史金蘭，尹 燕，趙行行，董 怡

（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，陜西 西安 710032）

腸內腸外營養(yǎng)是指通過消化道內或者外的途徑給患者提供比較全面的身體所需的多種營養(yǎng)物質來糾正或者預防患者的營養(yǎng)不良、增強患者對應急的耐受力，減少并發(fā)癥等，從而使患者獲益。臨床越來越多的患者需要腸內腸外營養(yǎng)的治療。藥師走向臨床是新形勢、新任務下實行藥劑科改革與發(fā)展的有效途徑[1]。所以臨床藥師在腸內腸外營養(yǎng)中直接進行干預也是臨床發(fā)展的一個方向。定期對院內營養(yǎng)制劑使用情況進行合理性分析；開展臨床營養(yǎng)支持相關內容講座；患者宣教等方式積極參與臨床營養(yǎng)支持工作，在規(guī)范醫(yī)師營養(yǎng)用藥的同時，協(xié)助醫(yī)師進行合理的個體化營養(yǎng)支持。

1 腸內、腸外營養(yǎng)的內容

腸外營養(yǎng)（PN）：是指通過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。它的適應證有①胃腸道梗阻；②胃腸道吸收功能障礙者，包括小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固嘔吐、大量放化療的患者、中重度急性胰腺炎、蛋白質熱能營養(yǎng)不良、圍手術期者。腸內營養(yǎng)(EN)：是指經(jīng)過胃腸道經(jīng)口喂養(yǎng)或者管飼的方法來提供代謝需要的營養(yǎng)基質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。PN分為中心靜脈營養(yǎng)和周圍靜脈營養(yǎng)，也就是通過中心和周圍靜脈途徑輸注。凡是胃腸道具有消化、吸收功能，但是受疾病或者治療限制不能經(jīng)過口飲食或者經(jīng)過口進食有困難者。

2 腸內、腸外營養(yǎng)的臨床使用指導

2.1 EN的應用

E N主要采用口服或者鼻飼管的方式，從低濃度（8%～10%）、低容量（500 mL/d）起始，逐漸增加滴速和總量，達到維持濃度（20%～25%）和維持量（2000～2500 mL/d）。臨床藥師在指導中要提醒注意腸內營養(yǎng)液有可能發(fā)生堵塞，尤其是含有膳食纖維的混懸液。要每隔4小時用適量溫水沖洗導管1次。

2.2 PN的應用

患者在腸內營養(yǎng)無法滿足需求的情況下，要考慮運用PN或者二者聯(lián)合。首先要給患者的中心靜脈或者周圍靜脈插管，從低熱量開始輸入混合營養(yǎng)液。在患者胃腸功能恢復者及時改為腸內營養(yǎng)。研究稱，只要20%的營養(yǎng)量由腸道供給，就可維持患者胃腸道黏膜結構的完整性，能促進消化吸收功能的恢復[2]。

3 腸內、腸外營養(yǎng)治療中藥學監(jiān)護的具體內容

3.1 對患者作出正確的評估

患者在住院期間經(jīng)過營養(yǎng)評估后應用腸內或腸外營養(yǎng)，可以減少手術并發(fā)癥發(fā)生率、縮短平均住院時間、降低住院費用等[3]?；颊咴谌朐汉蟾鶕?jù)患者的病情，需要對患者的身體狀況進行營養(yǎng)評估，這需要臨床藥師專業(yè)化的知識。蔣朱明[4]的研究也認為，臨床應用腸外或腸內營養(yǎng)要建立在對患者營養(yǎng)風險評價的基礎上?；颊呤裁礃拥纳眢w狀況，需要哪種營養(yǎng)制劑，這都需要臨床藥師的評估。同時臨床藥師要了解患者的不良反應史，尤其是過敏史，以防止對營養(yǎng)制劑中的某些成分過敏，保證治療的安全性。還要兼顧患者的飲食習慣，進行營養(yǎng)制劑的合理配比。

