高麗萍,李曉堰,彭艷霞

(昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500,lidanzii@163.com)

“知情同意”(informed consent)作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，在規(guī)范醫(yī)療行為、保障患者權(quán)利方面發(fā)揮了重要作用。然而，根植于西方“人權(quán)”思想的知情同意理論在我國(guó)的實(shí)踐并不順利。筆者認(rèn)為，知情同意理論根源和中華傳統(tǒng)文化核心價(jià)值是相通的，中華傳統(tǒng)文化核心價(jià)值能夠成為解困知情同意的有效途徑。

1 知情同意在中華傳統(tǒng)文化環(huán)境中面臨的法律困境

知情同意作為患者基本權(quán)利應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，其本意在面臨醫(yī)療行為對(duì)身體的侵襲時(shí)保障患者有權(quán)獲得充分的信息，能夠?qū)ζ渖眢w自由處分，是患者的重要權(quán)利。自1984年始，我國(guó)相繼通過(guò)一系列立法構(gòu)建完成患者知情同意法律保障體系，期望能夠?qū)崿F(xiàn)其人權(quán)保障的法律價(jià)值，然而，在實(shí)踐中，知情同意卻面臨諸多困境。

1.1 知情同意淪為規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的形式

知情同意既為患者權(quán)利，其實(shí)現(xiàn)有賴于醫(yī)方義務(wù)的履行。然而，在實(shí)踐中，醫(yī)方為實(shí)現(xiàn)法律的全面告知，規(guī)避其所面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)，不得不采取全面列舉的方式，借助冗長(zhǎng)晦澀的知情同意書(shū)完成告知，雖然對(duì)醫(yī)師義務(wù)履行來(lái)講，起到了其所希望的法律效果，但卻常常為患者帶來(lái)困惑，無(wú)法真正獲取有效信息，患者權(quán)利保障流于形式。

1.2 權(quán)利主體的多重設(shè)計(jì)導(dǎo)致患者利益最大化實(shí)現(xiàn)受阻

我國(guó)知情同意的權(quán)利主體從最初的患者同意，家屬或者關(guān)系人簽字(《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條)，到患者或家屬同意(《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條)，再到患者本人、近親屬、授權(quán)的人等(《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第10條，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第55條)，主體多樣，權(quán)利層次不明。法律設(shè)計(jì)本意在于保障個(gè)人利益的充分實(shí)現(xiàn)，卻忽略了集體行權(quán)體系與個(gè)人利益出現(xiàn)矛盾和沖突時(shí)，行權(quán)主體與受益主體分離會(huì)導(dǎo)致個(gè)人利益最大化實(shí)現(xiàn)受阻[1]。

1.3 存在矛盾和缺陷的權(quán)利設(shè)定造成司法實(shí)踐的混亂

散見(jiàn)于各類法律條文中的知情同意權(quán)利存在著主體不統(tǒng)一、內(nèi)容不完整、體系不合理等諸多缺陷，如有關(guān)實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療行為在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)、《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》等規(guī)定中出現(xiàn)了患者和家屬、受試者、家屬、監(jiān)護(hù)人、法定代理人等多種權(quán)利主體且行權(quán)層次不一的問(wèn)題，導(dǎo)致司法實(shí)踐陷入混亂局面。

2 中華傳統(tǒng)文化是造成知情同意法律困境的原因之一

知情同意理論在中國(guó)表現(xiàn)出種種不適應(yīng)，不能否認(rèn)其與中華傳統(tǒng)文化的影響有著不可分割的聯(lián)系。

2.1 中華醫(yī)療文化建設(shè)的缺失導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的失衡

長(zhǎng)久以來(lái)，基于對(duì)患者在醫(yī)患關(guān)系中弱勢(shì)地位的認(rèn)知，無(wú)論從立法保障及道德要求，社會(huì)、醫(yī)院管理者甚至立法者更重視和強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的道德責(zé)任和法律責(zé)任[2]，而忽視對(duì)患者行為的道德約束及法律調(diào)整，從而導(dǎo)致雙方對(duì)醫(yī)療行為的認(rèn)知度、認(rèn)同度、控制度及利益期待出現(xiàn)較大差異，醫(yī)患信賴度降低，知情同意實(shí)施受阻。

2.2 “家文化”“仁道德”思想阻礙醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變

我國(guó)“家文化”和“仁道德”思想影響深遠(yuǎn)，以“盲目信賴和絕對(duì)服從”為主要特征的父權(quán)主義醫(yī)療模式在醫(yī)方思想中根深蒂固，而患者卻在西方人權(quán)思想影響下權(quán)利意識(shí)發(fā)生較大改變。調(diào)查顯示[3]，雖然我國(guó)醫(yī)患雙方對(duì)患者享有知情權(quán)的認(rèn)知均為95%以上，但對(duì)患者權(quán)利認(rèn)知廣度及深度方面，患方較醫(yī)方對(duì)權(quán)利范圍的期待明顯偏大，尤其是對(duì)身體利益相關(guān)的治療方案的選擇權(quán)利，醫(yī)方認(rèn)知度明顯不足。這說(shuō)明在醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變過(guò)程中患方認(rèn)知轉(zhuǎn)換程度高于醫(yī)方，醫(yī)患關(guān)系模式轉(zhuǎn)換受阻。

