■ 蔣婷婷 高新強(qiáng) 趙 婧 劉蘭秋

醫(yī)療安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)是及時(shí)了解醫(yī)療差錯(cuò)的重要渠道，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要工具之一。2007年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)將建立非處罰性不良事件報(bào)告體系定為患者安全目標(biāo)之一。

1 醫(yī)療不良事件含義

醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動(dòng)及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員自身安全的因素和事件[1]。其不僅僅包括對(duì)患者造成重大傷害的醫(yī)療事故、醫(yī)療質(zhì)量安全事件等嚴(yán)重不良事件，還包括輕微的醫(yī)療差錯(cuò)、安全隱患等未對(duì)患者造成嚴(yán)重身體傷害以及存在潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的不良事件，涵蓋醫(yī)、護(hù)、藥、技等各個(gè)領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療不良事件。同時(shí)，本研究采用中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)建立的“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”中對(duì)醫(yī)療不良事件的分級(jí)，將醫(yī)療不良事件分為四級(jí)：I級(jí)為警告事件，指患者非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失；II級(jí)為不良后果事件，指在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害；III級(jí)為未造成后果事件，指雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)；IV級(jí)為隱患事件，指由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

2 我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度存在問(wèn)題分析

2.1 尚未建立統(tǒng)一的醫(yī)療不良事件報(bào)告制度

目前，我國(guó)與醫(yī)療不良事件報(bào)告制度相關(guān)的政策文件主要是2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和2011原衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》。但因“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療質(zhì)量安全事件”的內(nèi)涵與外延不同于“醫(yī)療不良事件”，因此，截止到目前，我國(guó)尚未對(duì)“醫(yī)療不良事件”的上報(bào)與管理情況給出明文規(guī)定。盡管國(guó)家尚未在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，但是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中明確要求二三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，以改善醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者安全。因此，各醫(yī)院根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的相關(guān)要求，依據(jù)本院實(shí)際情況建立了適合醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，要求醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)自己或他人發(fā)生的醫(yī)療不良事件。但由于各醫(yī)院有著不同的管理體制和運(yùn)行模式，導(dǎo)致各醫(yī)院的醫(yī)療不良事件報(bào)告制度建設(shè)情況不一，上報(bào)內(nèi)容、上報(bào)時(shí)限、上報(bào)流程、分析反饋、監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)沒(méi)有統(tǒng)一的管理模式，制度具體執(zhí)行情況也各不相同，很難有效改善我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

另外，目前我國(guó)醫(yī)療不良事件上報(bào)工作主要根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的要求制定，而我國(guó)現(xiàn)行的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)則主要針對(duì)二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則處于政策的邊緣地帶。盡管一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模小、患者少、病種單一，發(fā)生諸如醫(yī)療事故、醫(yī)療質(zhì)量安全事件等I級(jí)、II級(jí)嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的概率較低，但醫(yī)務(wù)人員也存在著發(fā)生醫(yī)療不良事件的可能性，尤其是發(fā)生III級(jí)、IV級(jí)輕微醫(yī)療不良事件和可能對(duì)病人造成傷害的安全隱患事件的情況較為多見(jiàn)。但實(shí)踐中，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員普遍不了解醫(yī)療不良事件相關(guān)知識(shí)，部分醫(yī)院管理者也未完全意識(shí)到醫(yī)療不良事件上報(bào)的重要性，不利于我國(guó)醫(yī)療不良事件上報(bào)及管理工作的開(kāi)展。因此，是否應(yīng)該在全國(guó)范圍內(nèi)推動(dòng)我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療不良事件上報(bào)與管理工作的立法進(jìn)程是決策者應(yīng)該著重考慮的問(wèn)題。