3.2 腸內、腸外營養(yǎng)選擇的適應證

有報道[5]消化內科的營養(yǎng)不良（不足）的發(fā)生率達12.4%左右，高于外科，但應用營養(yǎng)支持的患者明顯低于應用的患者，說明在腸內腸外營養(yǎng)的適應證上，還不是很明確。應該具體如下①危重病患者，只要胃腸道功能允許，要首選EN。EN不能達到營養(yǎng)要求的，再增加PN的支持，或者二者聯(lián)合，這是因為腸內營養(yǎng)增加了腸道IgA的分泌及改善了腸道的機械和免疫屏障[6]。②圍手術期患者：在重度營養(yǎng)不良的患者，或者由于某些原因所導致無法經(jīng)口攝食營養(yǎng)需要量的患者，要給予PN的支持。如有必要，可用特殊營養(yǎng)制劑。③胰腺炎患者：而對于急性重癥胰腺炎，首先考慮經(jīng)空腸置管給予腸內營養(yǎng)，在患者無法耐受EN時，考慮給予PN支持。④燒傷患者，需要營養(yǎng)支持的燒傷患者，優(yōu)先考慮采用EN。燒傷創(chuàng)面的愈合需要蛋白質，在燒傷創(chuàng)面痊愈前，可選用補充蛋白質。嚴重燒傷患者，無論腸內營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)均要補充谷氨酰胺。⑤神經(jīng)系統(tǒng)患者，外傷性腦損傷患者，建議7 d內使用PN支持。有研究表明[7-8]腦外術后危重患者中早期行腸外、腸內營養(yǎng)可改善患者的營養(yǎng)狀況，并可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。腦卒中急性期合并吞咽困難的患者，建議經(jīng)鼻胃管開始EN。癡呆早期的患者，建議加強經(jīng)口營養(yǎng)支持；晚期建議管飼喂養(yǎng)。

3.3 采用合適的藥物、劑量和療程

藥物的正確選擇包含了安全性、有效性和經(jīng)濟性3個方面[9]。所以在營養(yǎng)制劑的選擇上要選取正規(guī)廠家的產品。營養(yǎng)制劑的給予上要反映患者的個性化，根據(jù)患者的年齡、身高、體重、疾病狀態(tài)來計算患者需要的能量值。無論是腸內營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)都要嚴格計算。再者營養(yǎng)制劑輸注患者的速度也是臨床藥師需要關注的方面之一，因為速度的快慢可能導致患者的臨床結局不同。此外在患者長時間使用腸內腸外營養(yǎng)的過程中需要監(jiān)測患者的肝、腎功能也是需要注意的一個方面[10]。

3.4 合適的給藥途徑

在患者需要EN還是PN上，首先要對患者的胃腸道功能進行評估[10]。評估包括患者的胃腸功能、患者的耐受性、患者的經(jīng)濟實力等。胃腸功能較好優(yōu)先進行EN，而在腸內營養(yǎng)時，還要根據(jù)患者耐受程度選擇鼻飼還是口服。包括患者口服能否接受一些口味較差的營養(yǎng)制劑。

3.5 注意用藥監(jiān)測

腸內腸外營養(yǎng)支持對危重患者有重要意義，但是無論是腸內營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)都可能發(fā)生明顯的并發(fā)癥。比如，再喂養(yǎng)綜合征、低糖血癥、高糖血癥、代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥和胃腸道并發(fā)癥等。用藥期間要注意監(jiān)測患者肝、腎功能等情況。

4 參與臨床查房和醫(yī)囑開立，提供全程藥學監(jiān)護

4.1 解答營養(yǎng)制劑相關咨詢，審核營養(yǎng)醫(yī)囑

如今商品化營養(yǎng)制劑種類繁多，不同基礎疾病的患者適合營養(yǎng)制劑的種類各有不同，臨床非營養(yǎng)?？漆t(yī)師對各種營養(yǎng)制劑的適應證、適用人群、產品特點、禁忌證及不良反應（ADR）等的熟悉程度往往不如臨床藥師。此時，臨床藥師可提供營養(yǎng)制劑咨詢工作，針對患者特點和要求協(xié)助醫(yī)師選用合適的營養(yǎng)制劑，制定個體化的臨床營養(yǎng)支持方案。

4.2 營養(yǎng)支持過程中進行監(jiān)護

無論是腸外還是腸內營養(yǎng)支持，均需要規(guī)范的操作和使用，其ADR和并發(fā)癥的發(fā)生率與實施方式密切相關。因此臨床藥師應在整個營養(yǎng)支持的過程中，關注營養(yǎng)制劑的正確使用，分析聯(lián)用的其他藥物與其是否有相互作用，并根據(jù)患者病情提醒醫(yī)師及時進行方案更改。在從腸外營養(yǎng)到腸內營養(yǎng)的轉換過程中，臨床藥師應協(xié)助醫(yī)師做好患者的過渡工作，避免因膳食或方法不當發(fā)生ADR或并發(fā)癥。

