引導(dǎo)老師：郭海燕，張新慶

(1中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700；2 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京 100730)

古代西方醫(yī)生在開業(yè)時，均需宣讀《希波克拉底誓言》。1948年，世界醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(WMA)對誓言加以修改，定名為《日內(nèi)瓦宣言》。隨后經(jīng)過六次修改，于2017年10月在美國芝加哥發(fā)布包含諸多新提法的《日內(nèi)瓦宣言》第7版。與2006版比較，2017版《日內(nèi)瓦宣言》新增3句，補(bǔ)充1句，分別為：①我將尊重患者的自主權(quán)和尊嚴(yán)；②我將分享我的醫(yī)學(xué)知識，造?；颊吆屯苿俞t(yī)療進(jìn)步；③我將重視自己的健康/生活和能力，以提供最高水準(zhǔn)的醫(yī)療。與舊版相比，新版更準(zhǔn)確地反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對醫(yī)師倫理提出的挑戰(zhàn)和要求。補(bǔ)充的一句為“對醫(yī)學(xué)生應(yīng)有的尊重和感激之情?！?/p>

《希波克拉底誓言》是2500年前希波克拉底警誡古希臘人類的職業(yè)道德圣典，是向醫(yī)學(xué)界發(fā)出的行業(yè)道德倡議書。其目的在于喚醒醫(yī)生內(nèi)心的良知和對患者的責(zé)任，樹立道德與倫理的神圣性和尊嚴(yán)性，樹立對人的權(quán)利與尊嚴(yán)的無比尊崇感。我們組織中國中醫(yī)科學(xué)院2017級研究生和規(guī)培醫(yī)生就新修訂內(nèi)容進(jìn)行了跨文化的研討。

1 《希波克拉底誓言》與《大醫(yī)精誠》

廣安門醫(yī)院研究生張?jiān)路f：希波克拉底告誡醫(yī)生:“生命是短暫的，醫(yī)術(shù)是永恒的，病痛是暫時的，經(jīng)驗(yàn)是有風(fēng)險的，抉擇是艱難的。醫(yī)生決不能只準(zhǔn)備做有利于自己的事，更要為患者著想?！痹谙２死仔闹?，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有哲學(xué)家的一切品質(zhì)——利他主義，熱心、謙虛，有高貴的外表，嚴(yán)肅、冷靜的判斷，生活遇事沉著果敢,日常生活純潔簡樸。他的醫(yī)術(shù)建立在高度教養(yǎng)的基礎(chǔ)上，不僅要有醫(yī)學(xué)知識，而且要認(rèn)識自然，認(rèn)識社會，擯棄一切惡事惡念，以平和之心待人。我理解，《希波克拉底誓言》的精神實(shí)質(zhì)是：尊敬授業(yè)恩師；憑良心行醫(yī)，不做任何違背誓言、良心和醫(yī)德的事情；竭盡所能為患者利益著想，不做任何有害患者健康的事情；替患者保守秘密；從妊娠時起，就保持對生命的最大尊重。

西苑醫(yī)院研究生蘇亮、廣安門醫(yī)院研究生冒慧敏：醫(yī)生在履行天職時應(yīng)一視同仁，以自己的醫(yī)術(shù)竭盡全力救治每一個需要救治的生命。醫(yī)生面前只有一種人，那就是患者；醫(yī)生面對患者時，只有一個身份，那就是醫(yī)生。實(shí)際上，作為醫(yī)德要求的“一視同仁”歷來被高度重視：“不論進(jìn)入任何人的住宅，我都將為患者的利益著想，決不存任何謬望與害人企圖，無論是男女奴隸還是自由人，我都不去引誘他們?！?/p>