2.2 醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)不統(tǒng)一

目前，我國(guó)醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)主要有3個(gè)，即“醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)”“醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告系統(tǒng)”和“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”。由于各個(gè)報(bào)告系統(tǒng)歸屬不同部門管理，且報(bào)告系統(tǒng)要求上報(bào)的不良事件存在著交叉性，這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際上報(bào)醫(yī)療不良事件時(shí)難以區(qū)分，或隨意上報(bào)，或直接不報(bào)。這種隨意性致使報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)缺乏穩(wěn)定性，無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算全國(guó)醫(yī)療不良事件的上報(bào)數(shù)量。同時(shí)，報(bào)告系統(tǒng)的不統(tǒng)一也給我國(guó)醫(yī)療不良事件的收集工作帶來(lái)了困難，相關(guān)人員不能從區(qū)域乃至全國(guó)范圍內(nèi)分析和預(yù)測(cè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在，這樣報(bào)告系統(tǒng)也就失去了其應(yīng)有的價(jià)值。實(shí)踐中，各醫(yī)院內(nèi)部自己建立的適用于本院的醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)運(yùn)行情況較好，但是由于報(bào)告分析結(jié)果僅在醫(yī)院內(nèi)部交流討論，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能獲得相關(guān)經(jīng)驗(yàn)分享，因此無(wú)法在大范圍內(nèi)改善醫(yī)療質(zhì)量、提升患者安全。

2.3 醫(yī)療不良事件上報(bào)后缺少應(yīng)有的分析與必要的反饋

醫(yī)療不良事件的上報(bào)并不僅僅是為了報(bào)告數(shù)量，更重要的目的是通過(guò)對(duì)上報(bào)的醫(yī)療不良事件進(jìn)行分析與反饋，查找發(fā)生此類不良事件的原因，總結(jié)避免此類不良事件再次發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者安全工作。然而，在實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員上報(bào)醫(yī)療不良事件后往往收不到院內(nèi)的應(yīng)有反饋，從而在一定程度上降低了醫(yī)務(wù)人員上報(bào)醫(yī)療不良事件的積極性。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門上報(bào)醫(yī)療不良事件后各級(jí)衛(wèi)生行政部門也往往沒(méi)有及時(shí)給出分析與反饋。因此，向衛(wèi)生行政部門上報(bào)自己所在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療不良事件成為醫(yī)院職能部門的應(yīng)付性工作，這對(duì)整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量的監(jiān)督和管理起不到任何有價(jià)值的作用，相反還增加了職能部門的工作量。這自然無(wú)法激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療不良事件的積極性，更起不到改善醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的作用。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不良事件上報(bào)率較低的現(xiàn)象與上報(bào)后相關(guān)主體缺乏分析與反饋密切相關(guān)。

2.4 醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)保密性設(shè)計(jì)不足

目前，我國(guó)現(xiàn)行的與醫(yī)療不良事件報(bào)告相關(guān)的政策文件均未涉及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員信息保密的相關(guān)條款。而醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的核心應(yīng)該是非懲罰性，若不對(duì)上報(bào)者的信息給予保密，上報(bào)者的信息將會(huì)很快泄露，而懲罰性措施也會(huì)隨之面臨。因此，醫(yī)療不良事件的上報(bào)率自然較低。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制定的醫(yī)療不良事件報(bào)告制度也普遍不涉及醫(yī)務(wù)人員的信息保密，醫(yī)務(wù)人員害怕上報(bào)不良事件后會(huì)對(duì)自己造成不利影響，因此懼怕上報(bào)自己或他人發(fā)生的醫(yī)療不良事件。在訪談中我們了解到，對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采取懲罰性措施，這就致使醫(yī)務(wù)人員信息被呈現(xiàn)在整個(gè)醫(yī)院，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的聲譽(yù)造成一定的影響，也在一定程度上加重了醫(yī)務(wù)人員的心理負(fù)擔(dān)，其他醫(yī)務(wù)人員則更不愿意上報(bào)醫(yī)療不良事件。同時(shí)，在訪談中醫(yī)務(wù)人員表示，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于自愿上報(bào)醫(yī)療不良事件的醫(yī)務(wù)人員信息保密，且給予相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)措施的話，醫(yī)務(wù)人員還是比較傾向于上報(bào)醫(yī)療不良事件。

2.5 對(duì)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的管理有待強(qiáng)化

目前，我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的監(jiān)督管理主體應(yīng)該是各級(jí)衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門來(lái)督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)療不良事件的上報(bào)和管理工作。但是，在現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中，衛(wèi)生行政部門內(nèi)部由于監(jiān)督管理分工不夠明確，導(dǎo)致最終無(wú)人監(jiān)管，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按要求報(bào)告也無(wú)任何不良后果。在實(shí)地觀察中我們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的監(jiān)管措施都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置和實(shí)施，并無(wú)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或單獨(dú)的醫(yī)務(wù)人員個(gè)體進(jìn)行監(jiān)督管理的事例。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)自己醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的醫(yī)療不良事件積極性較低?？梢钥闯?，目前衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不良事件的監(jiān)督管理工作有待加強(qiáng)和完善。