2.3 “家”的社會(huì)功能阻礙“個(gè)人本位”法律思想的建立

中國(guó)傳統(tǒng)文化中以血緣為聯(lián)系紐帶的“家”作為主要的經(jīng)濟(jì)單位參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，個(gè)人對(duì)家形成以經(jīng)濟(jì)、情感等多重依賴為主要特征的職責(zé)與義務(wù)，這被歸納和總結(jié)為“家文化”。這種文化內(nèi)核決定了當(dāng)個(gè)人在面臨生命健康權(quán)益抉擇時(shí)，不可避免地受到家庭經(jīng)濟(jì)、家庭地位和家庭關(guān)系等方面的影響。以個(gè)人本位為基礎(chǔ)的知情同意在本土化的法律體系設(shè)計(jì)中毫無(wú)疑問(wèn)也受到這一文化現(xiàn)象的影響，將家屬、關(guān)系人或近親屬納入其中，接受家庭成員對(duì)患者人身利益的處分行為具有合法性，但在面對(duì)有可能出現(xiàn)的不利益處分時(shí)，法律卻顯得力不從心、無(wú)能為力。

2.4 傳統(tǒng)文化的“道德約束”思想與現(xiàn)代法律思想融合的不充分

中華傳統(tǒng)文化歷來(lái)以傳統(tǒng)道德體系來(lái)影響社會(huì)的運(yùn)行，注重禮對(duì)人的約束，知情同意立法也不例外，如：我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師告知義務(wù)的履行應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，其所蘊(yùn)含的道德約束性遠(yuǎn)大于法律強(qiáng)制性。從法律權(quán)利實(shí)現(xiàn)看，醫(yī)方應(yīng)該詳盡客觀地向患者交代病情，而從道德標(biāo)準(zhǔn)審視，醫(yī)方需要避免不利后果的可能。在利己還是利他的選擇中，醫(yī)患雙方都面臨巨大的考驗(yàn)。因此，當(dāng)知情同意理論從傳統(tǒng)文化中的道德內(nèi)心約束上升為現(xiàn)代法律制度體系中的強(qiáng)權(quán)外力制約時(shí)，其對(duì)現(xiàn)有的社會(huì)秩序及法律調(diào)整目的實(shí)現(xiàn)都有可能成為一種負(fù)壓力，導(dǎo)致權(quán)利或義務(wù)的虛設(shè)。

3 知情同意在中華傳統(tǒng)文化中的解困途徑

3.1 構(gòu)建具有中國(guó)特色的醫(yī)療文化體系

醫(yī)療文化建設(shè)需以“講信修睦”為核心，以“恭、敬、寬、敏、惠”為基本倫理原則，以“仁愛(ài)、有度、守紀(jì)、明理、誠(chéng)信”道德規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)患提高道德修養(yǎng)，建立社群認(rèn)同和社會(huì)歸屬[4]，構(gòu)建具有穩(wěn)固文化根基，符合中華文化環(huán)境的醫(yī)療道德文化和醫(yī)療法律文化體系，促進(jìn)人與人、人與社會(huì)團(tuán)結(jié)與和諧。

其一，嚴(yán)守基本倫理準(zhǔn)則，建設(shè)醫(yī)療道德文化。 “禮”是人類共同生活及行為的準(zhǔn)則和規(guī)范，“五?！笔且磺猩鐣?huì)成員間理性的溝通原則、感通原則、諧和原則。醫(yī)療道德建設(shè)應(yīng)以培養(yǎng)醫(yī)患雙方樹(shù)立“知善惡，明是非，懂仁愛(ài)，守禮法”的道德信念為主要內(nèi)容，改變過(guò)去僅僅注重醫(yī)德建設(shè)，忽視患者道德建設(shè)的缺陷，提倡患者亦需尊崇“五常”所蘊(yùn)含的自尊、自主、推己及人、己所不欲勿施于人的道德規(guī)范，一方面重視醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的普及，提高患者對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)缺陷性認(rèn)知的能力，另一方面提升全民道德素養(yǎng)，加強(qiáng)其對(duì)所承擔(dān)社會(huì)責(zé)任和道德義務(wù)的認(rèn)知，使其恪守尊重與仁愛(ài)，履行義務(wù)與責(zé)任。

