虞海燕，張 琳，高秋燕，張 敏

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

體外循環(huán)是指利用腔靜脈導(dǎo)管將靜脈血引流出來，然后將靜脈血進(jìn)行氧合，使其變成動(dòng)脈血后再經(jīng)單向血泵將動(dòng)脈血經(jīng)微栓過濾器過濾后，通過插在主動(dòng)脈的導(dǎo)管泵入體內(nèi)，通過體循環(huán)供給全身各組織和器官氧氣，實(shí)質(zhì)是一種用特殊裝置進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交換的技術(shù)[1]。但由于心臟手術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，極有可能發(fā)生術(shù)后多器官功能障礙，延長患者住院時(shí)間，增加患者痛苦和費(fèi)用，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，可能會(huì)危及患者的生命。本研究對(duì)我院收治的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，并針對(duì)出現(xiàn)的不同并發(fā)癥采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，旨在探討心臟體外循環(huán)時(shí)圍手術(shù)期并發(fā)癥的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2015年1月-2017年12月在本院實(shí)施體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者162例，其中男89例，女73例。年齡12個(gè)月-65歲，平均（42.2±2.2）歲。術(shù)前心臟彩超確診，心臟射血指數(shù)25-30%。所有患者均經(jīng)過全麻和中低溫體外循環(huán)。主動(dòng)脈阻斷20-195min，平均90.3min，轉(zhuǎn)流時(shí)41-261min，平均112.3min?；颊邔?shí)施相應(yīng)手術(shù)后進(jìn)入ICU病房，進(jìn)行相應(yīng)觀察和護(hù)理。

2 結(jié)果

本組患者中有12例出現(xiàn)了圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中魚精蛋白過敏3例，急性腎損傷2例，消化道出血2例，低心排出量綜合征2例，腦部并發(fā)癥1例，急性呼吸衰竭1例，胃腸道紊亂1例，經(jīng)采取相應(yīng)治療和護(hù)理措施后無因并發(fā)癥引起的死亡病例。

3 并發(fā)癥護(hù)理

3.1 魚精蛋白過敏

注射魚精蛋白的目的是體外循環(huán)心臟手術(shù)結(jié)束后中和肝素，使患者血液恢復(fù)到正常的凝血狀態(tài)。但臨床上注射魚精蛋白常引起一些不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭和死亡，所以必須對(duì)魚精蛋白過敏引起重視，并采取合適的治療和護(hù)理措施，包括密切觀察患者，過敏輕者表現(xiàn)為血壓下降、支氣管痙攣、氣道壓升高，過敏重者表現(xiàn)為血壓持續(xù)性下降#肺動(dòng)脈高壓和心律減慢等[2]。出現(xiàn)類似情況后首先報(bào)告主管醫(yī)師，對(duì)癥狀較輕者，立即減慢或停止魚精蛋白輸注，結(jié)合相應(yīng)的情況對(duì)癥處理；對(duì)過敏較重者立即停用魚精蛋白，行心臟按壓，經(jīng)頸內(nèi)靜脈應(yīng)用腎上腺素等藥物使患者迅速肝素化，必要時(shí)建立體外循環(huán)，用腎上腺素維持血壓，輔助循環(huán)至患者體征平穩(wěn)后撤除體外循環(huán)裝置。

3.2 急性腎損傷

急性腎損傷是體外循環(huán)心臟手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅會(huì)增加患者痛苦和住院費(fèi)用，而且會(huì)降低患者的生存率。這是因?yàn)轶w外循環(huán)心臟手術(shù)十分復(fù)雜和轉(zhuǎn)流時(shí)間較長，使紅細(xì)胞受到損傷，從而出現(xiàn)血紅蛋白尿[3]。所以應(yīng)格外關(guān)注患者的腎功能，每小時(shí)觀察記錄患者尿量及顏色，必要時(shí)采取相應(yīng)措施：若出現(xiàn)尿量減少和顏色變深時(shí)，使用利尿劑，同時(shí)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液，堿化尿液，給予小劑量的多巴胺，改善腎血流量，減少對(duì)患者腎臟的損傷。

3.3 急性呼吸衰竭

體外循環(huán)心臟手術(shù)后可能引起全身炎癥，在肺部主要表現(xiàn)為急性呼吸衰竭，特別是本身就有肺功能障礙的患者表現(xiàn)更為明顯。所以手術(shù)后患者進(jìn)入ICU病房后，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)，觀察患者的肺功能變化，根據(jù)肺功能變化選擇適當(dāng)拔管，必要時(shí)延長機(jī)械通氣的時(shí)間，同時(shí)認(rèn)真做好肺部和鼻腔護(hù)理，定時(shí)聽診，按時(shí)翻身，及時(shí)吸出口鼻腔和會(huì)厭部的痰液，防止感染引起急性呼吸衰竭。

