徐璐茜，史紅梅*，鞠 翔，張 蕓

（1.南京市中大醫(yī)院江北院區(qū)，江蘇 南京 220000；2.南京市中大醫(yī)院，江蘇 南京 220000）

血管迷走反射（vasovagal reflexs，VVRs）是冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其總體發(fā)生率為3%～5%[1]。發(fā)生原因可能為：疼痛刺激、精神因素、血容量不足及過度壓迫牽拉[2]。本研究以我院行PCI治療的冠心病患者為研究對(duì)象，回顧性分析術(shù)后VVRs發(fā)生率，以對(duì)患者進(jìn)行早期識(shí)別，制定完善的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～12月于我院心內(nèi)科行PCI治療的冠心病患者573例作為研究對(duì)象。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）及冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。其中男320例，女253例，年齡43～80歲，平均（61.4±6.8）歲。

1.2 方法

患者行PCI治療的穿刺部位為橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈。拔除橈動(dòng)脈鞘管以人工局部壓迫止血，后加壓包扎2 h。拔除肱動(dòng)脈鞘管時(shí)，人工局部壓迫20 min，后加壓包扎4 h。在行股動(dòng)脈鞘管拔除時(shí)，人工局部壓迫30 min，后加壓包扎12 h。拔除鞘管期間密切觀察心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察患者病情、注重患者主訴，積極觀察患者生命體征，配合醫(yī)生以及早發(fā)現(xiàn)病情變化，配合搶救。

2 結(jié) 果

573例冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生VVRs共20例，男13例，女7例。其中股動(dòng)脈路徑者為17例，肱動(dòng)脈2例，橈動(dòng)脈1例。所有出現(xiàn)VVRs的患者均出現(xiàn)不同程度的血壓下降、進(jìn)行性心動(dòng)過緩、面色蒼白、大汗淋漓等迷走神經(jīng)興奮癥狀，予以對(duì)癥升壓、提升心率等治療后，生命體征均恢復(fù)正常。所有患者均未出現(xiàn)VVRs相關(guān)并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 預(yù)防措施

3.1.1 減輕疼痛反應(yīng)

對(duì)于動(dòng)脈鞘管的拔除應(yīng)由熟練的操作者進(jìn)行。在行動(dòng)脈鞘管拔除時(shí)，可試驗(yàn)性按壓鞘管周圍組織，若無壓痛，可直接拔除鞘管。對(duì)于局部有壓痛及血腫者，局部注射利多卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，減輕壓迫止血時(shí)產(chǎn)生的疼痛感。同時(shí)在拔除鞘管過程中要注意與患者進(jìn)行交談，詢問其有無不適，分散其注意力，以減輕疼痛。拔除鞘管進(jìn)行加壓包扎時(shí)應(yīng)在保證不出血、滲血的前提下盡可能減小加壓力度，以減輕患者疼痛，從而避免VVRs的發(fā)生。

3.1.2 做好術(shù)前宣教

術(shù)前宣教是消除患者疑慮及精神緊張的重要方法[3]。使患者全面了解冠脈介入治療的過程，告知其術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，以及術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)一旦出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員。對(duì)患者做好心理疏通，消除其疑慮及緊張情緒。[4]尋求其對(duì)治療的最大配合，對(duì)于預(yù)防和減少VVRs的發(fā)生起到重要作用。

3.1.3 避免血容量不足

血容量不足時(shí)，可反射性引起下丘腦視上核及室上核神經(jīng)元分泌血管加壓素，引起全身血管平滑肌收縮，使在拔除鞘管時(shí)因?qū)ρ墚a(chǎn)生牽拉刺激從而引起VVRs[4]?；颊咴谛薪槿胫委熜g(shù)前不必禁食、禁飲。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食流食及飲水。但飲食宜清淡，且不可過飽。既可避免因血容量不足引起VVRs的發(fā)生，也可促進(jìn)造影劑的排除減少對(duì)腎臟的損害。

