張 杰

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122 ；2.福建省建新醫(yī)院，福建 福州 350001）

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染性疾病，是威脅全人類健康的公共衛(wèi)生問題。據(jù)WTO報告，目前全球現(xiàn)有活動性肺結(jié)核患者約2000萬，我國作為世界上22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病患者數(shù)量約500萬人，居世界第二位，結(jié)核病防治工作形勢十分嚴(yán)峻。監(jiān)獄罪犯作為一個特殊群體，其結(jié)核病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、診斷和治療工作尚不夠完善，導(dǎo)致該病傳播和感染的危險性高于社會平均水平，給監(jiān)獄衛(wèi)生管理工作帶來很大的挑戰(zhàn)。為此，本文分析其流行病學(xué)資料、治療現(xiàn)狀、感染控制及相關(guān)問題，提出罪犯群體結(jié)核病感染控制工作的相關(guān)建議。

1 罪犯人群結(jié)核病流行現(xiàn)狀分析

1.1 結(jié)核病罪犯人口學(xué)統(tǒng)計

結(jié)核病罪犯大多為青壯年，教育程度較低，以農(nóng)村病犯居多。以我省某監(jiān)獄中心醫(yī)院為例，2014、2015兩年間結(jié)核病區(qū)收治的核病患者145例（年齡＜17歲），50歲以下者（不含50歲）共112人，占77.3%，50歲以上者33例，占22.8%。小學(xué)及以下學(xué)歷者89例，占61.4%，初中學(xué)歷者48例，占33.1%，高中/中專學(xué)歷者5例，占3.4%，大專及以上學(xué)歷者3例，占2.1%。農(nóng)村病犯超過70%。

1.2 治療現(xiàn)狀

1.2.1 發(fā)現(xiàn)不及時

罪犯群體入獄前大多曾經(jīng)生活在較為惡劣的環(huán)境，生活習(xí)慣差，如作息不規(guī)律、吸煙、酗酒甚至吸毒等，導(dǎo)致身體狀況不斷惡化，營養(yǎng)不良，免疫力低下，極易患病。大部分病犯入獄前對結(jié)核病的防治知識嚴(yán)重缺乏，對于結(jié)核病的初期癥狀往往當(dāng)作普通感冒一拖了之，沒有接受正規(guī)的檢查和治療，許多犯人在入監(jiān)服刑時已經(jīng)患病。

1.2.2 就醫(yī)較困難

大部分罪犯入獄前都處在社會底層，生活貧窮，缺乏家庭關(guān)愛和社會支持。由于經(jīng)濟(jì)困難，許多人沒有選擇就醫(yī)，或在治療中途放棄。

1.2.3 治療效果不佳

2010年第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，未來數(shù)年內(nèi)可能出現(xiàn)以耐藥菌為主的結(jié)核病流行態(tài)勢[1]。耐多藥結(jié)核病病犯傳染性強(qiáng)，治療時間可達(dá)兩年甚至更長，治愈率低，治療費用昂貴，給監(jiān)獄醫(yī)療經(jīng)費支出帶來很大的壓力。此外，相比社會醫(yī)療環(huán)境，監(jiān)獄醫(yī)療資源十分有限，醫(yī)生對耐多藥結(jié)核病治療經(jīng)驗不足，使得此類病犯在治療方案的選擇上受到很大限制，一定程度上影響了該病的治療效果。

1.2.4 后續(xù)治療依從性差

當(dāng)前，我國各監(jiān)獄對結(jié)核病罪犯的治療工作予以很大的重視，絕大部分結(jié)核病病犯在服刑期內(nèi)得到有效的診治。但相當(dāng)一部分病犯出獄后，受到經(jīng)濟(jì)、生活等各方面條件的限制，并沒有進(jìn)行后續(xù)的治療和康復(fù)，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或惡化，重新成為傳染源，不僅前期治療變成“無用功”，也使此類罪犯人群的結(jié)核病的感染防治工作陷入惡性循環(huán)。

2 罪犯人群結(jié)核病感染控制難點

2.1 入獄篩查工作不完善

入獄篩查可有效地發(fā)現(xiàn)未確診的結(jié)核病例，及早治療以減輕該病的治療難度，并減少他人獲得結(jié)核病感染的風(fēng)險。許多監(jiān)獄由于醫(yī)院組織管理不完善、經(jīng)費緊張、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限、結(jié)核病?？茖I(yè)度不夠等原因，造成結(jié)核病入獄篩查工作不夠全面細(xì)致，部分監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員也沒有詳細(xì)地詢問新服刑人員結(jié)核病相關(guān)的癥狀，從而造成漏診、誤診、漏報、誤報，失去了主動發(fā)現(xiàn)結(jié)核病犯的重要機(jī)會。

2.2 管理控制環(huán)節(jié)薄弱

監(jiān)獄對傳染病預(yù)防與控制的重要性認(rèn)識不足，忽視了管理控制在結(jié)核病防治中的作用，防控制度不健全，沒有制定詳細(xì)的結(jié)核感染與控制計劃，未能落實國家頒布的各項結(jié)核病防治法規(guī)及相關(guān)技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，不重視監(jiān)獄工作人員尤其是醫(yī)務(wù)人員關(guān)于結(jié)核病防治的培訓(xùn)和教育，未能認(rèn)真做好法定傳染病報告工作等。

