■ 吳李鳴 高啟勝 顧國煜 王偉林

近年來，我國公立醫(yī)院處于動態(tài)復(fù)雜的內(nèi)外部環(huán)境中，藥品零差率、藥占比控費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)支付方式改革和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等醫(yī)改政策直接決定了公立醫(yī)院的經(jīng)營策略和發(fā)展方向；移動互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、手術(shù)機(jī)器人等新技術(shù)對醫(yī)院的服務(wù)流程、運(yùn)營效率、個性化治療等帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)；多學(xué)科聯(lián)合診療、快速反應(yīng)小組、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制等新的治療模式對醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制提出了更高要求。在城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程快速推進(jìn)、公立醫(yī)院單體規(guī)模擴(kuò)張受限等背景下，為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，我國公立醫(yī)院呈現(xiàn)一院多區(qū)的發(fā)展趨勢。多院區(qū)醫(yī)院是通過新建、遷建、改擴(kuò)建、兼并等方式發(fā)展而形成，不同院區(qū)在法人、財務(wù)、資源和管理等方面實(shí)現(xiàn)了一體化。當(dāng)前，我國醫(yī)院大多采用直線職能制組織結(jié)構(gòu)，這一組織結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢下多院區(qū)醫(yī)院管理的需要，如何構(gòu)建科學(xué)合理的組織結(jié)構(gòu)和行政管理模式成為多院區(qū)醫(yī)院管理的重要課題。

1 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)發(fā)展特點(diǎn)

1.1 扁平化組織結(jié)構(gòu)

扁平化組織結(jié)構(gòu)是通過破除專業(yè)分工和垂直高聳的等級制結(jié)構(gòu)，減少管理層次，壓縮職能機(jī)構(gòu)，增加管理幅度而建立的一種高效且富有彈性的組織結(jié)構(gòu)。它的優(yōu)點(diǎn)是管理成本低，信息傳遞迅速，決策周期短，注重權(quán)力下放及下級自我管理，有利于管理人才的培養(yǎng)，能夠增強(qiáng)機(jī)構(gòu)對環(huán)境變化的反應(yīng)能力和協(xié)調(diào)能力。但是，由于管理幅度較寬，權(quán)力分散，主管人員的工作負(fù)荷較重，主管人員需要具有很高的素質(zhì)和能力，下屬需要得到專業(yè)化的教育和培訓(xùn)?，F(xiàn)代管理學(xué)之父彼得·德魯克認(rèn)為醫(yī)院作為知識經(jīng)濟(jì)的典型組織，最適合這種扁平化模式[1]。實(shí)踐表明，扁平化組織結(jié)構(gòu)能夠有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量和臨床科室管理效率，優(yōu)化醫(yī)療資源的合理配置，提升醫(yī)院管理水平[2-3]。

1.2 事業(yè)部制

事業(yè)部制是一種高度集權(quán)下的分權(quán)管理體制，其特點(diǎn)是公司根據(jù)產(chǎn)品、客戶或地域劃分為不同的事業(yè)部，公司授予事業(yè)部高度的自主權(quán)，事業(yè)部可以作為獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的主體進(jìn)行獨(dú)立的經(jīng)營和運(yùn)作[4]。目前，我國實(shí)行多院區(qū)管理的醫(yī)院就類似于區(qū)域事業(yè)部制組織結(jié)構(gòu)。事業(yè)部制的優(yōu)點(diǎn)是總醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層能夠擺脫日常事務(wù)，集中精力研究和制定醫(yī)院重大發(fā)展戰(zhàn)略，有利于提升各分院運(yùn)營效率，形成各自的學(xué)科及醫(yī)療特色，有利于各分院對環(huán)境和患者需求變化作出迅速反應(yīng)；缺點(diǎn)是職能機(jī)構(gòu)重疊，管理人員膨脹，各分院只考慮自身的利益，影響分院間的協(xié)作，集權(quán)與分權(quán)的關(guān)系難以把握，分權(quán)過多會削弱總院整體領(lǐng)導(dǎo)能力。

