薛 蓮，杜 勤，孫振軍，梁 爽，戴 星

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院/上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院學(xué)科建設(shè)研究所，上海 200011，xuelianhk@126.com)

1 分級診療的發(fā)展現(xiàn)狀

分級診療是根據(jù)疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。自2009年各地相繼開展分級診療探索工作實(shí)踐以來，不難發(fā)現(xiàn)分級診療推進(jìn)過程中面臨著諸多挑戰(zhàn)，尚未形成適合我國國情的運(yùn)行模式。主要問題有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)，“接不住”下轉(zhuǎn)病人；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作機(jī)制不健全，上下聯(lián)動不明顯；分級診療配套措施、保障機(jī)制缺位，雙向轉(zhuǎn)診不暢通等。雖然有關(guān)政策被相繼提出，但這些政策建議的執(zhí)行對象卻十分模糊。作為實(shí)現(xiàn)分級診療目標(biāo)的政策，必須在政策制定和實(shí)施過程中明確不同執(zhí)行主體的任務(wù)與功能。而作為政策執(zhí)行的主體，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把握政策內(nèi)涵，立足醫(yī)院功能定位，制定符合分級診療目標(biāo)的改革路徑，以推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)型和功能升級。

2 三級醫(yī)院推進(jìn)分級診療的路徑分析

2.1 以醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為契機(jī)，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診

《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(2016)提出“引導(dǎo)公立醫(yī)院參與分級診療，以資源共享和人才下沉為導(dǎo)向，探索通過醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制?！惫膭钊夅t(yī)院開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可有效推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序下沉到基層，不斷提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。對于促進(jìn)“社區(qū)首診”秩序的形成，暢通向下轉(zhuǎn)診渠道起到積極作用。此外，醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)流動期間對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一藥物目錄、制定轉(zhuǎn)診規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)起到直接促進(jìn)作用。然而，現(xiàn)行的醫(yī)院管理體制是依據(jù)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式制定的，實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不可避免會增加醫(yī)院管理的難度。因此，在推進(jìn)分級診療的過程中，三級醫(yī)院應(yīng)加快出臺科學(xué)合理的管理辦法，積極應(yīng)對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來的挑戰(zhàn)。

2.2 以醫(yī)療聯(lián)合體為抓手，強(qiáng)化分工協(xié)作機(jī)制

分級診療是一項(xiàng)涉及不同利益主體較量和不同層級資源整合的復(fù)雜工程[1]，必須重視不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作。而開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，有利于提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級診療和滿足群眾健康需求[2]。為此，三級醫(yī)院應(yīng)主動發(fā)揮大醫(yī)院牽頭引領(lǐng)作用，通過利益共同、責(zé)任共同、機(jī)制共同，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來，強(qiáng)化分工協(xié)作機(jī)制，打造“醫(yī)療作戰(zhàn)層”，為患者提供一體化的疾病診療-康復(fù)-護(hù)理連續(xù)性服務(wù)，暢通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診流程。此外，三級醫(yī)院還可以借助醫(yī)聯(lián)體深入社區(qū)，通過開展社會工作服務(wù)和志愿項(xiàng)目服務(wù)，引導(dǎo)民眾轉(zhuǎn)變就醫(yī)理念和就醫(yī)習(xí)慣，推動分級診療政策落地。

2.3 以醫(yī)院功能定位為核心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型

分級診療落腳點(diǎn)是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中定位的明確[3]。其中，三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值回歸。為此，三級醫(yī)院應(yīng)根據(jù)該功能定位，通過績效考核機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生下轉(zhuǎn)常見病、多發(fā)病和診斷明確、病情穩(wěn)定的患者，主動收治急危重癥和疑難復(fù)雜疾病患者，開展難度較高的三、四級手術(shù)，制定優(yōu)質(zhì)病種目錄，推進(jìn)病種轉(zhuǎn)型[4]。并通過精細(xì)化管理，引導(dǎo)其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)型升級，促進(jìn)分級診療就醫(yī)格局形成。

3 醫(yī)務(wù)社會工作者介入分級診療的功能分析

2009年，中央做出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策部署，發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作成為國家發(fā)展戰(zhàn)略[5]。作為一類富有專業(yè)特色的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)社會工作從試點(diǎn)推廣到全面推進(jìn)，取得了顯著成效。醫(yī)務(wù)社會工作是指社會工作者在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，運(yùn)用社會工作的知識與技術(shù)，服務(wù)病患、家屬及社區(qū)民眾，協(xié)助他們處理與疾病、治療及健康維護(hù)相關(guān)的社會、心理問題，提升醫(yī)療效果，促進(jìn)社區(qū)民眾的健康[6]。