3.4 胃腸道紊亂

體外循環(huán)心臟手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長、要求低溫、低灌注等原因，同非體外循環(huán)手術(shù)相比更容易造成術(shù)后患者的胃腸道功能紊亂，特別是兒童和老年患者，給手術(shù)預(yù)后帶來許多不良影響，甚至可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗和患者的死亡。所以患者入院后首先評(píng)估其胃腸道功能，根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行有效的飲食指導(dǎo)（進(jìn)食半固體流質(zhì)食物），手術(shù)前1d禁食3h以上后清理胃腸道，重復(fù)2-3次。術(shù)后早期留置胃管，對(duì)胃管引流情況進(jìn)行相應(yīng)的觀察與記錄，胃液過多時(shí)及時(shí)排出，減少胃酸的刺激，4-6h后根據(jù)患者吞咽反射能力和胃液等情況決定是否進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。術(shù)后進(jìn)行口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔。通氣通便后開始鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸進(jìn)半固體流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)至普通飲食。

3.5 消化道出血

消化道出血是體外心臟手術(shù)的并發(fā)癥之一，由于其病死率較高，因此常常需要迅速建立有效靜脈通道。大量嘔血時(shí)患者平臥休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起的窒息，遵醫(yī)囑輸入葡萄糖鹽水和右旋糖酐等代血漿制品，快速補(bǔ)液和輸血，根據(jù)具體情況調(diào)整輸注速度。備齊一切搶救藥品和器材，嚴(yán)密觀察黑便、嘔血的次數(shù)與數(shù)量和肢端溫度等體征，正確估計(jì)患者出血量，判斷患者出血程度，根據(jù)情況向醫(yī)師報(bào)告患者相關(guān)情況。

3.6 低心排出量綜合征

體外循環(huán)心臟手術(shù)后存在著體內(nèi)液體重新分布和失血等因素，以及在防止腎損傷時(shí)利用利尿劑，這些因素易導(dǎo)致低心排出量綜合征的發(fā)生。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)（血壓、心率和中心靜脈壓等）的監(jiān)測(cè)是促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間和降低患者死亡率的重要環(huán)節(jié)。每15min記錄血壓、心率和中心靜脈壓，每1h評(píng)估尿量、胸腔、心包引流量，據(jù)此記錄調(diào)整血管活性藥物用量。遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用正性肌力藥與血管擴(kuò)張藥，增加心臟收縮力，減輕心臟后負(fù)荷，必要時(shí)行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)。

3.7 腦部并發(fā)癥

體外循環(huán)外科手術(shù)時(shí)會(huì)導(dǎo)致完全或不完全性腦缺血缺氧，使腦耗氧量大于供氧量，腦部容易受到損傷，可能出現(xiàn)抽搐或偏癱等癥狀，必須對(duì)其引起足夠重視[5]。早期有效的治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，根據(jù)醫(yī)囑采取脫水利尿措施，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)；使用冰帽或冰袋放置頭、頸、腋窩等處降溫，降低腦代謝，減少腦耗氧量; 必要時(shí)使用激素和大腦功能恢復(fù)藥物；采用鎮(zhèn)靜解痙藥物，減輕抽搐及腦缺氧的發(fā)生。

3.8 心理及其他護(hù)理

心臟病患者由于擔(dān)心手術(shù)是否成功及身體承受著很大的痛苦，大多表現(xiàn)出緊張、焦慮和痛苦等情緒反應(yīng)。針對(duì)患者的不同心理特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)疏導(dǎo)，體現(xiàn)人性化關(guān)懷，講解有關(guān)的知識(shí)及注意事項(xiàng)，幫助患者了解術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及預(yù)防措施，減輕患者的心理壓力。同時(shí)采取良好的基礎(chǔ)護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，改善病房環(huán)境，減輕患者的心理和精神壓力。

3.9 人文關(guān)懷

患者進(jìn)入ICU后，缺少家屬的陪伴，易產(chǎn)生孤獨(dú)感等，尤其年幼患兒。責(zé)任護(hù)士要給予患者更多的鼓勵(lì)和關(guān)懷，甜美的笑容、溫暖的語言，有助減少孤獨(dú)感和恐懼感；適當(dāng)?shù)挠|摸；握手能拉近護(hù)患之間的心理距離，滿足患者心理需求；在不違反ICU隔離制度的前提下安排家屬探視患者，探視前對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)，使其將積極、健康的心態(tài)傳遞給患者。

4 小結(jié)

綜上所述，當(dāng)體外心臟手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)后，對(duì)不同并發(fā)癥保持足夠的重視，并針對(duì)出現(xiàn)的不同并發(fā)癥結(jié)合有效的心理和基礎(chǔ)護(hù)理，在積極治療的同時(shí)，采取對(duì)應(yīng)的治療和護(hù)理措施，無因并發(fā)癥引起的死亡病例"預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。