1.3 委員會制

委員會制是指組織中的決策權(quán)由集體來行使，這個集體通常是一個委員會。委員會制的優(yōu)點(diǎn)是實(shí)行集體領(lǐng)導(dǎo)，可以集思廣益，避免權(quán)力過于集中；缺點(diǎn)是決策周期長，沒有人愿意為集體行動負(fù)責(zé)。委員會制通常包括醫(yī)療專業(yè)的委員會和行政事務(wù)的委員會兩大體系。委員會制是國外醫(yī)院管理的重要特色，在醫(yī)院戰(zhàn)略決策和運(yùn)營管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用，如梅奧診所有執(zhí)行委員會、行政委員會、地區(qū)戰(zhàn)略委員會、醫(yī)療體系資源委員會等80多個委員會。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》提出，要組建醫(yī)療質(zhì)量安全管理、藥事管理等專業(yè)委員會，對專業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)的決策事項提供技術(shù)咨詢和可行性論證。實(shí)踐表明，行政事務(wù)管理委員會為醫(yī)院重大事項的處理與決策提供了有力的保障，是公立醫(yī)院內(nèi)部治理機(jī)制的有益創(chuàng)新[5]。

2 國內(nèi)外多院區(qū)醫(yī)院行政管理模式

2.1 梅奧醫(yī)療集團(tuán)

梅奧醫(yī)療集團(tuán)共有3個主院區(qū)，70多所醫(yī)院和診所，4 500名醫(yī)生和科研人員，5.7萬名其他員工，每年科研經(jīng)費(fèi)約6億美元。梅奧診所啟動了“2017-2021”5年計劃，該計劃涉及60個翻新、擴(kuò)建項目，其中多半在其總部所在地的3個院區(qū)，21個項目在其他州的分院。梅奧診所最高決策機(jī)構(gòu)是由31人組成的理事會，理事會掌握著診所運(yùn)營重要事項的決策權(quán)以及CEO的任免權(quán)。CEO在理事會的監(jiān)督和授權(quán)下負(fù)責(zé)整個診所運(yùn)營事務(wù)。此外，梅奧醫(yī)療集團(tuán)還成立了醫(yī)療實(shí)踐、醫(yī)學(xué)教育、人事管理、財務(wù)金融等委員會，來協(xié)助理事會和CEO管理診所的日常事務(wù)[6]。梅奧診所的核心文化非常注重團(tuán)隊合作，各級領(lǐng)導(dǎo)者都首先是出類拔萃的醫(yī)學(xué)專家，同時配備有專職的運(yùn)營主管共同開展工作，前者負(fù)責(zé)臨床實(shí)踐、科學(xué)研究、教育項目和醫(yī)生職業(yè)發(fā)展，后者則負(fù)責(zé)日常運(yùn)行管理[7]。梅奧的3個院區(qū)不僅戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)一致，其運(yùn)營手段也保持一致，并且采用統(tǒng)一的電子病歷和信息管理系統(tǒng)[8]。在不同院區(qū)實(shí)行統(tǒng)一戰(zhàn)略時，有4個關(guān)鍵要素：（1）清晰的目標(biāo)和價值；（2）醫(yī)生和行政人員在各層級的領(lǐng)導(dǎo)作用；（3）自上而下地制定戰(zhàn)略目標(biāo)；（4）權(quán)責(zé)分明。