2.3 監(jiān)獄環(huán)境利于結(jié)核病傳播

自然通風(fēng)是控制結(jié)合病菌傳播的最有效途徑。在監(jiān)獄環(huán)境下，犯人平均每天在室內(nèi)活動超過20 h，生活為群體模式，彼此接觸密切，容易造成結(jié)核病的傳播和蔓延。而承擔(dān)基礎(chǔ)治療任務(wù)的監(jiān)獄醫(yī)院由于布局受限、配套設(shè)施普遍較差、通風(fēng)不足等原因，難以對結(jié)核病菌做到完全隔離，導(dǎo)致住院治療的其他病犯處于較高水平的感染風(fēng)險中。

2.4 防護(hù)水平低

一是部分監(jiān)獄住院病犯和醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識淡薄、防護(hù)知識水平較低，未按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求使用防護(hù)用品，或多次使用一次性用品，造成結(jié)核病菌透過防護(hù)用品侵入人體。二是相比社會上不斷更新?lián)Q代的優(yōu)質(zhì)防護(hù)用品，監(jiān)獄醫(yī)院的醫(yī)療物品供應(yīng)存在滯后性。三是受到監(jiān)獄醫(yī)療經(jīng)費預(yù)算的限制，部分監(jiān)獄醫(yī)院人群使用部分防護(hù)用品時考慮到防護(hù)成本，如未采用價格昂貴但防護(hù)效果顯著的N95一次性口罩或防微?？谡值?。

2.5 罪犯人群嚴(yán)重缺乏結(jié)核病相關(guān)知識

罪犯人群大多來自農(nóng)村，文化程度偏低，衛(wèi)生習(xí)慣差，如面對他人咳嗽、打噴嚏、隨意吐痰等；相當(dāng)一部分犯人不知道結(jié)核病的主要傳播途徑，即空氣-呼吸道傳播，也不知道自我防護(hù)的重要性；許多犯人在出現(xiàn)結(jié)核病初期癥狀時不能有效地與普通感冒相區(qū)別，耽誤了及早診治的機(jī)會。

3 加強(qiáng)罪犯人群結(jié)核病感染控制工作的對策與建議

3.1 把好入獄“關(guān)口”

提高監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病風(fēng)險管控意識，對新進(jìn)服刑人員進(jìn)行全面體檢，加強(qiáng)結(jié)核篩查，阻止傳染源流入到正常罪犯人群中。入獄結(jié)核篩查和預(yù)防應(yīng)以嚴(yán)格控制疾病傳播鏈兩端人群為原則實施。可采用三級預(yù)防體系：一是做好易感罪犯人群的健康促進(jìn)和隔離保護(hù)工作，可對此類新服刑人員進(jìn)行卡介苗接種，減少結(jié)核病感染的幾率（Ⅰ級預(yù)防）。二是做好對病犯結(jié)核病相關(guān)癥狀的分析和辯證，對疾病早期的病犯做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高治療效率（Ⅱ級預(yù)防）。三是對臨床期的病犯采取科學(xué)的治療和康復(fù)手段，盡一切手段減少結(jié)核病對人體的損害，提高生存質(zhì)量（Ⅲ級預(yù)防）。

3.2 加強(qiáng)感染管理控制

3.2.1 完善管理控制

管理控制措施是有效預(yù)防與控制結(jié)核分枝桿菌傳播的第一道防線[2]。完善管理措施包括加強(qiáng)監(jiān)獄組織領(lǐng)導(dǎo)、開展本監(jiān)獄結(jié)核感染危險性評估、建立健全的感染預(yù)防與控制的制度、制訂詳細(xì)的監(jiān)所結(jié)核病感染預(yù)防與控制計劃、落實國家相關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。對監(jiān)獄醫(yī)務(wù)工作者開展職業(yè)安全防護(hù)、感染預(yù)防與控制等技術(shù)培訓(xùn)以及預(yù)防結(jié)核感染的宣傳教育。

3.2.2 改善環(huán)境控制

通常情況下，普通環(huán)境很難做到完全阻止人體暴露于結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險，這就需要在監(jiān)獄這樣的高危區(qū)域使用多種環(huán)境控制措施以降低空氣中的飛沫濃度。這些措施包括通風(fēng)、消毒和使用高效微粒空氣過濾器等。自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng)兩種方法結(jié)合可廣泛運用于監(jiān)獄環(huán)境，可在條件允許的情況下每日定期開窗通風(fēng)數(shù)小時以及設(shè)置定向空氣流通系統(tǒng)如排氣扇等，從而置換環(huán)境污染空氣，讓罪犯吸收外界進(jìn)入的新鮮空氣。收治結(jié)核病罪犯的監(jiān)獄醫(yī)院在滿足通風(fēng)條件的情況下，還應(yīng)當(dāng)采取有效的輔助措施。一是做好結(jié)核病感染控制區(qū)域的空氣消毒，可選用產(chǎn)生紫外線消毒機(jī)以及空氣消毒機(jī)等消毒空氣消殺設(shè)備。二是做好結(jié)核病感染控制區(qū)域的物表消毒，如病床、桌椅、柜、門、病歷夾、醫(yī)療儀器設(shè)備（有特殊要求的除外）等。三是做好其他物品的消毒及處理，如病犯使用的飯碗、衣物、便盆等，消毒后的排泄物、分泌物按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生物安全規(guī)定處理；此外，結(jié)核病區(qū)還應(yīng)配備單獨的聽診器、血壓計、體溫計等物品，每次使用前后用75%的乙醇擦拭消毒。病犯出院、轉(zhuǎn)院后，病房必須進(jìn)行終末消毒。

