楊 敏

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指不建立人工氣道，采用鼻罩或面罩進行呼吸支持的機械通氣技術，其通氣模式包括雙水平正壓通氣（Biphasic positive airway pressure，BIPAP）和持續(xù)氣道正壓通氣（continuos positive airway pressure，CPAP）等[1]。器官移植術后患者由于免疫功能低下，一旦發(fā)生肺部感染，病情往往發(fā)展迅速致肺通氣功能低下，進而發(fā)生呼吸衰竭。我科對2016年3月-2017年6月收治的12例器官移植術后因肺部感染致呼吸衰竭的患者采用NIPPV治療，效果明顯。NIPPV的效果除與通氣技術相關外，還與高質(zhì)量的護理密切相關[2]。現(xiàn)將其護理經(jīng)驗總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年6月我科收治的器官移植術后因肺部感染致呼吸衰竭的患者12例作為研究對象，其中，肝移植術后3例，腎移植術后9例，年齡30～63歲，平均47.41歲，文化程度初中-本科，應用面罩加雙鼻導管給氧10～20 L/min狀態(tài)下SpO2低至85%～90%，PaO241.32～53.45 mmHg，PaCO243.18～61.36 mmHg，逐給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

1.2 呼吸機相關資料

我科所使用呼吸機為Philips?公司的Trilogy100，該呼吸機支持的通氣模式有S/T、SIMV、PC-SIMV、AC、CPAP等十種，我中心常用為PC-SIMV（6例）、AC（3例）、S/T（2例）、SIMV（1例）。

1.3 方法

1.3.1 上機前準備

1.3.1.1 患者準備

監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度及動脈血氣分析，清除患者鼻腔分泌物；評估患者的意識、配合程度、呼吸衰竭類型等；向患者說明無創(chuàng)通氣的原理、應用呼吸機的必要性和安全性，使其認識自身病情及使用該治療的最佳時機，以取得積極配合。

1.3.1.2 呼吸機準備

連接呼吸機各管路，確保各連接部位緊密無漏氣，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機各參數(shù)（包括輔助通氣模式、通氣頻率等）；調(diào)整適宜的濕化溫度，一般選擇1～3檔，多為2檔；根據(jù)患者病情、面部輪廓大小及有無張口呼吸選擇合適大小的面罩或鼻罩，鼻面罩與患者連接方式有4根頭帶法和3根頭帶法，固定時應避免壓住患者的眼睛和耳廓，固定帶松緊以不漏氣為宜，過松造成漏氣，過緊則影響面部血液循環(huán)，形成壓瘡。

1.3.2 應用呼吸機期間的護理

1.3.2.1 上機時的指導

指導患者使用鼻腔作平靜深呼吸，不要張口呼吸，避免緊張情緒影響，告知患者伴隨每一次主動吸入動作時，呼吸機會配合給予輔助通氣，達到有效通氣的效果，當呼吸機感應不到患者自主呼吸時會主動送氣，而不是一味的患者配合呼吸機呼吸，促進其快速適應應用無創(chuàng)呼吸機的狀態(tài)。

1.3.2.2 體位護理

患者可取半臥位、坐位、平臥位，但要使頭、頸、肩在同一平面上，頭略后仰，保持氣道通暢；使用呼吸機期間，護士應告知患者只要保持頭頸肩在同一軸線上，口鼻腔通暢，可協(xié)助患者翻身并取舒適體位，不會影響無創(chuàng)正壓通氣[3]。

1.3.2.3 觀察與監(jiān)測

對患者進行心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及動脈血氣指標，同時觀察患者面色、呼吸節(jié)律、頻率等，注意傾聽患者主訴，綜合判斷通氣效果，動態(tài)調(diào)整呼吸機參數(shù)。使用呼吸機期間，每班檢查呼吸機運作是否正常，檢查面罩/鼻罩與鼻面部貼合是否密閉，呼吸機管路內(nèi)有無冷凝水沉積，濕化罐內(nèi)無菌濕化水是否在安全水位，濕化器溫度是否在32℃～36℃，確保呼吸機使用安全有效。

1.3.2.4 基礎護理與生活護理

呼吸機的應用無疑給患者基本生活行為帶來不便，如進食水、大小便和洗漱。而治療初期的患者的病情往往不能耐受長時間脫離呼吸機來進食或如廁等，護士要指導并協(xié)助患者進食水，喂食時松開面罩一側(cè)，咀嚼時以手合上面罩并輕壓，保持臨時固定密閉狀態(tài)，如此反復，囑細嚼慢咽，防止嗆咳、窒息。進餐后漱口，口腔護理2次/d，防止口腔潰瘍。落實溫水擦洗，保持皮膚清潔，提高患者舒適度。主動關心患者，滿足其合理需求，防止治療需求與基本生理需求發(fā)生沖突而造成患者自卑和抵觸情緒的產(chǎn)生。注意皮膚護理，勤翻身、勤拍背，促進咳嗽排痰、防止骶尾部及背部壓瘡的同時，也要觀察鼻面部面罩貼合部位，防止佩戴過緊、持續(xù)受壓導致鼻面部壓瘡。