當(dāng)前，三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作實(shí)務(wù)的開展主要整合了各醫(yī)院臨床學(xué)科特色，以個案和小組工作的專業(yè)方法介入某一疾病類型患者，并形成該學(xué)科領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)社會工作干預(yù)模式，回應(yīng)患者、家屬不同層次的健康需求。然而，新時(shí)期醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的開展也必須基于社會衛(wèi)生政策和醫(yī)院發(fā)展定位的需求?！蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(試行)》[7]明確指出，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)配合開展雙向轉(zhuǎn)診；參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃和管理過程；整合社區(qū)資源，與家庭醫(yī)生制相結(jié)合開展社區(qū)工作；組織管理醫(yī)院志愿者等。該意見指明了醫(yī)改背景下，醫(yī)務(wù)社會工作參與分級診療建設(shè)的功能要求。

3.1 醫(yī)務(wù)社工應(yīng)對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的服務(wù)需求

目前，作為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要輸出單位，醫(yī)生流動期間如何對患者實(shí)施連續(xù)管理成為三級醫(yī)院憂慮的主要問題之一。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的流動性提升了單點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的連續(xù)性管理的作用，這就需要醫(yī)務(wù)社會工作者增強(qiáng)自身的醫(yī)學(xué)本領(lǐng)和各項(xiàng)綜合能力，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員共同承擔(dān)病區(qū)的管理功能。

此外，日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和“醫(yī)師不在場”的情況勢必會增加新的醫(yī)患矛盾。為此，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)以專業(yè)的方法協(xié)助患者及其家屬與醫(yī)方進(jìn)行有效溝通，以支持和促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的運(yùn)行。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)功能分析

健康中國戰(zhàn)略提出為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)，迫切需要三級醫(yī)院向社區(qū)延伸服務(wù)。而三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作的社區(qū)工作方法一直以來得不到有效推廣，究其原因是缺少深入社區(qū)的渠道和扎根社區(qū)的平臺，長期以來靠“節(jié)日義診”和健康教育的“一次性”、臨時(shí)性的服務(wù)展現(xiàn)公益精神，未能突出社會工作專業(yè)特色。醫(yī)務(wù)社會工作可以借助醫(yī)聯(lián)體，整合三級醫(yī)院和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，創(chuàng)新社會工作實(shí)務(wù)內(nèi)容。

筆者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)功能應(yīng)將患者的需求、社會的需求和醫(yī)院發(fā)展需求有機(jī)結(jié)合起來。其一，突出專業(yè)服務(wù)。借助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)綠色通道，建立醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)檔案，實(shí)現(xiàn)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)服務(wù)的無縫銜接，滿足患者及其家庭不同時(shí)期、不同場域的服務(wù)連續(xù)性需求。其二，整合志愿服務(wù)。志愿服務(wù)屬于一種醫(yī)務(wù)社會工作干預(yù)，借助醫(yī)聯(lián)體平臺，探索上下聯(lián)動的志愿服務(wù)模式。通過志愿者及時(shí)解讀醫(yī)保政策及報(bào)銷制度，宣傳科學(xué)就醫(yī)的理念改變居民就醫(yī)習(xí)慣，引導(dǎo)其有序就醫(yī)；通過健康教育服務(wù)包、健康檔案服務(wù)包、義診服務(wù)包等形式推進(jìn)健康社區(qū)建設(shè)；通過項(xiàng)目化管理方式構(gòu)建常態(tài)化、特色化志愿服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。其三，助力家庭簽約服務(wù)。倡導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)社會工作者加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)從全人視角提供“身、心、社、靈”專業(yè)服務(wù)，其中，醫(yī)生負(fù)責(zé)治療生物學(xué)意義上的疾病，醫(yī)務(wù)社會工作者側(cè)重患者心理健康、靈性輔導(dǎo)、社會支持方面的服務(wù)。此外，醫(yī)務(wù)社會工作者可以協(xié)助醫(yī)生開展家庭隨訪、健康管理等工作，共同助力全人健康。以上功能的實(shí)現(xiàn)將使得醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)和醫(yī)院志愿服務(wù)成為供給側(cè)醫(yī)改的有力支持系統(tǒng)，帶動醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域發(fā)展和整體水平提升。

