)囑使用10%水合氯醛溶液0.5 ml/kg，用等量溫鹽水(38～40℃)稀釋后灌腸。李佩芳[6]采用的是10%水合氯醛口服液，按50～80mg／kg計(jì)算，最大用量不超過2g。

1.3.2 5%水合氯醛液

王燕青等[7]分別使用5%和lO%水合氯醛進(jìn)行保留灌腸后比較兩者的鎮(zhèn)靜有效率及開始鎮(zhèn)靜的起效時(shí)間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)5%水合氯醛的患兒鎮(zhèn)靜起效時(shí)間＜10 min的例數(shù)明顯多于使用10%水合氯醛的患兒，說明5%水合氯醛保留灌腸較10%水合氯醛保留灌腸鎮(zhèn)靜有效率高、鎮(zhèn)靜起效快。

1.3.3 其他

柯輝[8]認(rèn)為水合氯醛所用劑量為:體質(zhì)好健康的足月4周以上的嬰兒用量為100mg/kg，如體質(zhì)差不健康，不足4周或4kg體質(zhì)量以下用量為50mg/kg。蘇文清[9]認(rèn)為用于催眠:小兒每次10～15mg/kg，以10%溶液5～15ml用水稀釋1～2倍，睡前30min分鐘口服或灌腸。用于鎮(zhèn)靜:每次4～10mg/kg口服。

2 給藥途徑研究進(jìn)展

2.1 口服給藥

2.1.1 服用方法

金愛平等[4]遵醫(yī)囑CT掃描前20min喂服，選擇一次性注射器抽取藥液并加少許蜜糖，取下針頭，從患兒嘴角注入。服藥后立即口服20 ml溫開水。以減少藥物在上消化道的流失?？诜筝p拍誘睡，即可進(jìn)行檢查。但是不要在患兒哭鬧時(shí)強(qiáng)行注入，以免誤吸，引起嗆咳、窒息；諶麗等[5]采取的方法是用等量的10%葡萄糖溶液稀釋。于彩超檢查前經(jīng)口喂服，喂藥時(shí)間為喂奶前。喂藥方法:先用一次性5 ml無菌注射器抽取稀釋好的藥液；操作者一手將橡膠奶嘴放入患兒口腔內(nèi)，待患兒有吸吮動(dòng)作后，另一手將注射器內(nèi)的藥液滴入奶嘴，使之吸入。這樣可減少藥液對舌尖味覺細(xì)胞的刺激.從而減少惡心、嘔吐，提高一次給藥成功率。

2.1.2 口服給藥特點(diǎn)

在應(yīng)用水合氯醛口服給藥途徑鎮(zhèn)靜制動(dòng)過程中發(fā)現(xiàn)，由于水合氯醛刺激性強(qiáng)，特臭且味苦?？诜o藥極易引起哭鬧及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，因此口服組多數(shù)患兒不能主動(dòng)服藥[4]，由于嬰幼兒掙扎、哭鬧造成服藥過程中藥物丟失[4]，從而導(dǎo)致服用的藥量不準(zhǔn)確，追加量就很難算出[5，10]，因此達(dá)不到所需要的量，而影響效果，造成患兒入睡需時(shí)間長，維持睡眠時(shí)間短[4]，因而口服給藥途徑不易被患兒及家長接受[4]。

2.2 灌腸給藥

研究認(rèn)為[5]未留置鼻飼管的新生兒使用水合氯醛，適宜選擇灌腸的方法。具有一次給藥成功率高、起效快、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。使用時(shí)用等量的溫鹽水進(jìn)行稀釋，可減少藥液對直腸黏膜的刺激，防止出現(xiàn)血絲便；使用后為患兒取側(cè)臥位，并密切觀察面色、呼吸的變化，防止出現(xiàn)嘔吐窒息或呼吸抑制。

2.2.1 灌腸給藥

金愛平等[4]采用10%水合氯醛液按0.3～0.5ml／kg體重計(jì)算，最大量不超過10ml，遵醫(yī)囑CT掃描前20min執(zhí)行，使用時(shí)加38℃溫水稀釋1倍，選擇10ml一次性無菌注射器，乳頭處連接頭皮針，去掉頭皮針針頭，抽取所需量的水合氯醛及溫水，排盡空氣，用石蠟油潤滑頭皮針膠管前端。叮囑患兒側(cè)臥，將導(dǎo)管插入肛門。將藥液注入后輕壓肛門3～5min，避免藥液流出，輕拍誘睡。劉增香等[10]根據(jù)醫(yī)囑用一次性注射器抽取藥液，連接一次性使用采血針(帶7號針頭)，用剪刀剪斷帶針頭的部分，潤滑一次性采血針前端(已去掉針頭)。

2.2.2 灌腸工具的選擇

劉敏[15]灌腸時(shí)使用的是肛管；金愛平等[4]采用的是頭皮針（去針頭）進(jìn)行灌腸；劉增香等[10]采用的是一次性使用采血針（去針頭）進(jìn)行灌腸。