與此同時，醫(yī)生要適當(dāng)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用自己的品德、修養(yǎng)去感化、撫慰、指導(dǎo)患者，傳遞醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。此外，不論在執(zhí)業(yè)還是社交之時，所見所聞，只要不應(yīng)該對外泄露的，醫(yī)生都應(yīng)視為神圣的秘密，當(dāng)以嚴(yán)守。不利用職業(yè)賦予的權(quán)力做不道德的事，應(yīng)當(dāng)時刻告誡自己保持內(nèi)心的純真，嚴(yán)持操守，不濫用職權(quán)為自己謀利，不能因一些反面的社會現(xiàn)象而使自己迷失方向。希波克拉底在遙遠(yuǎn)的古希臘時代所提出的醫(yī)學(xué)理念，用樸素而真誠的語言向世人闡釋了醫(yī)生的操守品德。

廣安門醫(yī)院規(guī)培醫(yī)生高方媛、西苑醫(yī)院規(guī)培醫(yī)生馬祥雪：兩千多年前的《希波克拉底誓言》是西方警誡醫(yī)學(xué)人員的職業(yè)道德圣典。然而在中國唐代，孫思邈所創(chuàng)《大醫(yī)精誠》則與《希波克拉底誓言》有異曲同工之妙。文中“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想，亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜生命……但發(fā)慚愧凄憐憂恤之意，不得起一念芥蒂之心，是吾之志也。”孫思邈認(rèn)為醫(yī)者不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，須“博及醫(yī)源，精勤不倦”；而且要有高尚的品德修養(yǎng)，醫(yī)治患者“不論貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智”皆同等對待。

以此看來，無論西醫(yī)還是中醫(yī)，在醫(yī)學(xué)道路上努力攀登的先行者，對于好醫(yī)生的認(rèn)識驚人的相似。我國古代雖無醫(yī)者傳誦《希波克拉底誓言》，但從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，”到張仲景《傷寒雜病論》的“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生”，對醫(yī)者職責(zé)的認(rèn)識，再到唐代《大醫(yī)精誠》中從醫(yī)術(shù)到醫(yī)德對醫(yī)者皆提出了詳盡的要求。因《大醫(yī)精誠》內(nèi)容完備、詳盡，唐代以后的醫(yī)者均以《大醫(yī)精誠》中的內(nèi)容嚴(yán)苛己身，精進(jìn)醫(yī)術(shù)，涵養(yǎng)醫(yī)德。

2 《日內(nèi)瓦宣言》新增內(nèi)容的倫理蘊(yùn)含

2.1 患者的自主權(quán)和尊嚴(yán)

新版《日內(nèi)瓦宣言》中，增加了“我將尊重患者的自主權(quán)和尊嚴(yán)”的條文。這句話提示患者自主權(quán)在醫(yī)療行為活動中得到提升。那么是否該無條件地尊重患者自主權(quán)呢？

廣安門醫(yī)院研究生冒慧敏、西苑醫(yī)院規(guī)培醫(yī)生李圣耀：舊版《希波克拉底誓言》中寫道：“我要竭盡全力，采取我認(rèn)為有利于患者的醫(yī)療措施”，強(qiáng)調(diào)的是從醫(yī)生的角度選擇有利于患者的治療方式，是一種醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療決策模式。從患者角度來說，患者對治療有自主權(quán)。事實(shí)上，每個人都有各自不同的成長環(huán)境、生活閱歷、文化習(xí)俗、宗教信仰等，可以自主選擇不接受某些治療，醫(yī)生也應(yīng)在充分和患者溝通后尊重患者的自主權(quán)。

《日內(nèi)瓦宣言》中的前兩句就隱含了醫(yī)患共享決策的內(nèi)容——“我將首先考慮患者的健康和幸福”“我將尊重患者的自主權(quán)和尊嚴(yán)”。但需要強(qiáng)調(diào)的是，尊重患者自主權(quán)的目的是為了保證患者的利益和人權(quán)，并不是單純指由患者來主導(dǎo)整個醫(yī)療過程。要明確醫(yī)生與患者之間的根本關(guān)系，如：患者因?yàn)榈缆犕菊f而非因?yàn)槲幕?xí)俗、宗教信仰等需求對某種治療抱有偏見時，此時，醫(yī)生應(yīng)占主導(dǎo)地位，有義務(wù)對患者反復(fù)宣教，確?；颊咴谡J(rèn)真傾聽并完全理解后，接受有效的治療。

