朱翔蓉

（上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201803）

近年來，我國腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而致殘比重則高達(dá)86%。超高的致殘率往往給患者及其家庭的正常工作與生活帶來了較大負(fù)面影響。而針對致殘康復(fù)而言，其實(shí)為一個(gè)繁雜而又漫長的過程，患者在康復(fù)期大多需回至家庭。據(jù)相關(guān)調(diào)查得知[1]，在家庭康復(fù)治療中，僅有7.2%患者可以得到較系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，而想訓(xùn)練卻不知怎樣去做的患者高達(dá)71.3%。由此可知，針對腦卒中偏癱患者，開展社區(qū)健康教育與康復(fù)指導(dǎo)工作，尤為重要、必要且迫切，對于提升患者生活自理能力與運(yùn)動(dòng)功能，強(qiáng)化治療信心，均具有重要的促進(jìn)作用。本次研究通過選取本社會(huì)服務(wù)中心收治的經(jīng)治療且出院接收繼續(xù)康復(fù)治療的54例急性腦卒中偏癱患者，對其開展社區(qū)居家康復(fù)護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2017年9月上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的腦卒中偏癱出院患者54例作為研究對象，均經(jīng)顱腦CT或MRI確診為初發(fā)腦卒中，且與全國第四屆腦血管病會(huì)議于1995年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[2]。將其以數(shù)字隨機(jī)方式分為兩組，對照組26例，男17例，女9例，年齡44～77歲，平均（61.5±3.7）歲；觀察組28例，男17例，女11例，年齡43～76歲，平均（61.2±3.5）歲。兩組年齡、性別等資料經(jīng)系統(tǒng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組開場常規(guī)治療，即抗凝溶栓、脫水降顱壓、控制血壓及腦細(xì)胞賦活劑等。觀察組基于此，開展居家康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理。

1.2.1 居家偏癱康復(fù)護(hù)理方法

組建社區(qū)康復(fù)護(hù)理小組，組員有社區(qū)護(hù)士、社區(qū)康復(fù)治療師等。在開展現(xiàn)場居家偏癱康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)過程中，由社區(qū)護(hù)士、康復(fù)治療師組隊(duì)，到腦卒中偏癱患者家中，開展各項(xiàng)現(xiàn)場指導(dǎo)工作。針對治療師而言，其專門針對社區(qū)護(hù)士開展腦卒中相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)工作，另進(jìn)行偏癱康復(fù)訓(xùn)練方法與步驟的培訓(xùn)工作，時(shí)間為3個(gè)月，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后，經(jīng)中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方能上崗。依據(jù)邊治療、邊訓(xùn)練的配合式訓(xùn)練方法，制定詳細(xì)、完備的訓(xùn)練內(nèi)容，規(guī)定總體的訓(xùn)練流程與時(shí)間安排，另以正規(guī)、完備的康復(fù)訓(xùn)練VCD為輔助，切實(shí)幫助患者家屬掌握居家偏癱康復(fù)護(hù)理內(nèi)容、方法與要點(diǎn)?？傮w來講，主要有如下內(nèi)容：（1）輔助患者維持抗痙攣體位，即呈現(xiàn)良肢臥位擺放，或行患側(cè)臥位、健側(cè)臥位與仰臥位，針對那些無法自主翻身患者，則幫助其定時(shí)變換體位，預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡。（2）偏癱康復(fù)功能訓(xùn)練。依據(jù)患者四肢實(shí)況，被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)患者患側(cè)關(guān)節(jié)的主要目的在于，對關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（攣縮）情況加以預(yù)防，在活動(dòng)過程中，動(dòng)作需盡可能輕柔，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍方面，不得超出患者正常承受、活動(dòng)范圍，通常情況下，需≤90°，盡量避免牽拉。在開展床上動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)，社區(qū)護(hù)士需積極指導(dǎo)患者，開展全面、系統(tǒng)、精準(zhǔn)的上肢Bobath握手訓(xùn)練，提升患者的肌肉張力；另外，還需依據(jù)患者病情實(shí)況，酌情開展下肢橋式運(yùn)動(dòng)。對于此運(yùn)動(dòng)而言，尤為必要與重要，其能夠?yàn)榛颊吆罄m(xù)站立、坐起訓(xùn)練打下較好基礎(chǔ)；下肢還可做分腿控制訓(xùn)練；屈踝訓(xùn)練；下肢屈膝；坐位平衡訓(xùn)練，床上坐起訓(xùn)練。當(dāng)患者坐位已經(jīng)平衡后，則可轉(zhuǎn)至坐位與站立之間的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，還可進(jìn)行步行、立位平衡等訓(xùn)練。在開展語言訓(xùn)練時(shí)，則采取護(hù)士和患者“一對一”的形式?？祻?fù)護(hù)理控制在5次/周，持續(xù)3個(gè)月，前2個(gè)月每次訓(xùn)練30 min，后1個(gè)月調(diào)整至45 min每次。

