于 輝，趙 靜，張保華*

（北京回龍觀醫(yī)院，北京 100096）

精神疾病患者常由于精神癥狀支配，情緒波動等因素的影響，出現(xiàn)自傷、自殺，傷人、毀物等行為，無論對患者自身還是對醫(yī)護人員的人身安全，均構(gòu)成威脅。而精神科護士與患者接觸最為密切，他們在患者發(fā)生沖動行為時如何應對？在意外發(fā)生后會產(chǎn)生何種情感體驗？不幸被患者所傷后的內(nèi)心感受如何？筆者檢索了相關(guān)資料，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，將精神科護士應對患者沖動行為的相關(guān)分析綜述如下。

1 患者攻擊行為產(chǎn)生的原因

董美芳[1]歸納總結(jié)患者攻擊行為的動機可分為兩類。一類為無外界激惹因素、無目的的攻擊行為，如受精神癥狀支配產(chǎn)生的沖動行為；另一類為有外界激惹因素造成的有目的沖動行為?；颊呦当┝π袨榈膶嵤┲黧w，探究其產(chǎn)生原因，可以從患者的主觀因素及醫(yī)療護理的客觀因素兩方面予以分析。

1.1 患者因素包括

根據(jù)Fottvell的三級傷害判斷標準：一級為未造成傷害，如打耳光，拳腳相加，非禮擁抱等；二級為輕度軀體傷害，如撕扯頭發(fā)至脫落，頭皮血腫，咬、抓、踢、拳擊致皮膚青紫淤血等；三級為嚴重軀體傷害，如骨折、明顯傷口、牙齒脫落等。王小平[2]指出，在護士遭受的二級以上傷害中，患者沖動傷人的原因可歸結(jié)為：出院要求未被滿足；疾病急性期癥狀驅(qū)使；癲癇患者手段殘忍。徐青[2]分析得出：學歷層次低、青壯年、男年男性、非自愿入院患者攻擊風險較高。楊志平[3]分析患者的沖動原因，還可能是由于藥物副反應所致的焦慮、激越引發(fā)。焦慮、抑郁情緒常相生相伴，患者在極度的焦慮抑郁情緒下，易出現(xiàn)行為的失控。趙順子[4]提示患者的攻擊行為有其生物學基礎，現(xiàn)代精神生物學研究發(fā)現(xiàn)，腦部的邊緣系統(tǒng)、額葉和下丘腦3個區(qū)域可能與攻擊行為有關(guān)，邊緣系統(tǒng)功能的改變會增加或降低產(chǎn)生攻擊行為的可能性。暴力應對方式的產(chǎn)生還與心理社會因素息息相關(guān)，早期的心理發(fā)育或生活經(jīng)歷與暴力行為密切相關(guān)，它會影響個體能否選擇非暴力應對方式。個體的一些特殊的性格特征，如多疑、固執(zhí)、缺少同情心與社會責任感、情緒不穩(wěn)、缺乏自信等，也與攻擊行為有密切關(guān)系。如我區(qū)有一位自愿住院的青年高知女性患者，診斷為復發(fā)性抑郁障礙，患者以心境低落為主，對醫(yī)護人員友好，護理合作，經(jīng)評估僅存在自殺自傷風險，未發(fā)現(xiàn)攻擊風險。但患者在一次打電話時，對上前提醒注意通話時間的護士大打出手，用聽筒猛擊護士頭部，造成護士頭皮撕裂，手段之殘忍令人發(fā)指。分析患者的成長經(jīng)歷，其自出生至學齡前由外婆撫養(yǎng)，十分溺愛，上學后回到父母身邊，要求甚嚴。童年不恰當?shù)慕甜B(yǎng)方式，以及與父母的疏離，使患者形成了邊緣型人格，遇事慣以暴力的方式處理問題。

1.2 醫(yī)療護理因素包括

董美芳[1]歸納出外界的激惹因素，如護士嚴厲訓斥恐嚇患者，強制入院或強制服藥，患者的個人需求未得到滿足，無法適應封閉式治療的環(huán)境等，造成患者防御機制增強，甚至發(fā)生暴力傷人行為。根據(jù)王小平[2]所做的研究分析，護士受傷的原因常由于不能嚴格執(zhí)行安全管理制度，如夜班狀態(tài)不佳，未能及時制止意外情況的發(fā)生；對患者實施管理時（如約束）措施不得當；護士面對患者的不良言行，難以有效控制自己的情緒。徐青[5]分析指出，護士經(jīng)驗不足，缺乏專業(yè)訓練，不恰當?shù)慕涣骷记桑瑸E用權(quán)力等是主要因素，而環(huán)境空間狹小，光線、溫濕度不適宜，患者受到過多或過少的刺激是誘發(fā)因素。楊志平[3]從病房管理的角度分析，病區(qū)管理不完善，患者相互之間發(fā)生糾紛，如丟東西，搶食物、香煙等，病人之間發(fā)生毆斗，護士在維持病房秩序時，易受到患者的攻擊。

