許麗紅，李 靜，李粉香，郭小利

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710003）

靜脈輸液是我國目前臨床常規(guī)治療手段之一。據(jù)調(diào)查，我國靜脈輸液給藥占全部用藥比率超過了44.5%[1]。在醫(yī)院接受靜脈輸液治療的住院患者超過90%[2]。近年來，臨床藥物品種日益更新，靜脈藥物配伍日趨復(fù)雜，給護(hù)理工作帶來一定困難。本研究結(jié)合靜脈給藥特點，對肝病患者臨床常用靜脈藥物配伍時的不安全因素進(jìn)行原因分析，總結(jié)實施對策，給臨床護(hù)理人員安全配輸藥物提供借鑒與依據(jù)。

1 藥物配伍常見不安全因素舉例及成因分析

1.1 途徑選擇不合理

前列地爾注射液，臨床輸液時不良反應(yīng)較多見。張艷等[3]發(fā)現(xiàn)將前列地爾注射液10 ug加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，靜脈炎的發(fā)生率6.67%明顯低于采用0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴中直接入壺給藥（靜脈炎發(fā)生率46.67%）。陳雪飛[4]指出采用250 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋同量前列地爾注射液，靜脈炎發(fā)生率為5.26%。但鑒于肝病尤其是腹水患者的入水量限制，宜用前列地爾注射液10 ug加入0.9%氯化鈉注射液100 mL緩慢靜滴，一般10～30滴/min，患者主觀不適癥狀減輕，住院滿意度提高。

1.2 溶媒選擇不合理

注射用泮托拉唑吶、奧美拉唑鈉，張文華[5]在研究中報道奧美拉唑鈉水溶液的穩(wěn)定性受PH值、重金屬離子、氧化物等多種因素影響，在堿性條件下較穩(wěn)定，在酸性條件下易分解。因此，應(yīng)將藥物溶于100 mL 0.9%的生理鹽水靜脈輸入，時間不少于15 min。此外，研究發(fā)現(xiàn)：泮托拉唑鈉、奧美拉唑鈉與復(fù)方氨基酸注射液[6]、還原性谷胱甘肽[7]、氨甲苯酸[8]在輸液管中接觸，墨菲氏壺內(nèi)均出現(xiàn)乳白色渾濁，存在配伍反應(yīng)。

1.3 溶媒劑量不足

注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，用于肝內(nèi)膽汁淤積的肝硬化患者。其凍干粉針需用所附專用溶劑、足量溶解。溶劑量不足將導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、不適癥狀。

1.4 藥品劑量不合理

注射用門冬氨酸鳥氨酸，使用中可用0.9%的氯化鈉、5%或10%葡萄糖溶液稀釋，其濃度不應(yīng)超過2%。臨床上偶見醫(yī)務(wù)人員不能合理用藥，醫(yī)囑劑量過大，濃度升高，引起患者惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)及靜脈炎的出現(xiàn)。

1.5 多種藥物聯(lián)合使用

多烯磷脂酰膽堿，保存于2～8℃。配制溶液時，只可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋。輸注過程中溶液應(yīng)保持澄清，藥物之間銜接可用適量葡萄糖溶液沖管。研究發(fā)現(xiàn)[ 9]，多烯磷脂酰膽堿注射液與復(fù)方氨基酸、丹參、氨甲環(huán)酸藥物存在配伍禁忌，均出現(xiàn)不同程度的渾濁、沉淀反應(yīng)。

