朱海燕

（武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430300）

無瘤技術(shù)是治療惡性腫瘤的有效方法之一，是指在腫瘤治療過程中，為減少或防止癌細胞脫落、在手術(shù)創(chuàng)面種植和沿血道、淋巴道播散而采取的一系列措施。婦科腹腔鏡手術(shù)具有切口小、手術(shù)效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點。在手術(shù)過程中，優(yōu)化的護理配合對手術(shù)患者的效果至關(guān)重要，臨床意義大。近年來如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期、卵巢癌的再分期手術(shù)及二次探查術(shù)中的應(yīng)用亦逐漸開展。手術(shù)室護士的無瘤技術(shù)配合直接影響手術(shù)成敗，在腹腔鏡手術(shù)中除了需要遵循開腹手術(shù)的無瘤原則，還因其操作的特殊性，使無瘤技術(shù)的要求有所不同。掌握臨床工作的無瘤技術(shù)是手術(shù)室護士的基本功，樹立無瘤觀念是素質(zhì)的表現(xiàn)。本文結(jié)合我院開展的腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術(shù)的經(jīng)驗，總結(jié)腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術(shù)的無瘤技術(shù)配合要點。

1 臨床資料

選取2016年1月～2017年12月行婦科腹腔鏡手術(shù)的40例患者，平均年齡（58.4±12.3）歲；子宮內(nèi)膜癌20例，宮頸癌13例，卵巢癌7例；腔鏡轉(zhuǎn)開腹手術(shù)4例。術(shù)后隨訪3個月，無戳孔轉(zhuǎn)移，無局部復(fù)發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移。

2 無瘤技術(shù)的護理配合

2.1 手術(shù)器械物品的準備

護士提前15 min整理器械臺，檢查器械的完整性和工作性能。將器械臺劃分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，并在“有瘤區(qū)”器械盤下方鋪蓋防水無菌輔料，建立氣腹和關(guān)腹的手術(shù)器械、紗布與術(shù)中接觸腫瘤的器械、紗布分別單獨使用；接觸過腫瘤的器械、紗布等均放置于器械臺的“有瘤區(qū)”。

2.2 防止PSM

腹腔鏡術(shù)后腹部穿刺孔腫瘤種植或轉(zhuǎn)移（Port Site Metastases，PSM）是腹腔鏡手術(shù)特有的一種并發(fā)癥。PSM的發(fā)生機制包括：C02氣腹條件下的“噴霧作用”，術(shù)中巡回護士根據(jù)手術(shù)情況合理地調(diào)節(jié)氣腹流量、壓力，保持手術(shù)氣腹壓力≤14 mmHg維持，器械巡回護士了解手術(shù)步驟，減短氣腹持續(xù)時間都將降低腫瘤種植的可能性。指由于壓力梯度、氣流吹入作用使C02從戳孔處滲漏，在戳孔局部形成湍流，可使腫瘤細胞漂浮遷移戳孔處，引起種植轉(zhuǎn)移；C02氣腹建成后，腫瘤細胞可能在氣壓和氣流的驅(qū)動下發(fā)生腹腔內(nèi)播散；直接創(chuàng)傷污染與種植；血行性播散。預(yù)防措施：①所有穿刺Trocar均應(yīng)縫線固定，既可防止套管上下移動增加戳孔種植、轉(zhuǎn)移機會，又可避免氣體從戳孔處漏出。②護士熟練掌握手術(shù)步驟，及時準確的傳遞，縮短氣腹手術(shù)時間，減少C02氣腹形成的酸性環(huán)境造成腫瘤易種植轉(zhuǎn)移的不良影響。③對于分期的卵巢腫瘤手術(shù)，我科使用標本袋裝取腫瘤標本，標本袋裝好標本后，先用溫蒸餾水沖洗標本袋外面，再從腹壁Trocar位置取出。④將備用的引流管泡在無菌溫蒸餾水中，術(shù)畢安置引流管時再取出使用。⑤使用可吸收縫線同時縫合T rocar和腹膜[1-2]。