1.2.2 日常生活能力訓(xùn)練

積極鼓勵(lì)患者開展如下手指精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如梳頭、自己刷牙、雙手持勺進(jìn)食等。

1.2.3 心理護(hù)理

針對腦卒中患者而言，其出現(xiàn)心理障礙的主要原因有情緒波動(dòng)大、擔(dān)心自己今后能否康復(fù)、焦躁、憂慮等。社區(qū)護(hù)士及患者家屬須對患者情緒變化情況進(jìn)行細(xì)致觀察，若出現(xiàn)波動(dòng)與異常，需及時(shí)給予安慰與調(diào)節(jié)，給予同情與關(guān)心，另外，還需做好各類事件的具體解釋工作；對于患者家屬而言，需以主動(dòng)姿態(tài)為患者營造溫馨、舒適的家庭氛圍，在生活上多關(guān)心、照顧患者，在精神上多給予疏導(dǎo)與安慰，最大限度消除與規(guī)避患者出現(xiàn)的或可能發(fā)生的心理障礙。愉快、樂觀、積極的情緒與心態(tài)，有助于加速新陳代謝，對于疾病康復(fù)有著重要的促進(jìn)作用。在實(shí)際訓(xùn)練過程中，若患者疼痛難以堅(jiān)持訓(xùn)練，需做好鼓勵(lì)與引導(dǎo)工作，剛開始時(shí)需循序漸進(jìn)、穩(wěn)步推進(jìn)，待患者各方面情況持續(xù)好轉(zhuǎn)后，可強(qiáng)化訓(xùn)練強(qiáng)度與范圍，最終實(shí)現(xiàn)患者的早日康復(fù)。

1.2.4 定期家訪

開展現(xiàn)場康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)14 d后，由康復(fù)護(hù)理小組成員以輪流的方式，對每位患者進(jìn)行家庭上門家訪工作，通常情況下，定為1次/周，若患者病情較重或迎合實(shí)際需要，可適當(dāng)性調(diào)整。除了繼續(xù)開展指導(dǎo)功能訓(xùn)練以及訓(xùn)練效果評估之外，對于那些還沒有切實(shí)掌握訓(xùn)練方法的患者與家屬，需持續(xù)給予指導(dǎo)與幫助，直至其掌握，此外，依據(jù)患者心理狀態(tài)情況，最好此階段的心理護(hù)理工作，使患者接受、認(rèn)可訓(xùn)練與護(hù)理，主動(dòng)參與，提升其訓(xùn)練的積極性。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前、治療6周后，運(yùn)用Brannstrom分期評定兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能[3]，另用六級法（0～5級）對兩組肌力進(jìn)行評估[4]，即完全癱瘓為0級；肌肉能夠稍微收縮，但無法形成明顯動(dòng)作，即Ⅰ級；若患者肢體可以抬離床面，但無法做到抗地心引力，即Ⅱ級；若可以將肢體抬離床面，但無法在抵抗阻力的情況下抬離床面，即Ⅲ級；若肢體可以做抗阻力動(dòng)作，但感覺吃力、力量弱，即Ⅳ級；若恢復(fù)正常肌力，即Ⅴ級。上述評定分為上肢與下肢評定。評定患者活動(dòng)能力，訓(xùn)練6周后，對患者生活自理能力、自動(dòng)行走能力、扶拐行走能力及自主進(jìn)食能力等進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前、后患肢肌力對比

訓(xùn)練6周后，觀察組上肢肌力＞Ⅲ級所占比重相比對照組，高于后者（P＜0.05）；觀察組下肢肌力≥Ⅲ級占比較對照組，顯著高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后上、下肢肌力對比[n（%）]

2.2 兩組患者訓(xùn)練前、后活動(dòng)能力對比

觀察組自動(dòng)行走能力、扶拐行走能力較對照組，無顯著差異（P＞0.05），但生活基本自理能力、自主進(jìn)食能力相比對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組訓(xùn)練護(hù)理后活動(dòng)能力對比[n（%）]