3.2.3 加強(qiáng)呼吸防護(hù)

一是加強(qiáng)結(jié)核病犯的呼吸防護(hù)。罪犯人群聚集場所的個體疑似或確診為結(jié)核病病犯，應(yīng)立即組織隔離和治療；所用餐具、痰杯等應(yīng)予隔離；打噴嚏或咳嗽時應(yīng)用遮掩口鼻，避免飛沫污染他人，接觸呼吸道分泌物后必須立即洗手；限制結(jié)核病犯的活動范圍，病犯離開監(jiān)房或病房時要佩戴口罩。二是加強(qiáng)監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員的呼吸防護(hù)，強(qiáng)調(diào)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”理念，避免疾病雙向傳播。在與具有傳染性的病犯尤其是耐多藥病犯接觸時必須佩戴N95口罩或防微?？谡郑瑫r加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員呼吸防護(hù)的知識培訓(xùn)，要求必須掌握呼吸防護(hù)用具的正確使用方法，避免因防護(hù)用品使用不當(dāng)造成感染風(fēng)險。三是加強(qiáng)其他監(jiān)獄人群的呼吸防護(hù)，如監(jiān)獄民警、接見家屬等，與結(jié)核病犯接觸時必須佩戴外科口罩。

3.3 做好歸口管理

完善的歸口管理在結(jié)核病的防治工作中起著不可替代的作用。監(jiān)獄中心醫(yī)院應(yīng)設(shè)立結(jié)核病區(qū)，病區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)立普通病房和隔離病房，將基層監(jiān)獄傳染性強(qiáng)的結(jié)核病病犯歸口到結(jié)核病區(qū)進(jìn)行治療。發(fā)揮醫(yī)院感染管理科的督導(dǎo)作用，重視消毒隔離措施的落實，制定完善的規(guī)章制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。要長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、收集和分析結(jié)核病感染及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為控制感染和管理提供科學(xué)依據(jù)。

3.4 加強(qiáng)罪犯人群的結(jié)核病健康教育

監(jiān)獄醫(yī)護(hù)人員不僅要掌握新知識、新技術(shù)，更要掌握現(xiàn)代健康教育的基本理論。對罪犯人群結(jié)核病的知識教育不能僅停留在以往的衛(wèi)生宣教水平上，而是應(yīng)當(dāng)采取更科學(xué)、更系統(tǒng)的健康教育模式。根據(jù)不同罪犯個體的身體狀況、教育程度和認(rèn)知水平開展有針對性的評估和教育，制定靈活多變的學(xué)習(xí)計劃。對普通罪犯人群著重進(jìn)行基礎(chǔ)知識教育，如結(jié)核病的主要傳播途徑、與感冒的鑒別、衛(wèi)生習(xí)慣的保持等，教育內(nèi)容宜圖文結(jié)合、通俗易懂、生動形象，提高罪犯參與結(jié)核病防范的積極性。對住院病犯應(yīng)側(cè)重進(jìn)行治療指導(dǎo)、消毒隔離教育、心理干預(yù)以及康復(fù)指導(dǎo)，告知病犯結(jié)核病的治療原則，即“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程”，以及藥物的不良反應(yīng)，以取得病犯的積極配合，并根據(jù)病情的變化不斷調(diào)整相應(yīng)的教育策略，使病犯能達(dá)到健康教育的預(yù)期目標(biāo)，提高治療效率。

3.5 認(rèn)真做好法定傳染病報告工作

新修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》[3]規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。任何單位和個人發(fā)現(xiàn)傳染病病人或者疑似傳染病病人時，應(yīng)當(dāng)遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務(wù)院規(guī)定的或者國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。監(jiān)獄首診醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病犯或疑似肺結(jié)核病病犯應(yīng)立即報告，填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》，并按照國家傳染病疫情報告的內(nèi)容和時限，依照報告程序進(jìn)行報告。

綜上所述，本文通過對監(jiān)獄結(jié)核病流行病學(xué)、治療現(xiàn)狀、感染控制等問題的分析，提出結(jié)核病感染控制的相關(guān)建議和對策，即加強(qiáng)入獄篩查、應(yīng)用三級預(yù)防、完善管理控制、設(shè)立歸口管理、普及健康教育等措施，可有效減少監(jiān)獄罪犯人群結(jié)核病感染的風(fēng)險。