2.3 腫瘤無接觸技術(shù)配合

腹腔鏡操作靠精密長桿器械牽拉，不需使用拉鉤或術(shù)者手進行暴露，大大減少了接觸腫瘤的機會。①器械無接觸技術(shù)。我科護士使用器械時相對劃分“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，使用2個無菌托盤，分別放置直接接觸腫瘤的器械和非直接接觸腫瘤的器械，杜絕交叉使用。及時清理超聲刀、百克鉗、百克剪等上的污垢，術(shù)中用后的器械頭端浸泡在溫滅菌注射用水中，再用注射器抽吸無菌溫蒸餾水水自上而下沖洗。器械護士在清理器械污垢、焦痂時，使用蒸餾水紗布的一側(cè)清理，操作中盡量不直接接觸到護士手套，如有接觸到腫瘤，護士應(yīng)更換手套，或用蒸餾水沖洗手套。受腫瘤細胞污染的器械經(jīng)蒸餾水常溫浸泡5 min后，腫瘤細胞被全部滅活，器械可重新使用。②腫瘤無接觸技術(shù)：除直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移外，腫瘤細胞一旦浸透漿膜便可自漿膜脫落種植于腹膜。因此，對于漿膜面受侵的病灶要進行隔離，切下的標本盡早裝入標本袋。手術(shù)開始吸盡腹水，因腹水中可能存在脫落癌細胞沾染創(chuàng)面，且霧化后會在腹膜造成播散轉(zhuǎn)移。切取下的腫瘤組織和淋巴結(jié)，器械護士不得用手直接接觸，用彎盤傳遞。對于使用過已濕透的紗布放在專用彎盤中收回，不得在手術(shù)布類上停留，污染的手術(shù)布類加蓋治療巾。

2.4 陰道斷端的處理及盆腔沖洗

對于腹腔鏡下的宮頸癌和內(nèi)膜癌手術(shù)，切除的淋巴結(jié)及子宮分別裝在標本袋中經(jīng)陰道取出，我科器械護士提前用滅菌橡膠手套制作球囊放入蒸餾水

中浸泡，待標本取出后，用于堵塞陰道，防止C02溢出?？p合陰道斷端前先用碘伏消毒，再用43℃蒸餾水1500 mL。進行有效灌洗，保留5 min，并反復(fù)沖洗盆腔數(shù)次，蒸餾水是一種不含雜質(zhì)和有形成分的低滲性液體，43℃的蒸餾水用于腫瘤細胞3 min即可使腫瘤細胞腫脹，使腫瘤細胞膜裂解失去活性。研究結(jié)果顯示，多次沖洗后腹腔癌細胞脫落檢出率幾乎為零，同時還遵醫(yī)囑灌注化療藥物于盆腹腔，常用藥物有氟尿嘧啶，因吸附藥物濃度遠遠高于血漿，使種植或游離的癌細胞較長時間浸潤在高濃度藥物中，從而增強抗癌藥物的直接殺滅作用，避免腫瘤細胞種植。

3 結(jié) 語

嚴格無瘤技術(shù)可以最大程度地減少或防止癌細胞的醫(yī)源性播散，對于保證手術(shù)的成功至關(guān)重要[3]，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和腹腔種植轉(zhuǎn)移，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。無瘤技術(shù)操作貫穿于手術(shù)的全過程，操作比較繁瑣，護士的配合是實現(xiàn)無瘤手術(shù)的關(guān)鍵，醫(yī)護雙方必須密切配合和相互提醒，把癌細胞殘留和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險降低到最小。

隨著腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)的不斷開展、微創(chuàng)設(shè)備的發(fā)展和無瘤措施的完善，腫瘤轉(zhuǎn)移的潛在風險得到很好的控制。但如何做好腔鏡器械的管理、防止氣腹壓力造成癌細胞脫落種植以及腫瘤取出時切口的保護、陰道斷端的處理，仍然是手術(shù)室護理人員今后要共同探討的問題。

[1] 梁華茂，熊光武.腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術(shù)的腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(8):564-566.

[2] 張燕文,王麗霞.惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中無瘤操作技術(shù)的研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2011,46(10):1040-1041.

[3] Atkin G, Cho pada A, Mithcell I. Color ectal cancer metastasis:in the surg eon.shands[J]. Int Semin Surg Oncol,2015,2(1):5.