2.2.3 插入深度

路建華等[16]認(rèn)為根據(jù)小兒生長發(fā)育及直腸肛門局部解剖特點(diǎn)，嬰幼兒直腸深度平均為10cm，以齒狀線為界，齒狀線距肛門3cm，齒狀線以下靜脈回流主要通過陰部內(nèi)靜脈由髂內(nèi)靜脈匯入下腔靜脈，且肛管以下皮膚感覺靈敏，齒狀線以上靜脈血流回流經(jīng)門靜脈入肝臟，并且齒狀線以上黏膜和直腸黏膜均有豐富的靜脈叢，加上小兒腸壁薄，通透性強(qiáng)，神經(jīng)支配為內(nèi)臟神經(jīng)感覺不靈敏，不易產(chǎn)生便意，因此當(dāng)插入5cm～10cm深度水合氯醛保留灌腸時(shí)，可達(dá)到快速穩(wěn)定持久的鎮(zhèn)靜催眠作用。

2.2.4 體位的選擇

保留灌腸時(shí)，一般取左側(cè)臥位、俯臥位或抬高臀部膝胸位，以便液體順利進(jìn)入結(jié)腸。同時(shí)減少因藥液直接刺激直腸產(chǎn)生便意。路建華等[16]認(rèn)為先通便(不配合者，可選用開塞露)，排盡腸道糞便，后采取左側(cè)臥位，雙膝彎曲，充分暴露臀部。

2.2.5 灌腸給藥特點(diǎn)

研究認(rèn)為灌腸給藥有以下優(yōu)點(diǎn):(1) 灌腸不對味覺細(xì)胞造成刺激，不易引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，一次給藥成功率較高[5]，保證了藥物劑量的準(zhǔn)確性[4]，患兒入睡需時(shí)短，維持睡眠時(shí)間長，有利于檢查的進(jìn)行[4]；(2)灌腸屬直腸給藥，新生兒腸壁薄，通透性強(qiáng)，腸道黏膜有豐富的靜脈叢，注入藥液后可直接迅速吸收入血[5]；(3)一次性頭皮針膠管細(xì)軟，插入肛門時(shí)刺激輕微[18]，患兒哭鬧少。

缺點(diǎn):灌腸屬直腸給藥，雖然用藥后注意體位并輕按肛門，也難以避免藥液流出，同樣容易引起藥物浪費(fèi)，不僅影響鎮(zhèn)靜效果，而且重復(fù)給藥時(shí)，因?yàn)椴荒苷_估計(jì)排出的藥量，增加了用藥的危險(xiǎn)性。

2.2.6 注意事項(xiàng)

研究認(rèn)為灌腸前將藥液用等量溫鹽水進(jìn)行稀釋，可減少藥液對腸道黏膜的刺激，防止出現(xiàn)血絲便[5]；肛管須用石臘油潤滑，插入肛管時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷直腸黏膜；注意墊高臀部和輕壓肛2～3min，利于藥液保留。有直腸炎和結(jié)腸炎的患者不宜灌腸給藥，有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患兒禁用水合氯醛[10]。

2.3 鼻飼給藥

李佩芳[6]將研究對象分為口服組，灌腸組，鼻飼組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)鼻飼法具有明顯優(yōu)勢，鎮(zhèn)靜效果達(dá)100%。鼻飼法操作簡便，易被醫(yī)護(hù)人員控制掌握，不僅用藥劑量準(zhǔn)確，鎮(zhèn)靜效果好，鎮(zhèn)靜作用快，而且可以避免重復(fù)給藥，避免藥液浪費(fèi)，尤其適用于早產(chǎn)兒與危重兒，但護(hù)理中應(yīng)注意確定胃管在胃內(nèi)后才可注入藥物

3 水合氯醛的安全性

3.1 在有效期內(nèi)使用

10%水合氯醛溶液在室溫下相對穩(wěn)定，加溫后分解成醛、酸對人體有害的物質(zhì)，故一般不加溫[10]。10%水合氯醛溶液一般由醫(yī)院制劑室配制，領(lǐng)取時(shí)注意標(biāo)明配制時(shí)間。在有效期內(nèi)使用，防止藥液變質(zhì)與失效，

3.2 早產(chǎn)兒使用水合氯醛的安全性問題

早產(chǎn)兒本身各系統(tǒng)發(fā)育不完善，容易發(fā)生呼吸暫停，而用水合氯醛后發(fā)生呼吸暫停的概率更高，研究認(rèn)為[8]早產(chǎn)兒應(yīng)用水合氯醛應(yīng)常規(guī)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并做好呼吸暫停的急救準(zhǔn)備。

3.3 新生兒使用水合氯醛的安全性問題

在新生兒中使用雖然安全可靠，但臨床仍有使用后出現(xiàn)呼吸暫停的報(bào)道[20]，故新生兒使用水合氯醛灌腸后24h內(nèi)仍需加強(qiáng)觀察和護(hù)理，注意面色、呼吸的變化，根據(jù)需要進(jìn)行呼吸、心率監(jiān)測；為患兒取側(cè)臥位，防止嘔吐而窒息的可能；對于用藥后明顯反應(yīng)低下的患兒，護(hù)十須及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告病情，警惕呼吸抑制的可能。

4 小結(jié)

綜上所述，水合氯醛在兒科通常用于鎮(zhèn)靜催眠配合檢查，治療高熱驚厥等時(shí)，直腸給藥和口服給藥兩種形式均可應(yīng)用，新生兒可采用鼻飼，但是在使用保留灌腸法時(shí)應(yīng)注意材料的選擇、體位的選擇；有研究認(rèn)為6個(gè)月以下使用口服法，其他年齡段采用灌腸法，如有灌腸禁忌證可采用一次性注射器沿口角緩慢注入的方法。