2 肝病患者靜脈常用藥物不安全因素成因分析

2.1 腸外營養(yǎng)藥物

2.1.1 丙氨酰谷氨酰胺

是一種濃度高、刺激性大的高滲性溶液，易引起患者局部疼痛不適，臨床不能直接使用。諸敏等在研究中指出5%葡萄糖溶液和復(fù)方氨基酸注射液是稀釋丙氨酰谷氨酰胺注射液的最佳載體[10]。而注射用丙氨酰谷氨酰胺，附有專用溶劑溶解。規(guī)格20 g須用100 mL溶劑溶解，規(guī)格10 g溶劑減半溶解，再與載體溶液一起輸注，混合液的丙氨酰谷氨酰胺最大濃度不應(yīng)超過3.5%。藥量過大或稀釋液不足，導(dǎo)致藥物濃度過大，會引起輸液患者惡心、嘔吐、頭暈等不適。臨床護(hù)理人員誤以為其發(fā)生過敏反應(yīng)，實則為個別護(hù)士缺少慎獨(dú)精神，缺乏藥理相關(guān)知識所致。

2.1.2 復(fù)方氨基酸制劑

李明等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)復(fù)方氨基酸注射液引起的不良反應(yīng)（ADR）在＞60歲年齡段構(gòu)成比高，且在用藥半小時之內(nèi)發(fā)生多。李峰梅[12]研究分析中提出確定有既往過敏史患者發(fā)生ADR的占23.97%。此外，臨床發(fā)現(xiàn)：復(fù)方氨基酸的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為患者自覺惡心、想吐、頭暈等癥狀，若輸液時滴注較快也極易發(fā)生。因此，應(yīng)嚴(yán)密控制給藥速度，每分鐘以不超過40滴為宜。

2.2 復(fù)方中藥制劑

中藥制劑成分復(fù)雜，在提取過程中不能完全去除雜質(zhì)，有色素、淀粉、蛋白質(zhì)等成分以膠態(tài)形式存在于藥液中。這些雜質(zhì)本身即為過敏物質(zhì)，與輸液配伍后，受其他物質(zhì)干擾、濃度高和pH值的改變而析出不溶性微粒[13]，輸液反應(yīng)發(fā)生率較高。

2.2.1 丹參注射液

研究發(fā)現(xiàn)，與氯化鉀或氯化鈉混合，其中K離子和Na離子因鹽析作用出現(xiàn)沉淀[14]。故丹參注射液應(yīng)使用5%、10%葡萄糖溶液作為溶媒稀釋。由此推及，丹參酮，復(fù)方丹參等丹參類藥物也不能與氯化鉀及氯化鈉輸液混合，防止不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2.2 苦黃注射液

能促進(jìn)膽汁分泌和排泄。其成分中含有攜帶大量具有較強(qiáng)致敏性的綠原酸的茵陳，因此，岳秀娟等[15]在研究中提出綠原酸或許是苦黃注射液致不良反應(yīng)的原因之一。郭錦輝等[16]在苦黃注射液致不良反應(yīng)分析中也指出苦黃注射液所致嚴(yán)重不良反應(yīng)較少，主要表現(xiàn)為過敏反應(yīng)，多發(fā)生在輸液過程前20 min之內(nèi)。

2.3 利尿劑

利尿劑是肝硬化腹水患者臨床治療的常用藥物，靜脈給藥常伴有一些不良反應(yīng)。噻嗪類利尿劑不能與葡萄糖酸鈣同用，否則可增強(qiáng)腎臟對鈣離子的重吸收而引起高鈣血癥。速尿（呋喃苯胺酸）不宜與酸性藥物配伍，也不宜用葡萄糖溶液稀釋。臨床發(fā)現(xiàn)1例使用速尿40 mg+50%葡萄糖溶液20 mL，5 min后變?yōu)槿榘咨珳啙?。這與陶宙镕[17]的研究報道一致，速尿注射液宜單獨(dú)或使用生理鹽水稀釋后靜脈推注。張艷等[18]在報道中也提到用生理鹽水稀釋托拉塞米至10 mL靜脈注射對預(yù)防和緩解直接靜脈注射所致的局部疼痛效果明顯。