1.3.2.5 腎功能監(jiān)測與維護

針對器官移植術后肺部感染患者，由于感染嚴重，減少或停用免疫抑制劑是其重要治療措施之一，與此同時也增加了排斥反應發(fā)生的風險；做好消毒隔離措施的同時，監(jiān)測出入水量、尿量，準確采集血標本監(jiān)測各項血清學檢驗指標，注意觀察移植腎功能的改變；必要時做好床邊血液透析治療的配合工作。

1.3.2.6 健康指導與心理護理

器官移植術后患者由于免疫抑制劑的使用，抵抗力低下，極易發(fā)生感染；而感染是導致器官移植術后患者死亡的最常見并發(fā)癥[4]。已為移植手術花費大量資金的患者因肺部感染而要再次面臨大額醫(yī)療費用的支出，往往在心理上會產(chǎn)生巨大壓力，表現(xiàn)茫然，甚至灰心、放棄治療。筆者認為健康指導與心理護理息息相關，及時主動做好健康指導，能有效減輕患者焦慮、提高患者依從性。在應用呼吸機前即“先入為主”，為患者講解呼吸機使用的方法、必要性、安全性，肯定性的告知患者如若有效配合無創(chuàng)正壓輔助通氣治療，其呼吸功能狀態(tài)會得到改善，消除患者的恐慌；初始使用呼吸機時，即刻告知患者佩戴鼻面罩時可能造成的不便，如咳嗽、咳痰、進食水、如廁等，以及解決方法，護理人員也會及時給予幫助，還包括呼吸機應用注意事項，如遇報警不要驚慌，及時告知醫(yī)護人員，我們也會及時巡視和處理的，消除患者由于治療相關知識缺乏、對治療措施的不適應所產(chǎn)生的焦慮。多與患者溝通、交流，必要時采用字卡或手勢等交流方式，減少患者因說話增加耗氧量和降低有效呼吸的發(fā)生，患者配合得當，及時給予肯定；當患者監(jiān)測指標有所好轉(zhuǎn)，第一時間告知患者，以鼓勵患者，樹立信心。同時讓患者家屬充分認識做好患者心理護理的重要性，教給他們一些心理護理方法與談話技巧，家屬的話語更能站在患者的角度，溝通更徹底，更易為患者所接受。對于患者的心理護理，需要醫(yī)院護理工作者最大程度地協(xié)同患者家屬給予患者鼓勵和安慰，增強患者信心[5]。

1.3.3 呼吸機消毒管理

我中心使用一次性呼吸機管路，內(nèi)含加熱導絲，減少管路內(nèi)冷凝水的產(chǎn)生，面罩/鼻罩自帶防壓膠體，現(xiàn)暫無廠家供應一次性鼻罩（我科所需類型），故鼻罩按要求送供應室行低溫滅菌方法消毒滅菌。本組病例由于新陳代謝快，分泌物及汗?jié)n較多，全套管路每周更換一次，遇污染等特殊情況隨時更換，增加病人舒適度，降低呼吸機相關性感染的風險。

1.3.4 護理人員培訓

由護士長及教學督導負責定期組織病區(qū)護理人員進行呼吸機相關知識培訓，重視護理安全管理，使臨床護士人人掌握呼吸機正確使用方法以及常見呼吸機報警正確處理方法，使各級護士都能采取正確措施對患者實施護理，保障護理安全，提升護理效果。

2 結(jié) 果

12例患者中，1例因肝移植術后肺部感染合并移植物抗宿主，病情嚴重無法控制，終致多器官功能衰竭死亡；1例因其它因素放棄治療自動出院；余10例患者經(jīng)治療后7～30 d呼吸功能恢復，順利脫機，SpO298%～100%，無1例發(fā)生呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥。

3 討 論

我們以器官移植專科特點為基礎制定標準化的無創(chuàng)呼吸機使用流程，盡早的、及時的采取集束化護理干預措施[6]；對護理人員加強培訓，使護理工作標準化，制度化，科學化。如此，能有效提高患者依叢性，保證其使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程，減少醫(yī)療資源消耗，最終達到保障護理安全、促進患者康復、減少患者醫(yī)療費用支出的目的。