Wayne Ambrose-Miller， Rachelle Ashcroft著；孫汝卿，耿 月，占茗渙編譯

越來(lái)越多的跨專業(yè)合作照護(hù)模式被納入衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，將各種健康護(hù)理服務(wù)的提供者聚集到一起并提供以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的照護(hù)服務(wù)，包括內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、心理學(xué)家、藥劑師等。社會(huì)工作具有團(tuán)隊(duì)關(guān)懷的歷史經(jīng)驗(yàn)，給醫(yī)療保健環(huán)境帶來(lái)了獨(dú)特的視角。

1 背景介紹

1.1 跨專業(yè)合作

跨專業(yè)合作的目標(biāo)是幫助使用衛(wèi)生保健系統(tǒng)的人改善健康狀況。合作性照護(hù)是指不同專業(yè)的工作者一起以最適當(dāng)有效的方式為個(gè)人或家庭提供照顧。許多因素加強(qiáng)了合作性照護(hù)。IPEC(2011)提出跨專業(yè)合作的四種核心能力：采取跨專業(yè)實(shí)踐中價(jià)值觀和道德觀；理解跨專業(yè)的角色/責(zé)任；加強(qiáng)跨專業(yè)溝通；促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。同樣地，CCMHI提出了四種要素：增加心理健康服務(wù)的可及性；以案主為中心；系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)支持合作的必要性；加強(qiáng)合作的豐富性。

1.2 組織結(jié)構(gòu)

組織結(jié)構(gòu)影響跨專業(yè)合作，包括指導(dǎo)合作的臨床和行政管理制度以及健康照護(hù)機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。促進(jìn)合作性照護(hù)的結(jié)構(gòu)性因素包括協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)、支持合作的組織文化、有效的溝通方法以及各專業(yè)人員集中辦公。

1.3 職業(yè)角色

為確保團(tuán)隊(duì)功能達(dá)到最佳狀態(tài)，跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)需要明確的角色和職責(zé)。社會(huì)工作者必須發(fā)掘自己的角色，并證明自己如何以一種獨(dú)特的方式來(lái)幫助團(tuán)隊(duì)。如果社會(huì)工作者不能明確表明他們能解決問(wèn)題，那么他們的權(quán)威將受到挑戰(zhàn)。

1.4 權(quán)力動(dòng)態(tài)

顯性和隱性的權(quán)力差異可能促進(jìn)或阻礙跨專業(yè)合作。顯性的權(quán)力差異體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)方面，現(xiàn)有的治理模式將一個(gè)職業(yè)(如醫(yī)生)置于決策位置，其薪酬也更為豐厚。隱性的權(quán)力差異需要有一定的批判性反思。比如，關(guān)于患者的交流總是圍繞著醫(yī)生的時(shí)間表進(jìn)行，加強(qiáng)了醫(yī)生的“中心性”?？鐚W(xué)科照護(hù)旨在改變健康專業(yè)人員之間相互作用的動(dòng)態(tài)，形成一個(gè)獨(dú)立自主的系統(tǒng)。

1.5 跨專業(yè)合作性健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)中的社會(huì)工作

長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，社會(huì)工作者們致力于為個(gè)人、家庭、團(tuán)體提供心理健康咨詢。在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)里，社會(huì)工作者們有機(jī)會(huì)在合作性健康照護(hù)中擔(dān)任更加重要的角色。本研究旨在探索社會(huì)工作者在醫(yī)療領(lǐng)域的跨專業(yè)合作中的障礙與優(yōu)勢(shì)。

2 研究方法

本研究的樣本是參加2014年5月26-29日CASWE和CASW聯(lián)合年度會(huì)議的與會(huì)者。參與者共11人，每個(gè)參與者都被分配一個(gè)編碼(P1到P11)。會(huì)議采用半結(jié)構(gòu)化訪談的形式，歷時(shí)90分鐘。每位參與者都收到了一封告知信，內(nèi)容包括會(huì)議的目的、焦點(diǎn)小組的進(jìn)程以及如何獲得研究結(jié)果。參與者有權(quán)拒絕信息的書(shū)面記錄，也有權(quán)不發(fā)表意見(jiàn)或隨時(shí)離開(kāi)。