2.4 葡萄糖酸鈣注射液

說明書中提到葡萄糖酸鈣注射液須稀釋后緩慢注射，每分鐘不超過5 mL。姚玲玲在研究中發(fā)現(xiàn)10%的葡萄糖酸鈣1.0g+50%的葡萄糖液20 mL靜脈注射的不良反應(yīng)明顯高于10%的葡萄糖酸鈣1.0 g+5%葡萄糖液50 mL。馬小兵在研究中指出葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液100 mL（葡萄糖酸鈣1.0 g+氯化鈉0.9 g）靜脈滴注的不良反應(yīng)低于1.0 g葡萄糖酸鈣+10%葡萄糖溶液100 mL。因此，葡萄糖酸鈣注射液宜使用適量生理鹽水稀釋。主要原因為0.9%的氯化鈉注射液為等滲溶液，人體適應(yīng)性好。楊平存在研究中指出10%的葡萄糖酸鈣通過靜脈泵入導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生率15.56%明顯低于靜脈滴注27.48%及靜脈注射54.97%，主要為給藥速度較快引起。

3 護(hù)理對策

3.1 護(hù)理人員對常用藥物相關(guān)知識知曉率偏低

護(hù)理人員面臨藥品種類繁多，臨床工作量大，人力資源相對緊張的現(xiàn)狀，難免出現(xiàn)一些護(hù)理用藥缺陷。美國科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所一項統(tǒng)計結(jié)果顯示，在美國，所有的醫(yī)療錯誤中，給藥錯誤最為常見，其中來自護(hù)士的占34%。主要原因是護(hù)士對藥品及病人的信息掌握不充分。劉改紅等提到ICU護(hù)理人員對血管活性藥物相關(guān)知識認(rèn)知狀況得分為（73.6±5.7）分，胡艷興等指出普外科護(hù)理人員對常用化療藥物相關(guān)知識知曉率平均為（58.93±7.65）分。說明護(hù)理人員對科室常用藥物的知曉率偏低。

3.2 合理使用藥物說明書，配液輸液過程規(guī)范管理

說明書是護(hù)理人員獲得藥品相關(guān)知識的直接信息來源，也是患者及家屬查看護(hù)士安全用藥的依據(jù)。因此，醫(yī)務(wù)人員靜脈給藥前應(yīng)認(rèn)真查閱說明書，熟悉藥物性質(zhì)及配伍禁忌；應(yīng)用新藥時，詳細(xì)了解藥物注意事項，做好說明書的規(guī)范使用。同時，在配液輸液過程中，護(hù)理人員應(yīng)注意以下八方面：①有配伍禁忌的藥物在輸液卡中清晰注明，采用間隔輸入。②藥物應(yīng)選擇適當(dāng)足量的溶媒稀釋，避免發(fā)生配伍反應(yīng)。③給藥劑量、途徑科學(xué)合理，盡量減少患者不適癥狀。④藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，防止配置時間過長，使其穩(wěn)定性下降而出現(xiàn)沉淀或變色現(xiàn)象。⑤不要忽略換藥時輸液管中的配伍禁忌。在有配伍反應(yīng)的藥物轉(zhuǎn)接過程中，宜采用適量0.9%生理鹽水沖管，20 mL為宜。⑥過敏體質(zhì)者或有輸液反應(yīng)史者,在用藥前要詳細(xì)詢問,少用或慎用有過敏史的藥物。⑦輸液開始30 min內(nèi)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察皮膚變化、輸注滴速及患者用藥感受，液體滴畢囑托其臥床觀察30 min，以免個別患者發(fā)生遲發(fā)型過敏反應(yīng)。

保障用藥安全是患者疾病治療的基礎(chǔ)。肝臟疾病的住院患者接受靜脈輸液治療的比率約超過95%，臨床依據(jù)患者病情變化，補(bǔ)液量會增加，多組液體在一定時間輸入患者體內(nèi)，不僅須保證輸入的準(zhǔn)確性，更要重視其規(guī)范性。輸液風(fēng)險貫穿在靜脈輸液過程的每一個環(huán)節(jié)，保證患者靜脈給藥安全對于護(hù)理人員意義深遠(yuǎn)。