3 完善醫(yī)療不良事件報(bào)告制度建議

3.1 加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度法治化

目前，我國(guó)尚未建立起覆蓋國(guó)家層面的醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，相關(guān)立法更是闕如。應(yīng)加快患者安全立法步伐，加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè)，盡快建立國(guó)家層面的醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。覆蓋各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，明確醫(yī)療不良事件的概念界定、上報(bào)范疇、上報(bào)流程、上報(bào)時(shí)限、分析反饋、監(jiān)督管理及各方權(quán)責(zé)等方面的內(nèi)容，規(guī)范和指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的建設(shè)與發(fā)展，確保醫(yī)療不良事件上報(bào)工作和患者安全得到制度保障，通過(guò)法律引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為，促進(jìn)患者安全。

3.2 建立統(tǒng)一的醫(yī)療不良事件報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)全面管控

建立和完善醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)和必然趨勢(shì)。由于我國(guó)對(duì)患者安全工作的起步較晚，對(duì)醫(yī)療不良事件的相關(guān)研究相對(duì)遲緩，報(bào)告系統(tǒng)由于缺乏統(tǒng)一性和權(quán)威性在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中效果并不明顯。因此，我們有必要借鑒其他國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)的成功經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的完善與發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)[2]，一個(gè)有效的事件報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)該具備4個(gè)屬性：（1）機(jī)構(gòu)必須有制度支持事件報(bào)告氛圍，同時(shí)要保護(hù)報(bào)告人隱私；（2）報(bào)告應(yīng)該來(lái)自廣泛的人員；（3）報(bào)告事件的總結(jié)必須得到及時(shí)的傳達(dá)；（4）有組織運(yùn)行機(jī)制去審查報(bào)告和制定整改行動(dòng)計(jì)劃。目前，我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)尚不完善，還未在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一規(guī)范的報(bào)告系統(tǒng)。盡管有的醫(yī)院內(nèi)部建立了適用于自己醫(yī)院的不良事件上報(bào)系統(tǒng)且取得了良好的運(yùn)行效果，但大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療不良事件的管理尚待完善。因此，國(guó)家有必要規(guī)范醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)，在全國(guó)層面建立覆蓋全面、廣泛參與、自愿提供、知識(shí)共享的醫(yī)療不良事件報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)，通過(guò)報(bào)告系統(tǒng)更好地實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的管理與控制。

3.3 完善數(shù)據(jù)收集后的分析與反饋，形成完備的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)

對(duì)醫(yī)療不良事件進(jìn)行上報(bào)的主要目的是通過(guò)對(duì)報(bào)告內(nèi)容的分析，全面了解不良事件發(fā)生的原因，發(fā)布警示信息，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提出流程和系統(tǒng)改進(jìn)的對(duì)策建議，以形成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)系統(tǒng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者安全。建議成立患者安全第三方機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)收集的數(shù)據(jù)作出及時(shí)反饋。對(duì)于比較嚴(yán)重的醫(yī)療不良事件充分利用RCA根因分析等管理工具，制定出如何防范此類事件再次發(fā)生的策略，并將其及時(shí)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療不良事件的發(fā)生率。同時(shí)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警領(lǐng)域研究的不斷深入，探索在國(guó)家層面建立以信息化手段為基礎(chǔ)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)對(duì)醫(yī)療技術(shù)安全性的評(píng)估，準(zhǔn)確把握醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與分布狀況，查找存在的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而制定出科學(xué)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策，形成完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)防控機(jī)制，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正確的醫(yī)療行為。