3.1.4 避免過度牽拉壓迫

鞘管的拔除一定要由熟練的操作者完成。拔除時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，切不可直接用力拔除以免因過度牽拉血管誘發(fā)VVRs。壓迫止血的位置一定要準(zhǔn)確，一般位于動(dòng)脈穿刺口的近心端。在拔除股動(dòng)脈時(shí)，護(hù)理人員要不時(shí)觸摸足背動(dòng)脈，在保證穿刺口不出血、滲血的前提下，盡量減小壓迫力度以保證肢體遠(yuǎn)端血供。當(dāng)兩側(cè)股動(dòng)脈同時(shí)有鞘管時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)拔除、按壓。操作者在拔管時(shí)，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者面色、精神狀態(tài)及生命體征，如有異常，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)。

3.2 搶救措施

患者一旦出現(xiàn)血壓、心率進(jìn)行性下降，面色蒼白、大汗淋漓、惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)興奮癥狀可考慮為VVRs發(fā)生，應(yīng)當(dāng)立即予以搶救。首先予以靜脈推注阿托品、間羥胺各1 mg，如血壓回升不明顯，可予大量補(bǔ)液維持血容量并予多巴胺持續(xù)靜滴。

4 討 論

現(xiàn)今，心臟介入治療的快速發(fā)展，冠心病的臨床診斷中心臟介入治療已經(jīng)成為一種行之有效的治療術(shù)式，當(dāng)行介入治療后將鞘管拔出時(shí)，易并發(fā)心血管迷走反射癥狀，嚴(yán)重威脅著冠心病患者的生命安全。在臨床冠脈介入治療過程中需采取有效的護(hù)理措施，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。我院通過早期識(shí)別及積極搶救，使血管迷走反射的發(fā)生率大幅度降低。VVRs是冠心病患者在行冠脈介入治療中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。其機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為,副交感神經(jīng)張力增強(qiáng)及交感神經(jīng)張力減弱在VVRs的發(fā)生中發(fā)揮著重要作用[5]。VVRs通常發(fā)生在拔除鞘管時(shí)及壓迫止血過程中。其發(fā)生發(fā)展迅速，可表現(xiàn)為血壓迅速降低，心率進(jìn)行性減慢，惡心以及大汗淋漓等癥狀[6]。當(dāng)患者PCI術(shù)后出現(xiàn)此癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先考慮為VVRs發(fā)作，應(yīng)立即進(jìn)行搶救避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

在本研究中，經(jīng)股動(dòng)脈路徑拔除鞘管者發(fā)生VVRs為17例，占據(jù)總發(fā)生例數(shù)的絕大部分?？紤]可能為經(jīng)股動(dòng)脈路徑穿刺的患者通常冠脈病變較重，介入治療時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較大可能對(duì)外周血管刺激較大從而較其他路徑更易發(fā)生VVRs。再次，拔除股動(dòng)脈鞘管進(jìn)行局部止血壓迫時(shí)按壓時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，排尿困難等都會(huì)更加容易誘發(fā)VVRs。所以，在拔除股動(dòng)脈鞘管時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征及其不適主訴。在床旁備好搶救藥品，一旦患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮癥狀，應(yīng)立即對(duì)其對(duì)癥搶救。

綜上所述，疼痛反應(yīng)、心理因素、血容量不足、過度牽拉壓迫等均是VVRs的重要誘發(fā)因素。在對(duì)冠心病患者行PCI術(shù)后的護(hù)理過程中應(yīng)盡量避免上述因素的發(fā)生。應(yīng)加強(qiáng)心理、飲食、拔除鞘管等護(hù)理干預(yù)，早期識(shí)別VVRs的發(fā)生，對(duì)已出現(xiàn)者進(jìn)行積極有效的搶救，可提高介入治療的成功率。

[1] 馬長(zhǎng)生.冠心病介入治療-技術(shù)與策略.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:732.

[2] 于艷青,楊 捷,柏 穎.冠脈介入治療術(shù)后血管迷走反射的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(4):310-311.

[3] 龔美芳,朱小萍,王潔芯.橈動(dòng)脈介入診療并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(20):2464-2467.

[4] 趙芙蓉.冠心病介入診療并發(fā)血管迷走反射的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(11):1339-1340.

[5] GRUBB BE.Clinical practice:neurocardiogenic syncope [J].N Engl J Med.2005,352(10):1004-1010.

[6] 楊紅梅.冠心病介入治療術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志.2012,18(8):50-51.