本研究采用基于扎根理論的主題內(nèi)容分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用了一個(gè)經(jīng)過(guò)修改的編碼，類似于初始編碼、聚焦編碼和軸向編碼的三個(gè)階段。初始編碼和聚焦編碼由兩位作者同時(shí)完成，并交叉檢查了編碼結(jié)構(gòu)，在確定了主要主題之后，形成了初步的編碼方案。

3 發(fā)現(xiàn)

數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)這些社會(huì)工作者是具有代表性的，包括本科和碩士在讀的社會(huì)工作專業(yè)學(xué)生、臨床社會(huì)工作者(已取得BSW或MSW)、作為管理人員的社會(huì)工作者和具有博士學(xué)位的社會(huì)工作學(xué)者。

數(shù)據(jù)中出現(xiàn)了六個(gè)主題：合作文化、自我認(rèn)同、角色澄清、決策、權(quán)利動(dòng)態(tài)、溝通。這些主題類似于美國(guó)IPEC(2011)提到的跨專業(yè)能力以及CCMHI描述的合作性心理健康照護(hù)的兩個(gè)關(guān)鍵要素。

3.1 合作文化

參與者談到了合作文化的重要性，合作文化有助于應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn) (P5)。個(gè)人在工作環(huán)境、領(lǐng)導(dǎo)過(guò)程以及教育中養(yǎng)成的態(tài)度和信念塑造了組織文化(P8)。而領(lǐng)導(dǎo)力也被看作促成合作的重要因素 (P3)。合作性組織文化是需要付出時(shí)間堅(jiān)持培養(yǎng)的，這是合作成功的前提(P3)。

3.2 自我認(rèn)同

合作始于社會(huì)工作者對(duì)自我貢獻(xiàn)的認(rèn)識(shí)。在一個(gè)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)中，社會(huì)工作通過(guò)不同的概念和方法來(lái)豐富跨專業(yè)的合作(P6)(P4)。社會(huì)工作者不得不以自我導(dǎo)向的方式積極地塑造自己的角色。社會(huì)工作角色的流動(dòng)性是一項(xiàng)有利條件 (P5)。而模糊的角色會(huì)帶來(lái)挑戰(zhàn) (P6)。倡導(dǎo)者的角色會(huì)造成社會(huì)工作者和團(tuán)隊(duì)其他成員之間的緊張關(guān)系(P6)。

3.3 角色澄清

角色的澄清和對(duì)跨專業(yè)同事的認(rèn)識(shí)是合作的重要因素。對(duì)他人的認(rèn)識(shí)有三種方式:跨專業(yè)的教育機(jī)會(huì)；訓(xùn)練同事；集中辦公。參與者強(qiáng)調(diào)各專業(yè)相互學(xué)習(xí)的重要性，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)有助于獲取信息和經(jīng)驗(yàn)(P4) (P7) (P8)。訓(xùn)練同事可以使用各種正式和非正式的方式(P2)。參與者們描述了彼此如何有機(jī)地學(xué)習(xí) (P5)，強(qiáng)調(diào)示范教育的重要性 (P5) (P2)，并提到如何在宏觀層面訓(xùn)練同事(P6)。與其他專業(yè)的同事一起工作是很重要的，合作會(huì)促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士與社會(huì)工作者的接觸，這樣有助于展示社會(huì)工作的角色，從而更好地利用社會(huì)工作服務(wù)(P2)。

3.4 決策

決策過(guò)程對(duì)于合作至關(guān)重要。現(xiàn)有的決策過(guò)程往往會(huì)給跨專業(yè)合作帶來(lái)問(wèn)題，而主張采用一種合作的決策方法 (P3)。當(dāng)不同職業(yè)之間就決策過(guò)程和結(jié)果出現(xiàn)不同的意見(jiàn)時(shí)，決策過(guò)程被認(rèn)為是一個(gè)障礙。職業(yè)的異質(zhì)性也是應(yīng)該擔(dān)憂的，例如團(tuán)隊(duì)中的社會(huì)工作者和醫(yī)生對(duì)一個(gè)自殺患者的處置方式完全不同 (P2)。