2.2 我國多院區(qū)醫(yī)院情況

目前，我國國內(nèi)多院區(qū)公立醫(yī)院主要實(shí)行集團(tuán)垂直一體化管理模式，在管理模式和運(yùn)行機(jī)制上實(shí)現(xiàn)了多方面統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)班子、統(tǒng)一人才調(diào)配、統(tǒng)一財務(wù)管理、統(tǒng)一學(xué)科建設(shè)、統(tǒng)一質(zhì)量管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一后勤管理、統(tǒng)一院區(qū)文化[9]。多院區(qū)一體化管理能夠保證醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有效推進(jìn)多院區(qū)醫(yī)療、學(xué)科、教學(xué)、科研的協(xié)同發(fā)展，提升醫(yī)院綜合管理質(zhì)量和效能。在領(lǐng)導(dǎo)班子搭建上，醫(yī)院只設(shè)一套院級領(lǐng)導(dǎo)班子，選派一名副院長擔(dān)任分院執(zhí)行院長，負(fù)責(zé)全面管理和落實(shí)總院的各項政策，并由總院辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、總務(wù)部等職能科室各派出一名副主任，與分院院長組成一個分院的管理班子。分院的行政管理架構(gòu)通常采用精簡高效的扁平化結(jié)構(gòu)，將多部門職能高度整合，減少行政崗位的數(shù)量，實(shí)現(xiàn)一崗多能，如上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院僅設(shè)置黨政聯(lián)合辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、財務(wù)處、后勤保障處和信息中心6個行政職能部門，除護(hù)理部、信息中心為單一職能外，其他4個行政職能部門均具有多個職能[10]。其中，黨政聯(lián)合辦具有院長辦公室、黨委辦公室、院內(nèi)外宣傳、人力資源管理、科教管理、監(jiān)審和群團(tuán)組織等管理職能。

臺灣長庚醫(yī)院在基隆、臺北等地設(shè)立了8個院區(qū)，年門急診人次超過800萬人次，年住院55萬人次，年手術(shù)量15萬人次。長庚醫(yī)院把臺塑企業(yè)的管理模式應(yīng)用于醫(yī)院管理中，采取“醫(yī)管分工合治”的組織結(jié)構(gòu)，即經(jīng)營管理上高度集權(quán)、醫(yī)療專業(yè)上高度分權(quán)的結(jié)構(gòu)，各醫(yī)療委員會和醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)提升醫(yī)療專業(yè)水平，行政中心和專業(yè)管理人員負(fù)責(zé)經(jīng)營管理和效率改進(jìn)。醫(yī)院總部設(shè)有行政中心，是整個醫(yī)院運(yùn)營的總參謀部和控制中心，包括人力資源發(fā)展部、經(jīng)營管理部、醫(yī)務(wù)管理部等10多個專業(yè)職能部門，負(fù)責(zé)全院管理制度的設(shè)計和平穩(wěn)運(yùn)行。醫(yī)院行政管理人員占醫(yī)院總?cè)肆Y源數(shù)量的近1/5。各院區(qū)以事業(yè)部制的方式經(jīng)營，實(shí)行獨(dú)立核算。在各院區(qū)，院長是最高主管，由于院長本身是醫(yī)療專家，為使院長專心于醫(yī)療專業(yè)，各院區(qū)均設(shè)立管理部，管理部組長是院區(qū)行政大主管，具有院長級別決策權(quán)，為保證院區(qū)經(jīng)營分目標(biāo)與醫(yī)院整體總目標(biāo)相統(tǒng)一，管理部負(fù)責(zé)人由行政中心派駐，接受行政中心考核[11]。

3 完善多院區(qū)醫(yī)院行政管理模式建議

3.1 堅持集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，合理搭建領(lǐng)導(dǎo)班子

加強(qiáng)總院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行總院長負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化“全院一盤棋”思想，摒棄部門利益，合理界定各院區(qū)權(quán)責(zé)利關(guān)系，準(zhǔn)確把握集權(quán)和分權(quán)的“度”，做到“統(tǒng)而不死，放而不亂”。完善組織管理，定期召開黨政聯(lián)席會議和行政辦公會，對醫(yī)院重大問題決策、重要干部任免和重大項目投資等事項進(jìn)行決策部署，督促各分院落實(shí)總院各項決議和任務(wù)。調(diào)整優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)，從總院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子成員中選拔任命各分院執(zhí)行院長，根據(jù)任職條件和資格，大膽創(chuàng)新分院領(lǐng)導(dǎo)選拔機(jī)制，從各臨床業(yè)務(wù)和行政科室主任中競爭選拔出各分院分管醫(yī)療、科教、后勤等副院長和分管黨務(wù)工作的副書記，組成年齡、知識、智能和素質(zhì)結(jié)構(gòu)合理的新領(lǐng)導(dǎo)班子。為保證人才一體管理，總院應(yīng)保留全院人事管理權(quán)，負(fù)責(zé)各院區(qū)人才規(guī)劃、人員統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、調(diào)配和考核。