3.4 建立非懲罰性和保密性上報(bào)制度，優(yōu)化報(bào)告環(huán)境

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員害怕懲罰和責(zé)備是影響其是否上報(bào)不良事件的重要因素。因此，保證報(bào)告內(nèi)容對(duì)于公眾保密是必要的。同時(shí)考慮到公眾的知情權(quán)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門可以定期發(fā)布本區(qū)域內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療不良事件摘要，但僅公布結(jié)果和事件發(fā)生后采取的相關(guān)措施，對(duì)具體的個(gè)人信息要進(jìn)行保護(hù)。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立非懲罰性的上報(bào)環(huán)境，這是醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的核心。但此處的“非懲罰性”并非指對(duì)所有上報(bào)醫(yī)療不良事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都不進(jìn)行懲罰，而是對(duì)于及時(shí)上報(bào)自己或他人發(fā)生的、未對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害的醫(yī)療不良事件或安全隱患等不予處罰或給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

3.5 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的監(jiān)督管理，保障報(bào)告制度有效運(yùn)行

在我國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療不良事件的上報(bào)主體，事件處理結(jié)果與其利益息息相關(guān)。而各級(jí)衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件的調(diào)查與處理，其決定直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的切身利益。因此，為保證數(shù)據(jù)收集的完整性和事件處理結(jié)果的公平性，建議設(shè)立一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療不良事件報(bào)告機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件的收集、處理、分析和反饋。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量與安全，定期向衛(wèi)生行政部門上報(bào)醫(yī)療不良事件。

3.6 加快患者安全教育研究步伐，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化

研究發(fā)現(xiàn)，職稱是影響醫(yī)務(wù)人員是否報(bào)告不良事件的重要因素，低職稱的醫(yī)務(wù)人員不良事件報(bào)告率也較低。國(guó)家應(yīng)該注重加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的早期教育，在醫(yī)學(xué)生高等醫(yī)學(xué)教育階段就將“醫(yī)療不良事件”“患者安全”等內(nèi)容設(shè)置到課程中去，從醫(yī)學(xué)生起就進(jìn)行系統(tǒng)的教育和培訓(xùn)，為醫(yī)學(xué)生后續(xù)進(jìn)入醫(yī)院工作做好充足的知識(shí)儲(chǔ)備和患者安全思想意識(shí)，增加醫(yī)務(wù)人員通過(guò)積極上報(bào)醫(yī)療不良事件促進(jìn)患者安全的行為。目前，我國(guó)已經(jīng)有部分院校開(kāi)始關(guān)注患者安全教育及研究，如重慶醫(yī)科大學(xué)自2013年起開(kāi)始在學(xué)校開(kāi)設(shè)《患者安全》選修課，該課程內(nèi)容包含醫(yī)療護(hù)理安全、用藥安全、儀器設(shè)備安全、環(huán)境安全、安全文化等多個(gè)問(wèn)題。開(kāi)課近4年來(lái)，教育涵蓋了本科生、研究生層面30余個(gè)專業(yè)，為我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育開(kāi)設(shè)患者安全教育課程提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)[3]。

另外，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不良事件上報(bào)率偏低的原因與醫(yī)院存在的懲罰性文化緊密相關(guān)[4]。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全觀認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員只要犯了錯(cuò)就應(yīng)該受到懲罰，通過(guò)懲罰手段使醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到自己的錯(cuò)誤，避免下次再犯同樣的錯(cuò)誤。新的醫(yī)療安全觀告訴我們，人都會(huì)犯錯(cuò)，醫(yī)生也不例外，對(duì)待“犯錯(cuò)”的醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)集中在對(duì)其個(gè)人的批評(píng)與教育。而是通過(guò)對(duì)事件本身的調(diào)查研究，探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部系統(tǒng)及流程方面存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)和預(yù)防措施，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍普遍存在著懲罰性文化，患者安全文化氛圍欠缺。建議國(guó)家可以委托某些學(xué)術(shù)、團(tuán)體等組織，如中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等，經(jīng)常開(kāi)展類似于“患者安全教育”等相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)思想觀念的轉(zhuǎn)變。同時(shí)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，應(yīng)強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)療質(zhì)量和安全方面的重要作用，積極營(yíng)造安全氛圍，建立解決錯(cuò)誤的公正文化，將懲罰措施變?yōu)榧?lì)約束策略，通過(guò)正向強(qiáng)化提高醫(yī)務(wù)人員上報(bào)醫(yī)療不良事件的積極性。