3.5 溝通

各種形式的有效溝通是促進(jìn)合作的有利條件。通過(guò)定期訪問(wèn)團(tuán)隊(duì)中的社會(huì)工作者、醫(yī)生和護(hù)士能夠更好地理解社會(huì)工作提供的信息和價(jià)值(P4)。案主圖表是一種展示自己對(duì)合作具有貢獻(xiàn)的工具(P4)。病人護(hù)理記錄也是一種認(rèn)可同事的工具 (P1) (P2)。參與者還強(qiáng)調(diào)了面對(duì)面對(duì)話的重要性，這可以幫助同事理解自己不熟悉的工作方式 (P4)。電子醫(yī)療記錄(EMR)的使用對(duì)合作性溝通帶來(lái)了問(wèn)題。由于保密原因，團(tuán)隊(duì)中一些服務(wù)提供者的記錄不能被其他人獲取 (P8) (P2)。

3.6 權(quán)力動(dòng)態(tài)

權(quán)力不平等和權(quán)力動(dòng)態(tài)是合作的障礙，權(quán)力差異是存在的 (P3)。權(quán)力不平等影響了社會(huì)工作的聲音和貢獻(xiàn) (P6)。工資是權(quán)力不平等現(xiàn)象的一種表現(xiàn)形式 (P8)。由于現(xiàn)有的權(quán)力不平等，社會(huì)工作必須更加勤奮地來(lái)向跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)展示出價(jià)值 (P3)。

4 討論

跨專業(yè)合作是健康照護(hù)中的組成部分，而社會(huì)工作者是重要貢獻(xiàn)者。在這項(xiàng)研究中，社會(huì)工作者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了合作性護(hù)理面臨的益處與挑戰(zhàn)。要改變傳統(tǒng)的以醫(yī)生為中心的護(hù)理模式，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療保健系統(tǒng)中的假設(shè)提出異議。對(duì)社會(huì)工作而言，塑造合作性心理衛(wèi)生保健是一個(gè)機(jī)會(huì)。

社會(huì)工作者在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)中所扮演的角色仍需明確。參與者都認(rèn)為角色的流動(dòng)性有助于滿足團(tuán)隊(duì)的需要，因此提倡動(dòng)態(tài)的社會(huì)工作角色以適應(yīng)變化的環(huán)境。然而，為了維護(hù)專業(yè)的誠(chéng)信和傳統(tǒng)價(jià)值觀，有必要牢牢把握社會(huì)工作者帶給團(tuán)隊(duì)的獨(dú)特視角，如為案主倡導(dǎo)、關(guān)注社會(huì)正義。正式的和非正式的跨專業(yè)教育都是加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作的有效方法。具備正式的專業(yè)培訓(xùn)的跨專業(yè)教育、為預(yù)先存在的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的團(tuán)隊(duì)合作訓(xùn)練和非正式的跨專業(yè)學(xué)習(xí)都可以增加跨專業(yè)健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)中不同的專業(yè)人士的熟悉度和舒適度。合作團(tuán)隊(duì)中的決策有時(shí)會(huì)暴露出舊的權(quán)力動(dòng)態(tài)，參與者仍然希望，更多的跨學(xué)科教育和合作機(jī)會(huì)能夠增加表現(xiàn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部權(quán)力共享的決策。

5 結(jié)論

在衛(wèi)生保健領(lǐng)域的跨專業(yè)合作存在許多益處和挑戰(zhàn)。社會(huì)工作者有能力為團(tuán)隊(duì)提供一種獨(dú)特的視角去看待病人的護(hù)理服務(wù)。本研究強(qiáng)調(diào)了社會(huì)工作者在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)中需要關(guān)注的幾個(gè)方面。繼續(xù)討論社會(huì)工作在跨專業(yè)健康照護(hù)中的作用，對(duì)于增強(qiáng)社會(huì)工作的潛在作用并更好地改善滿足案主需求的方法是非常必要的。