2.2 醫(yī)學(xué)知識的共享

《國際醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范》《美國醫(yī)學(xué)會醫(yī)德原則》等醫(yī)師規(guī)范都明確醫(yī)師終身學(xué)習(xí)的必要性。新版《日內(nèi)瓦宣言》中，新增加“我將分享我的醫(yī)學(xué)知識，造?；颊吆屯苿俞t(yī)療進(jìn)步”的內(nèi)容。這也正是符合現(xiàn)代信息化時代的趨勢。

中國中醫(yī)科學(xué)院博士研究生張逸雯、廣安門醫(yī)院規(guī)培醫(yī)生唐菁菁：醫(yī)學(xué)是一門高度專業(yè)化、技術(shù)化的學(xué)科，醫(yī)師都必須終身學(xué)習(xí)，持續(xù)鉆研，不斷拓展能力，這樣才能不斷提高業(yè)務(wù)能力，確保診療服務(wù)質(zhì)量。而通過分享醫(yī)學(xué)知識，推動醫(yī)療進(jìn)步，造?；颊?，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師間醫(yī)學(xué)知識的共享以達(dá)到患者利益的最大化。很多疾病在其發(fā)展過程中，涉及多個學(xué)科。如糖尿病患者，醫(yī)生在關(guān)注患者血糖控制情況的同時，還需要關(guān)注心、腦、腎等并發(fā)癥。所謂“上工治未病”，在出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥前，需要了解并發(fā)癥的高危因素，如吸煙、飲酒、肥胖、高血脂、高血壓等，囑咐患者遠(yuǎn)離高危因素，并定期監(jiān)測相應(yīng)的指標(biāo)，如心電圖、心臟超聲、頭顱CT、尿白蛋白/肌酐比值等。以往，在不同學(xué)科、不同科室、不同醫(yī)院之間，交流并沒有如此便捷。

步入信息化時代后，交流可以變得頻繁而便捷?，F(xiàn)在醫(yī)師間分享醫(yī)學(xué)知識的途徑有很多，比如：學(xué)術(shù)會議、多學(xué)科交叉會診，以及遠(yuǎn)程會診中心。隨著自媒體時代的到來，在微博、微信以及很多醫(yī)學(xué)類應(yīng)用軟件(APP)上均可以進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識的共享。醫(yī)師之間知識的共享可以促進(jìn)我們了解其他學(xué)科的知識，有助于我們更好地判斷患者的疾病，從整體為患者考慮病情，更好地指導(dǎo)患者對疾病的預(yù)防、治療，同時判斷患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。而并不是局限在自己學(xué)科內(nèi)進(jìn)行考慮。

2.3 醫(yī)生自己的健康

最新版《日內(nèi)瓦宣言》增加了“我將重視自己的健康、生活和能力，以提供最高水準(zhǔn)的醫(yī)療”，表明除了關(guān)注患者的健康外，醫(yī)生健康也不容忽視。

西苑醫(yī)院規(guī)培醫(yī)生姜艾利：在各種規(guī)范中，都只對醫(yī)師進(jìn)行要求，缺少對醫(yī)者的關(guān)懷。事實(shí)上，醫(yī)者也是一個人，一個獨(dú)立的個體，有自己的家庭與生活，他的生命價值并不低于其他任何一人，他有權(quán)要求更好的工作狀態(tài)。在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)生每天的工作量很大，除了每天的查房、下醫(yī)囑、密切關(guān)注病情、記錄病程、收治新患者外，不時還會有一些患者不配合醫(yī)生的檢查、不信任醫(yī)生，醫(yī)生則需要花更多的時間和精力去和患者及家屬進(jìn)行長時間的溝通和交流；醫(yī)生下了夜班有時也不能好好休息，患者有突發(fā)情況時還要回醫(yī)院救治患者，所以事實(shí)上有好多大夫連自身的健康都不能保證，年輕大夫的猝死病例也不在少數(shù)，而我們在臨床還面臨許多患者的不信任、爭執(zhí)，甚至醫(yī)鬧頻出。