3.3 醫(yī)務(wù)社工介入住院病房服務(wù)的功能轉(zhuǎn)變

分級診療要求三級醫(yī)院重點(diǎn)承擔(dān)急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療任務(wù)，開展三四級手術(shù)。這一功能任務(wù)對傳統(tǒng)的社會工作方法介入病房開展服務(wù)帶來了挑戰(zhàn)。這期間，患者正在遭受疾病帶來的痛苦，承擔(dān)較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，面臨生命健康的威脅。此時(shí)的他們處在馬斯洛最低需求層次，更高級別的需求尚未形成或者不甚明顯。因此，在較短的圍手術(shù)期間，醫(yī)務(wù)社會工作者不宜開展傳統(tǒng)的小組工作和個案服務(wù)，而是配合醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)以診治為重點(diǎn)，以提升醫(yī)療效果為目標(biāo)，運(yùn)用個案管理的方式，輔助患者開展疼痛管理、生命意義建構(gòu)等單項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，并不斷探索醫(yī)務(wù)社工對疑難重癥病例服務(wù)的精準(zhǔn)評估和介入制度，以及在MDT團(tuán)隊(duì)中的角色定位。

與此同時(shí)，在三級醫(yī)院治療期間，意味著患者的疾病處在病程關(guān)鍵的時(shí)期?；颊呒覍俅嬖趶?qiáng)烈焦慮和不安全感，若得不到合理引導(dǎo)，不僅影響家屬本身，還潛移默化地對患者產(chǎn)生副作用，這要求醫(yī)務(wù)社會工作團(tuán)隊(duì)具備快速處置能力。筆者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)社工可以將家屬自我評估表列入住院登記項(xiàng)目，或?qū)⒓覍傩枨笤u估納入查房制度中，以便及時(shí)掌握家屬需求動態(tài)。并在較短時(shí)間制訂服務(wù)計(jì)劃，針對性地開展哀傷輔導(dǎo)、危機(jī)干預(yù)、社會心理支持、出院計(jì)劃和社區(qū)轉(zhuǎn)介等專業(yè)服務(wù)。因此，分級診療下的三級醫(yī)院功能定位給醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)提出更高的要求，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)積極應(yīng)對，實(shí)現(xiàn)專業(yè)服務(wù)功能轉(zhuǎn)變和升級。

3.4 醫(yī)務(wù)社工介入日間手術(shù)病房的需求與功能

在我國，日間手術(shù)作為一項(xiàng)新的分級診療模式正在逐步推廣。然而與傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，對日間手術(shù)流程的陌生,對手術(shù)環(huán)境快速適應(yīng)的障礙，與醫(yī)護(hù)人員交流的不充分，對自我照護(hù)能力不足的顧慮等因素,都可能會增加患者術(shù)前焦慮情緒。

筆者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)加入日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)，重視早期評估日間手術(shù)模式下患者術(shù)前的焦慮程度，通過健康宣教、心理社會支持、術(shù)前陪伴等服務(wù)增強(qiáng)患者的心理適應(yīng)，提高患者治療依從性，促進(jìn)疾病的穩(wěn)定和康復(fù)。此外，醫(yī)務(wù)社會工作者還具有為術(shù)后患者的康復(fù)服務(wù)鏈接資源，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行出院隨訪和滿意度調(diào)查等功能。

[1] 馬小利,戴曉峰.新醫(yī)改背景下我國分級診療實(shí)踐及問題分析[J].中國醫(yī)院管理, 2017, 37(10):22-24.

[2] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見[Z].2017.

[3] 趙斌,李蔚.分級診療的實(shí)現(xiàn)路徑[J].中國社會保障,2016(5):74-75.

[4] 秦環(huán)龍.績效改革撬動醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展[J].中國醫(yī)院院長, 2015(13):28-30.

[5] 季慶英.上海醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展回顧[J].中國衛(wèi)生資源,2015,18(6):434-437.

[6] 秦燕.醫(yī)務(wù)社會工作[M].臺北：巨流圖書公司,2010:3-4.

[7] 上海市衛(wèi)生局,上海市教育委員會,上海市民政局.關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(試行)[Z].2012.