3 討 論

實(shí)施康復(fù)護(hù)理的最終目的在于，最大限度的恢復(fù)殘疾者喪失或受損的功能，代償或重建并且能夠在日常生活中學(xué)會(huì)自理，重返家庭與社會(huì)。經(jīng)臨床研究得知[5]，腦卒中后，要想恢復(fù)原先的肢體功能，需要持續(xù)1～2年，但在發(fā)病后1～3個(gè)月內(nèi)，乃是恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，恢復(fù)最快。針對早期腦水腫而言，當(dāng)水腫消退后，可自然恢復(fù)的僅占41%。腦卒中發(fā)病后10 d內(nèi)，因已經(jīng)過了神經(jīng)休克期，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，若能在恢復(fù)高峰期開展系統(tǒng)化的訓(xùn)練護(hù)理工作，且起到重要的輔助與支撐作用。所以，腦卒中偏癱患者康復(fù)效果往往與實(shí)施社區(qū)居家康復(fù)護(hù)理的早晚緊密相關(guān)。在腦卒中偏癱的社區(qū)居家康復(fù)護(hù)理中，提升患者生活基本自理能力為其核心目標(biāo)。由本次研究可知，觀察組患者生活基本自理能力相比對照組，顯著高于后者，由此表明，開展社區(qū)居家康復(fù)護(hù)理，能夠顯著改善患者的上肢與下肢的運(yùn)動(dòng)功能。有報(bào)道指出[6]，下肢功能改善的越好，患者諸如行走、平衡、洗澡及進(jìn)食等自理能力便越好。而上肢功能的有效改善，則與體位轉(zhuǎn)移、修飾、進(jìn)食及穿衣等緊密相關(guān)，并且患者上、下肢功能改善和生活自理能力的提升，呈顯著正比例關(guān)系。針對功能恢復(fù)來講，主要包含兩方面，即治療性恢復(fù)與自然恢復(fù)，通常，在早期時(shí)，多為自然恢復(fù)，主要機(jī)制為腦的可塑性，囊括如下方面，其一，功能釋放，原本正常時(shí)功能冰不活躍的神經(jīng)通道，開始逐漸釋放于受抑制的狀態(tài)中；其二，神經(jīng)發(fā)芽，從仍處于存活狀態(tài)的神經(jīng)元產(chǎn)生新的突觸；其三，開發(fā)各類備用通道，當(dāng)處于正常狀態(tài)時(shí)，腦組織當(dāng)中有許多功能較相似的平行通道，當(dāng)腦組織部分受損后，其他備用通道便會(huì)發(fā)揮其將受損通道替代的功能。腦卒中偏癱開展社區(qū)居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對于相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突發(fā)芽，具有良好的促進(jìn)作用，能夠構(gòu)建起新的突觸，通過反復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理操作，能夠使這些突觸構(gòu)建起與正常功能相接近的新神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)-突觸鏈，重組中樞神經(jīng)功能，最終達(dá)到改善患肢功能的作用。由本次研究可知，訓(xùn)練后，觀察組上肢肌力、下肢肌力相比對照組，均顯著高于后者；觀察組生活基本自理能力、自主進(jìn)食能力相比對照組，差異明顯。由此表明，針對腦卒中偏癱患者，采取社區(qū)居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可顯著改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能，提升生活質(zhì)量與生活自理能力，有著不錯(cuò)的總體效果。

[1] 許梅珍,張慧珍,錢莉娜,等.Orem自理理論在腦卒中偏癱患者穩(wěn)定期居家康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)旬刊,2014(7):4398-4399.

[2] 張雪茹.淺談腦卒中偏癱患者的家居康復(fù)護(hù)理[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2011,02(17):134-134.

[3] 李鳳玲,劉燕秀,嚴(yán)麗霞.社區(qū)康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱患者生活自理能力的影響[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2016(11):151-152.

[4] 高擎擎,黃金月,萬巧琴,等.奧馬哈系統(tǒng)在腦卒中病人社區(qū)康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理,2011,11(12):18-22.

[5] 蔣妙華,覃 白,陳全根.社區(qū)康復(fù)對居家腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,07(13):117-119.

[6] 李恒玉,華銀玲,史英麗.家庭康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學(xué)信息,2007,20(2):305-307.