莫曉晨，曾雨香

（上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院，上海 200240）

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，也是世界上食管癌高發(fā)國(guó)家之一。我國(guó)食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬(wàn)，女性約為15.93/10萬(wàn)[1]。食管癌的治療大致包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和免疫治療。其中放射治療損傷小，受食管周?chē)匾K器和組織限制較少，適應(yīng)范圍比手術(shù)廣，是治療食管癌的重要手段之一。雖然食管癌對(duì)放射敏感性高，但在放射治療的同時(shí)也必然對(duì)腫瘤周?chē)恼＝M織有一定的損傷。目前，在放射治療技術(shù)中適形調(diào)強(qiáng)放射治療是一種高精度的放射治療，其具有提高療效、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較廣。

1 食管癌及其對(duì)患者的身心影響

食管癌確診時(shí)中、晚期患者較多，僅有1/4能行根治性切除，其余將主要依靠放療為主的綜合治療。適形調(diào)強(qiáng)放療作為21世紀(jì)的主流治療技術(shù)，其臨床應(yīng)用日益廣泛，放化結(jié)合是目前非手術(shù)治療的主要模式，目的是為了全面清掃全身潛在的隱匿病灶，增強(qiáng)腫瘤對(duì)放療的敏感性，提高放療效果。但綜合治療毒副反應(yīng)較單純放療明顯增加，需引起足夠重視，采取有效的護(hù)理措施，爭(zhēng)取在提高治療效果的同時(shí)盡可能減輕患者的痛苦，保證治療順利完成。

2 食管癌治療中放療定位的發(fā)展演變

2.1 常規(guī)模擬定位與二維放療

20世紀(jì)90年代以前的食管癌放射治療技術(shù)基本是在二維計(jì)劃系統(tǒng)（2D2TPS）支持下，采用常規(guī)分割照射。食管鋇餐定位雖然直觀和簡(jiǎn)便，卻不能很好地顯示食管管腔以外的腫瘤情況。食管的走向呈反“S”形并隨脊髓而彎曲，常規(guī)模擬定位僅能以食管腔病變中心為參照設(shè)定照射野的范圍，有可能導(dǎo)致部分靶區(qū)遺漏。這就導(dǎo)致部分病灶照射的脫漏及劑量的不足和食管周?chē)匾鞴偈苷丈潴w積的增加。這是以往食管癌放療局部控制率低和復(fù)發(fā)的主要原因。陳德玉等[2]報(bào)道，常規(guī)模擬定位的T2～3期患者中有32%部分病灶遺漏在照射野之外。

2.2 CT模擬定位與適形調(diào)強(qiáng)放療

隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，產(chǎn)生了以CT 模擬定位為基礎(chǔ)更為精確的3D2CRT。已有報(bào)道指出，CT模擬定位較常規(guī)模擬定位更充分顯示食管腫瘤外侵范圍并反映其非對(duì)稱(chēng)生長(zhǎng)，并能準(zhǔn)確顯示食管癌病灶范圍，為治療實(shí)施提供重要保證[3-4]。薛強(qiáng)[5]對(duì)53例食管癌行食管鋇透造影和CT掃描，比較結(jié)果提示，病變外侵及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率CT高于鋇餐造影，并且后者容易遺漏病變。牛道立等[6]采用3D2RCT技術(shù)治療食管癌67例與常規(guī)放療比較，結(jié)果顯示，前者能明顯改善食管癌的局部控制率與生存率，近期放射反應(yīng)及遠(yuǎn)期放射損傷均可耐受。黃輝等[7]通過(guò)兩種三維適形方案與常規(guī)方案的對(duì)比，明確了三維適形技術(shù)在中段食管癌放療中對(duì)脊髓及肺保護(hù)的優(yōu)勢(shì)。劉艷等[8]認(rèn)為，3D2CRT對(duì)于中晚期食管癌具有顯著的臨床療效，而且不良反應(yīng)輕微，是一種療效可靠的治療方法。李任等[9]對(duì)170例食管癌患者分為3D2CRT、后程加速超分割放療及常規(guī)放療組，研究結(jié)果表明，前兩者在局控率、近期生存率優(yōu)于后者，而且3D2CRT優(yōu)越性更明顯，毒副反應(yīng)更輕。