現(xiàn)代媒體經(jīng)常把醫(yī)生、護(hù)士、警察、老師這些職業(yè)擺在一個過高要求的位置，也經(jīng)常見到一些諸如累病、犧牲在崗位上等報(bào)道，這些值得高度贊揚(yáng)的純粹的靈魂，是需要被保護(hù)與關(guān)愛的群體。這也是我國醫(yī)生所非常欠缺的，這一次以條文的形式寫入誓言，充分體現(xiàn)對醫(yī)護(hù)人的關(guān)愛于尊重。

2.4 醫(yī)學(xué)生獲得尊重與感激

尊師重道是我國的優(yōu)良傳統(tǒng)，早在《禮記·學(xué)而》中就說道：“凡學(xué)之道，嚴(yán)師為難。師嚴(yán)，然后道尊；道尊，然后民知敬學(xué)。”傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歷代醫(yī)師也注重同行互相尊重，元代曾世榮要求醫(yī)者“切莫訾毀前醫(yī)”，明代龔延賢也指出“彼此一當(dāng)互庇，慎勿訾毀”。要做到這一條，需勉勵自身，不斷進(jìn)取，不自矜，不自驕，尊重同行，虛心請教，分享知識，共同進(jìn)行。

廣安門醫(yī)院規(guī)培醫(yī)生唐菁菁：此次在《日內(nèi)瓦宣言》內(nèi)容的修訂中，增加了給予醫(yī)學(xué)生“應(yīng)有的尊敬和感謝”，強(qiáng)調(diào)了對醫(yī)師精神的傳承和發(fā)展，是一大進(jìn)步。之前的所有《日內(nèi)瓦宣言》版本都只提到學(xué)生對師長、醫(yī)生同行間的尊重，未提到醫(yī)學(xué)生這一群體。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口數(shù)量的增加，和過去只有有錢人才能看病不同，新社會也關(guān)注底層經(jīng)濟(jì)落后人民群眾，改革了一系列醫(yī)療保障措施，追求人人能看上病，因此患者數(shù)量也大幅增加，和國外相比，人均醫(yī)療人員覆蓋遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。在醫(yī)院待過的人就應(yīng)該有感受，實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、進(jìn)修生在醫(yī)療人員的構(gòu)成中占了很大一部分，他們在學(xué)習(xí)之余實(shí)際也參與患者的管理、救治，為患者健康做出了實(shí)質(zhì)的貢獻(xiàn)，因此應(yīng)該被尊重。

此外，老師對學(xué)生的尊敬，更像是強(qiáng)調(diào)一種人格的平等。只有平等的人格才能平等地交流，平等的交流才能保障正確、不帶偏見意識的醫(yī)學(xué)知識的傳承?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)生具有更加鮮明的個體意識，更自尊自信，只有在被賦予平等人格的前提下，才能專心學(xué)業(yè)。

3 啟發(fā)

在現(xiàn)代社會中，醫(yī)學(xué)實(shí)踐都面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。醫(yī)療衛(wèi)生制度的改進(jìn)與滿足患者多方位的需求，越來越多地受到市場的影響。在這個經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的年代，為了維護(hù)醫(yī)學(xué)對社會的承諾，我們認(rèn)為有必要對醫(yī)師重申醫(yī)師職業(yè)精神，不斷警醒醫(yī)生內(nèi)心的良知和對患者的責(zé)任，樹立道德與倫理的神圣性和尊嚴(yán)性，樹立對人的權(quán)利與尊嚴(yán)的無比尊崇感?，F(xiàn)代醫(yī)生應(yīng)一如既往地繼承和發(fā)展《希波克拉底誓言》的精神，與時俱進(jìn)的領(lǐng)悟新版《日內(nèi)瓦宣言》的內(nèi)涵，結(jié)合我國《大醫(yī)精誠》誓言，構(gòu)建和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，更好地推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。