3.2 精簡組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，實(shí)行扁平化管理

為克服事業(yè)部制造成管理機(jī)構(gòu)重疊和管理成本增加的弊端，提高行政管理效率，根據(jù)按需設(shè)崗、精簡效能的原則，探索總院垂直化、院區(qū)扁平化的行政管理模式。根據(jù)行政人力資源數(shù)量和素質(zhì)，一種方式是在分院設(shè)置與總院相同的行政職能科室，科室負(fù)責(zé)人由總院科室主任兼任，利用總院的科室輻射能力，實(shí)行垂直化管理，對于業(yè)務(wù)繁忙的科室如醫(yī)務(wù)科，總院可派駐固定工作人員，其他科室采取彈性排班、定期輪崗的方式。另一種方式是采取大部制結(jié)構(gòu)，扁平化管理模式，將具有相似職責(zé)的科室劃歸為一個行政科室，壓縮行政崗位，實(shí)行一崗多能，合署辦公，如只設(shè)立黨政聯(lián)合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財務(wù)科和后勤保障處等幾個核心行政部門，招聘配備固定工作人員，任命總院職能科室副主任或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任科室負(fù)責(zé)人。

3.3 推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化，培養(yǎng)復(fù)合型管理人才

在歐美國家，醫(yī)院通常分設(shè)醫(yī)療和行政院長，通過團(tuán)隊合作實(shí)行職業(yè)化管理模式。如在美國，95%以上的醫(yī)院院長獲得過工商管理碩士、醫(yī)院管理碩士或公共管理碩士學(xué)位[12]。美國麻省總醫(yī)院為每個科室配備行政主任，行政主任大多具有名校的管理學(xué)專業(yè)學(xué)位，在醫(yī)院人事、財務(wù)、運(yùn)營等部門輪轉(zhuǎn)后，到科室負(fù)責(zé)科室發(fā)展戰(zhàn)略、運(yùn)營等事務(wù)[13]。推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化是我國實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化的重要保障，是醫(yī)院從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理，應(yīng)對市場競爭的內(nèi)在要求。為此，醫(yī)院應(yīng)重視在領(lǐng)導(dǎo)班子和職能部門中引進(jìn)熟悉醫(yī)藥衛(wèi)生政策法規(guī)、具有豐富經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀管理人才。加強(qiáng)管理人才繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)，支持鼓勵管理人員在職攻讀國內(nèi)外名校工商管理或醫(yī)院管理研究生學(xué)位，選派業(yè)務(wù)骨干赴國外著名醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院管理進(jìn)修學(xué)習(xí)，制定完善的崗位培訓(xùn)制度。借鑒麻省總醫(yī)院“通才模式”[13]，通過管理干部和業(yè)務(wù)骨干跨院區(qū)、跨部門的轉(zhuǎn)崗任職、工作擴(kuò)大化和豐富化、擔(dān)任院長和主任助理等途徑，培養(yǎng)具有國際視野、全局意識和團(tuán)隊合作精神的跨學(xué)科復(fù)合型醫(yī)院管理人才。

3.4 建立統(tǒng)一信息系統(tǒng)，打造智慧醫(yī)院

醫(yī)院信息化建設(shè)是扁平化管理的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化的保證。梅奧診所為了讓不同院區(qū)使用統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)，耗資15億美元對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行了升級改造[8]。我國公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用技術(shù)指引（2017年版）》，結(jié)合實(shí)際需求，大力推進(jìn)多院區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)。構(gòu)建集惠民服務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療管理、運(yùn)行管理、醫(yī)療協(xié)同等功能于一體的統(tǒng)一信息集成平臺，實(shí)現(xiàn)不同院區(qū)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息資源同步共享。通過信息化建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程、降低運(yùn)行成本、提高服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率。充分運(yùn)用OA辦公系統(tǒng)加強(qiáng)總院和分院、分院與分院間行政管理溝通、暢通信息傳遞、減少人員流動、提升行政管理效能。利用云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和人工智能等新技術(shù)，打造智慧醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)可視化、醫(yī)療服務(wù)智能化、院間管理網(wǎng)絡(luò)化。組織實(shí)施HIMSS評審，推動醫(yī)院信息化水平與國際接軌。