3 相關(guān)護(hù)理進(jìn)展

3.1 體位固定

適形調(diào)強(qiáng)放療使放射劑量分布形狀與腫瘤的形狀在三維方向上一致，從三維方向上進(jìn)行照射，其射野面積小。因此，體位固定的好壞直接影響照射部位的準(zhǔn)確性，直接影響其治療效果。必須告誡患者放療時(shí)聽(tīng)從技術(shù)人員指揮，躺在專(zhuān)用固定體位的體模上禁動(dòng)，以免因體位偏離而造成放射線致周?chē)M織和器官的損害，同時(shí)使腫瘤組織達(dá)不到預(yù)期的照射劑量，增加復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的幾率。保持患者體表標(biāo)志的劃野線清晰，若不清時(shí)及時(shí)找醫(yī)生描清，保持機(jī)房溫度、濕度，避免患者受涼[10]。

3.2 保暖

由于食管癌患者進(jìn)行放療時(shí)，必須脫去上衣，充分暴露射野皮膚，因適形調(diào)強(qiáng)放療一般有3～5個(gè)射野，每個(gè)射野需1～2 min放療，加上擺位時(shí)間，一般需10 min左右才能完成，故較普通放療時(shí)間長(zhǎng)。因此，要調(diào)節(jié)室溫在24℃左右，治療結(jié)束后，立即幫助患者穿好衣服，尤其是年老、體弱、行動(dòng)不便者，根據(jù)季節(jié)變化提醒患者及時(shí)增減衣服，以免受涼感冒。

3.3 觀察血常規(guī)變化

由于適形調(diào)強(qiáng)放療射野多，每個(gè)射野面積較小，對(duì)患者的骨髓抑制不明顯，每周行血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞＜4.0×109/L 37例；≤3.0×109/L 23例，患者主要表現(xiàn)為乏力。囑患者進(jìn)食動(dòng)物肝臟、雞蛋、排骨湯等有助于升高血常規(guī)的食物，避免進(jìn)食油炸及堅(jiān)硬食物。進(jìn)食后建議患者適量飲用溫開(kāi)水，減輕放射性食管炎反應(yīng)。盡量避免去公共場(chǎng)所，必要去公共場(chǎng)所時(shí)戴口罩，以防交叉感染。遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞治療。

3.4 不良反應(yīng)的護(hù)理

因三維適形放療的射野面積較小，由多個(gè)射野面積組成，其劑量分散，所以周?chē)M織和重要器官受損幾率較小，故全身反應(yīng)發(fā)生率較低。黃輝等[11]通過(guò)兩種三維適形方案與常規(guī)方案的對(duì)比，明確了三維適形技術(shù)在中段食管癌放療中對(duì)脊髓及肺保護(hù)的優(yōu)勢(shì)。潘基建等[11]指出，三維適形放療技術(shù)的靶區(qū)劑量分布較理想，顯著降低正常肺的照射體積和劑量，減少放射性肺炎發(fā)生。趙滌非[12]將35例食管癌患者分為適形放療組（15例）和常規(guī)放療組（20例），分別采用3D2CRT和常規(guī)放療進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，急性放射性食管炎三維適形放療組發(fā)生率53.3%，小于常規(guī)放療組65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉艷等[14]認(rèn)為，3D2CRT對(duì)于中晚期食管癌具有顯著的臨床療效，而且不良反應(yīng)輕微，是一種療效可靠的治療方法。李任等[14]對(duì)170例食管癌患者分為3D2CRT、后程加速超分割放療及常規(guī)放療組，研究結(jié)果表明，前兩者在局控率、近期生存率優(yōu)于后者，而且3D2CRT優(yōu)越性更明顯，毒副反應(yīng)更輕。鄧研龍[15]將124例食管癌患者隨機(jī)分為常規(guī)放療組和先常規(guī)放療再改予3D2CRT組繼續(xù)照射，結(jié)果提示，3D2CRT治療食管癌的療效優(yōu)于常規(guī)放療，放射性毒副反應(yīng)可耐受。因此，照射前不必給患者過(guò)多的暗示，囑患者照射前、后30 min不可進(jìn)食，以免形成條件反射性厭食[16]。日間護(hù)理期間多詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸痛、發(fā)熱、咳嗽咳血等不良反應(yīng)，及時(shí)了解患者放療過(guò)程中是否出現(xiàn)食管穿孔。鼓勵(lì)患者在放療期間每天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如騎車(chē)、散步、上下樓梯等，30～60 min/次，2次/d ，以減輕放療患者的心理刺激和疲勞[17]。

4 結(jié) 論

放射治療是治療食管癌的重要方法，其療效除醫(yī)生準(zhǔn)確的治療外，患者的配合以及耐心全面的護(hù)理工作尤為重要，在治療中扮演了非常重要的角色。良好的護(hù)理可以使患者心情愉快，解除顧慮，積極配合，保證患者輕松地接受治療并能減輕患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種癥狀，是治療順利完成的基礎(chǔ)。