4.3 ADR及相關問題的處理和解決

由于目前醫(yī)院藥品ADR的監(jiān)測和上報工作一般均由藥劑科臨床藥學部門承擔，因而作為一種特殊的藥品，營養(yǎng)制劑的ADR監(jiān)測與上報工作也屬于臨床藥師的工作職責內容。根據(jù)國家和醫(yī)院藥品ADR監(jiān)測和報告制度，藥劑科在接到臨床報告時，應及時派出臨床藥師了解相關情況，若發(fā)現(xiàn)可能與藥品有關的ADR應詳細記錄、調查、分析、評價與處理。如我院中心監(jiān)護室曾上報使用腸內營養(yǎng)制劑過程中出現(xiàn)多位患者腹瀉的不良事件，筆者通過向主管醫(yī)師了解情況、翻閱病案、查詢院內其他部門使用情況對比分析等方式進行調查，從所用藥物、患者疾病情況、人為操作等各方面分析影響因素，調查報告與處理建議除了以書面報告的形式反饋給中心監(jiān)護室外，還在院內刊物和院內網(wǎng)上發(fā)布，以供相關科室借鑒[11]。

4.4 開展臨床營養(yǎng)支持相關內容講座

臨床藥師在參與查房過程中，可根據(jù)醫(yī)務人員需求準備相關內容的課件，在組內或科內進行臨床營養(yǎng)支持相關內容講課，主要包括醫(yī)師常見咨詢問題的解答，院內臨床營養(yǎng)制劑分類介紹及營養(yǎng)支持新進展等。

4.5 患者宣教

營養(yǎng)制劑不同于普通藥品，有些患者及其家屬不能理解實行臨床營養(yǎng)支持的必要性，尤其是一些經(jīng)濟較為困難的患者。此時臨床藥師可耐心地進行宣教，打消其疑慮，并盡可能為其選擇性價比較高的營養(yǎng)支持方案，提高患者的依從性。

總之，臨床藥師的參與是一個以營養(yǎng)制劑為中心全程參與患者治療的過程，包括選擇、監(jiān)護、ADR的發(fā)現(xiàn)和處理等各方面。臨床藥師參與營養(yǎng)治療的原則其實就是合理用藥，可以將營養(yǎng)制劑作為藥品從各方面逐一進行分析和藥學監(jiān)護。

5 多途徑全天候藥物咨詢服務

我院藥劑科提供免費藥物咨詢服務，醫(yī)務人員及患者可通過“面對面”、電話、互聯(lián)網(wǎng)論壇等多途徑獲得24 h的全天候藥學服務。臨床藥師能就營養(yǎng)制劑相關信息、用法用量、注意事項、相互作用等方面的疑問為醫(yī)務人員和患者進行及時的解答和幫助，并將常見的問題整理成文發(fā)布在院內刊物《藥學信息與服務》及院內網(wǎng)上，以供參閱。

6 定期對院內營養(yǎng)制劑使用情況進行合理性分析

藥劑科定期對院內營養(yǎng)支持醫(yī)囑進行抽查（主要為腸外營養(yǎng)支持醫(yī)囑），點評分析營養(yǎng)醫(yī)囑的合理性，對不合理醫(yī)囑提出改進措施和解決對策，結果以院內刊物刊登、院內網(wǎng)公布的方式規(guī)范臨床營養(yǎng)支持，并根據(jù)干預結果制定相關持續(xù)質量改進記錄（PDCA）。通過上述持續(xù)的監(jiān)控和改進，我院腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的規(guī)范性得到明顯提高，單用情況有所改善，維生素制劑使用規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)特別嚴重失誤的腸外營養(yǎng)支持醫(yī)囑。

藥師參與臨床營養(yǎng)支持應該在規(guī)范醫(yī)師營養(yǎng)用藥的同時，協(xié)助醫(yī)師進行合理的個體化營養(yǎng)支持。藥師的參與能提高臨床營養(yǎng)支持的安全性和功效，這種不同專業(yè)人員的合作能有助于醫(yī)療質量的不斷改進，并有效降低醫(yī)療費用。尤其是腸內營養(yǎng)的推廣，藥師應使醫(yī)師充分了解到腸外營養(yǎng)是一種高風險的營養(yǎng)支持方式，在許可的范圍內應盡可能選用、或及時過渡到口腔或腸道喂養(yǎng)。然而由于國內外醫(yī)療保險內容的差別，盡管有時患者更適合選用腸內營養(yǎng)制劑，但由于腸內營養(yǎng)制劑無法公費醫(yī)療，很多患者要求選用可以報銷的腸外營養(yǎng)制劑。因此，臨床營養(yǎng)支持不僅要遵從一些基本原則，在實際工作中，還應根據(jù)國情和患者具體情況，如病情變化、基礎疾病、其他聯(lián)合用藥、經(jīng)濟能力等各方面情況綜合考慮，為患者制定較好的，符合其個體化需求的臨床營養(yǎng)支持方案。