值得注意的是，在李栓榮[6]對患者沖動原因的分析中，在精神癥狀支配下的沖動行為，與護士管理病人發(fā)生的攻擊行為發(fā)生的例數(shù)相同，在對患者的沖動行為實施干預的過程中，護士也極易受到傷害。古秀珍[7]對27名臨床一線精神科護士所做的調(diào)查顯示，92．58%的護理人員受過身心傷害，可能原因為：（1）專業(yè)的特殊性，護理人員的不足；（2）對精神科護理工作的風險認識不足，全面評估患者護理風險的技巧不夠；（3）患者出現(xiàn)突發(fā)沖動攻擊行為時，不能及時了解患者的心理動向，短期內(nèi)有效應對措施及應對技巧欠缺；（4）在做各種檢查、治療時人員配備合理性不夠科學；（5）制定相關(guān)的護理干預措施不全面。

2 精神科護士壓力分析

根據(jù)劉大榮[8]對精神科護士壓力的分析，由于特殊的工作環(huán)境，護士的精神高度緊張，要時時防備患者出現(xiàn)異常行為；有的病人隨意辱罵護理人員，使護士在工作中有較大的精神壓力和體力消耗，因此容易產(chǎn)生委屈、緊張、煩燥、憤怒、恐懼、焦慮等情緒，感到自己地位卑微，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，使得工作滿意度下降。杜娟[9]所做的精神科護理人員被打后的心態(tài)分析，出現(xiàn)委屈心理占100%，憤怒情緒占66.67%，報復想法及行動占26.67%，回避態(tài)度占10.33%，這些負面情緒的影響，易使護士產(chǎn)生疲勞綜合癥，造成情感抑郁，消極自卑等。常年的倒班作息、假日值班，生活無規(guī)律，易造成與外界人際關(guān)系的疏離，業(yè)余活動缺乏，身心得不到充分的放松和休息。患者長期服用精神科藥物，經(jīng)呼吸散發(fā)到空氣中的不良氣味對人體也是一種刺激。管理者和醫(yī)生對護士的期望值過高，由于護士與患者的接觸最為密切，當工作中出現(xiàn)問題時，往往難辭其咎，若加之領導或醫(yī)生的不理解，會使其感到工作被否定，缺乏工作成就感，繼而產(chǎn)生厭倦、反感情緒。

3 精神科護士應對患者沖動行為的策略

3.1 從護士對患者實施護理的方法入手

落實風險評估，關(guān)口前移，實行有效護理，避免或減少意外事件的發(fā)生；護士是患者與醫(yī)生之間的橋梁，要與醫(yī)生積極溝通，發(fā)現(xiàn)異常跡象及時處置，快速控制病情；合理配置值班人員，加強危險物品的管理，避免與有攻擊傾向的患者單獨接觸；護理人員應改變傳統(tǒng)的看管方式，樹立服務意識，尊重患者的人格和自尊心，建立信任關(guān)系，營造和諧的病房休養(yǎng)環(huán)境。

3.2 著眼于病房管理角度

根據(jù)能級對應的理念，人人都是管理者，引導護士由被動服務轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?，力爭人盡其才，才盡其用，提升護理服務內(nèi)涵；護理部利用全院大交班時機，通報病區(qū)發(fā)生的意外事件，提示護理風險，起到警示作用，防范同類事件再次發(fā)生；組織全院、全科、病區(qū)護理查房，進行病例討論，讓各級護士均有機會參加，相互借鑒經(jīng)驗，發(fā)人深?。患訌娮o理人員?？浦R的培訓，掌握應對技巧，不斷提高應對患者突發(fā)行為綜合處理問題的能力；運用彈性排班措施，三班人員輪流更替數(shù)月行政班，輪換藥療、康復等崗位，即可提升業(yè)務熟練程度及對患者的組織管理水平，又能調(diào)整身心，減輕護士的疲潰感。

總之，精神科護理工作是一項“高壓職業(yè)“，護士既要保證常規(guī)的治療、護理工作的完成，又需時時防范意外事件的發(fā)生，護士的工作狀態(tài)直接影響到工作質(zhì)量。護士應注重自身業(yè)務水平的提升，在工作中積累經(jīng)驗，樹立服務理念，掌握溝通交流技巧。護理工作處處體現(xiàn)團隊協(xié)作，作為管理者不僅要注重護理質(zhì)量，更要善于激勵、調(diào)動護士的工作熱情，使團隊運轉(zhuǎn)形成良性循環(huán)，實現(xiàn)兩個降低：即降低職業(yè)損傷率，降低職業(yè)損傷對護士的負面影響，更好地服務于患者。