其二，尊崇中華法律文化，建設(shè)醫(yī)療法律文化。循“萬(wàn)物并育而不相害，道并行而不相?！敝?guī)則，將儒家“禮學(xué)”思想與法家“法治”思想融合，以“禮者禁于將然之前，而法者禁于已然之后”[5]，促醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展與患者知情同意權(quán)益保障并行相悖，摒棄患者權(quán)利至上及醫(yī)方義務(wù)絕對(duì)化的認(rèn)知，將醫(yī)方的義務(wù)履行及患方的權(quán)利行使限定在科學(xué)合理的范圍內(nèi)，達(dá)成醫(yī)患法律權(quán)益相對(duì)平衡和相對(duì)公平正義的和諧。當(dāng)患者權(quán)利主張超越對(duì)醫(yī)學(xué)合理期待和理性認(rèn)知的范圍，出現(xiàn)認(rèn)知不足或者不能時(shí)，法律應(yīng)賦予醫(yī)方“醫(yī)學(xué)仁愛(ài)”為前提的特殊干預(yù)權(quán)利，轉(zhuǎn)而通過(guò)不利后果的承擔(dān)來(lái)控制醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。這有效規(guī)避了因患者權(quán)利濫用導(dǎo)致不利后果的產(chǎn)生，也避免了醫(yī)療緊急救助中醫(yī)方權(quán)利缺失的不利結(jié)果，更有利于知情同意價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。

同時(shí)，醫(yī)療法律文化建設(shè)還需注重維護(hù)法律懲奸除惡的基本原則，防止個(gè)別人借維護(hù)患者弱勢(shì)之名，肆意擴(kuò)大知情同意權(quán)利的范圍和內(nèi)容，不辨是非、不分善惡，濫用調(diào)解及人道主義補(bǔ)償?shù)仁侄蜗⑹聦幦耍瑩p害醫(yī)學(xué)科學(xué)的長(zhǎng)遠(yuǎn)和良性發(fā)展。

3.2 完善社會(huì)保障機(jī)制，弱化家庭經(jīng)濟(jì)功能

傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會(huì)，自然經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)方式?jīng)Q定了個(gè)人必須依賴家庭獲得基本的生存保障和化解風(fēng)險(xiǎn)?！凹摇背袚?dān)了克服危機(jī)的經(jīng)濟(jì)職責(zé)，當(dāng)家庭能力或成員關(guān)系出現(xiàn)矛盾，就會(huì)影響醫(yī)療行為決策。因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療家庭主義向醫(yī)療個(gè)人主義的轉(zhuǎn)變必須最大限度地淡化家庭經(jīng)濟(jì)功能對(duì)醫(yī)療決策行為的影響。通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療公益服務(wù),完善社會(huì)醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)功能，增加社會(huì)對(duì)家庭的醫(yī)療扶助，削弱醫(yī)療活動(dòng)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的依賴，既可以保障個(gè)體生命健康權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也能純化“家”的宗親本質(zhì)，穩(wěn)固家庭親情關(guān)系。

3.3 強(qiáng)化道德支撐，改變法律干預(yù)形式

我國(guó)自古即有“禮”“法”思想且早已形成“以禮入法，禮法分治”的思想。孟子曾曰“徒善不足以為政，徒法不能以自行”，禮治于前，求教化人心，法治于后，尋勸善止奸，法律應(yīng)維護(hù)現(xiàn)存的制度和道德、倫理等價(jià)值觀念。[6]因此，知情同意之困頓在于立法點(diǎn)與現(xiàn)存道德倫理價(jià)值觀念的不匹配，而不在于中華傳統(tǒng)禮教文化。知情同意權(quán)利的實(shí)現(xiàn)不能僅僅依賴技術(shù)規(guī)范的完整，而應(yīng)通過(guò)明晰其權(quán)利義務(wù)所承載的道德邊界保障其應(yīng)有法律價(jià)值的回歸。知情同意需以個(gè)人對(duì)其所面臨的身體風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療選擇有客觀理性認(rèn)知，對(duì)醫(yī)療結(jié)果存合理期待為基礎(chǔ)，來(lái)實(shí)現(xiàn)其對(duì)身體的自由處分。因此，權(quán)利設(shè)計(jì)需以禮的原則和精神構(gòu)建道德支撐，尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)和道德倫理為基礎(chǔ)，擺脫唯權(quán)利至上的法治思想，使其更符合法律的本義。

[1] 賈瑾,龔云輝,劉希婧,等.對(duì)患者知情不同意在倫理、法律與社會(huì)層面的分析與思考[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2013(2):268-270.

[2] 張廣森.和諧醫(yī)患關(guān)系中患者的道德責(zé)任[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2008,29(7):29-31.

[3] 周嬋,蘇銀利,丁小玲.醫(yī)患雙方對(duì)患者知情同意權(quán)的認(rèn)知調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009(9):63-64.

[4] 胡發(fā)貴.孔子朋友倫理思想的當(dāng)代價(jià)值：建構(gòu)新型和諧人際關(guān)系[J].南京師范大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2013(6):20-28.

[5] 孔廣森.大戴禮記補(bǔ)注[M].安徽：黃山書(shū)社,2012.

[6] 瞿同祖.中國(guó)法律與中國(guó)社會(huì)[M].北京：商務(wù)印刷館,2010:348-374.