盧冬彥 ，葉小衛(wèi)

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405 ，664907776@qq.com)

世界衛(wèi)生組織將臨終關(guān)懷(Hospice Care)定義為:“是一種照護方法，通過運用早期確認、準確評估和完善治療身體病痛及心理和精神疾患來干預并緩解患者痛苦，并以此提高罹患威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量?！盵1]

由于惡性腫瘤難以治愈、容易復發(fā)轉(zhuǎn)移的特殊性，腫瘤科醫(yī)生在進行日常診療活動的同時，還需要通過各種形式去安慰及幫助患者。與其說他們在治療“人的病”，不如說他們在全方位治療“病的人”。 而作為臨終關(guān)懷的實施者，腫瘤科醫(yī)生所掌握的臨終關(guān)懷知識將直接影響臨終關(guān)懷的質(zhì)量[2]。可見，加強臨終關(guān)懷教育，提高人文素質(zhì)修養(yǎng)，對于腫瘤科醫(yī)生來說尤為重要。

臨床見習是醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的第一步，是醫(yī)學院校培養(yǎng)醫(yī)學生和教學過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而對于初涉臨床的見習生而言，樹立正確的生死觀，引導幫助腫瘤患者渡過生死難關(guān)，是腫瘤科入門的關(guān)鍵一步。

1 腫瘤科臨床見習帶教中融入臨終關(guān)懷教育的意義

1.1 腫瘤治療形勢嚴峻，發(fā)展臨終關(guān)懷勢在必行

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢，且呈年輕化，已成為威脅人類生命健康的最主要疾病之一。世界衛(wèi)生組織《全球癌癥報告2014》[3]提出，全球癌癥病例將呈現(xiàn)迅猛增長態(tài)勢，將由2012年的1400萬人逐年遞增至2025年的1900萬人，到2035年，將可能達到2400萬人；全球平均每8個死亡病例中就有1人死于癌癥。而腫瘤晚期合并的各種疼痛、臟器功能的失調(diào)等，使患者飽受身心的雙重折磨，也從經(jīng)濟上、精神上給整個家庭造成極大的負擔。

“我不怕死，但我怕生不如死……”這是許多腫瘤患者臨終前的真實寫照，也是大眾“談癌色變”的主要原因。如何減輕腫瘤患者的痛苦，幫助其以最好的姿態(tài)走完人生的最后一程，已然成為全社會關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，臨終關(guān)懷因此應運而生。臨終關(guān)懷是一種以“在人生結(jié)束時提供最好照顧”為主旨的醫(yī)療方式，要求的不僅是照顧患者的生理需要，減輕其身體上的病痛，而且還應考慮患者情感和精神上的需求，幫助他們應對病痛，在臨終前積極地生活[4]。而當跑不過死神時，也幫助患者盡可能有尊嚴地離去，留給生命最后的體面。

1.2 開展臨終關(guān)懷教育，樹立人道主義精神，弘揚中華民族傳統(tǒng)美德

其實，臨終關(guān)懷的理念在我國傳統(tǒng)文化思想中早有體現(xiàn)。如孟子在《離簍篇》中強調(diào)：“養(yǎng)生不足以當大事，惟送死可以當大事?！薄八退馈奔础八徒K”也，體現(xiàn)了古人對臨終關(guān)懷的高度重視及推崇。清代黃凱鈞在《友漁齋醫(yī)話》中提出“不輕忽臨危病人”“不厭惡穢惡病人”，更是古代醫(yī)學對臨終關(guān)懷的最好詮釋[5]。

臨終關(guān)懷，是中華民族的傳統(tǒng)美德，是現(xiàn)代社會對醫(yī)務人員提出的職業(yè)道德規(guī)范，是人道主義在醫(yī)學領(lǐng)域的升華。在腫瘤科臨床見習帶教中開展臨終關(guān)懷教育，樹立正確的生死觀，有助于學生樹立人道主義精神，弘揚中華民族傳統(tǒng)美德。對于初涉臨床的見習生而言，當對“生”的意義有正確理解時，才能懂得珍惜自己及尊重他人，才能真正肩負起救死扶傷的神圣使命；當對“死”的意義有正確理解時，他們在臨床上第一次近距離接觸死亡時，才不至于驚慌失措，并能盡心盡力幫助患者有尊嚴地離去。

1.3 開展臨終關(guān)懷教育，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

腫瘤的治療是一個長期、慢性的過程。絕大多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)、放化療及姑息治療后進入臨終階段，病痛的長期折磨使患者的心理行為與態(tài)度發(fā)生了明顯的變化；而家屬長期奔波于醫(yī)院、單位、家庭，早已身心俱疲，加上治療期望值過高，醫(yī)療費用等問題，醫(yī)患關(guān)系容易緊張[6-7]。而認真到位的臨終關(guān)懷能使患者在生命的最后得到貼心的照護，體現(xiàn)了醫(yī)生高尚的職業(yè)道德修養(yǎng)，強化了醫(yī)患之間互尊互重的道德理念，也容易感化患者及家屬，緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系。既往臨床帶教的經(jīng)驗提醒我們，在腫瘤科臨床見習帶教中開展臨終關(guān)懷教育,有如下兩方面優(yōu)勢：第一，在對生死有正確理解的基礎(chǔ)上，懷著對生命的敬畏之情，見習生由于言語或行動方面的“青澀”給患者及家屬造成不滿的現(xiàn)象明顯減少。第二，腫瘤科臨床醫(yī)生雖已意識到臨終關(guān)懷的重要性，但由于日常工作量大，時間精力有限，難以保證對每個患者的臨終關(guān)懷到位。而對見習生開展臨終關(guān)懷教育在一定程度上可以彌補這方面的不足，在細節(jié)上協(xié)助上級教師做好臨終關(guān)懷工作，進一步緩和醫(yī)患關(guān)系。

2 當前臨終關(guān)懷教育存在的問題

大多數(shù)醫(yī)學院校目前尚未開設(shè)臨終關(guān)懷的相關(guān)課程，即使有開設(shè)的也大多數(shù)只是作為選修課[8]。彭琰[9]等圍繞臨終關(guān)懷教育對全國135所本科醫(yī)學院校發(fā)出了調(diào)查問卷，僅回收48份。而這48所接受調(diào)查的院校中，僅有7所開設(shè)了臨終關(guān)懷必修課。

授課時間方面，李惠云[10]等指出：對于大中專醫(yī)學生，臨終關(guān)懷課程應至少保證 10學時。對于專門從事“臨終關(guān)懷”研究的本科醫(yī)學生，課程至少應保證30學時。而目前我國大部分醫(yī)學院校的臨終關(guān)懷課程學時遠遠不能達到上述標準。

教學形式方面，目前大多數(shù)臨終關(guān)懷教育局限于基礎(chǔ)理論的課堂教學，體驗型教學如情景模擬、臨床實習、小組討論等形式比較少[9]；考核方法則主要以閉卷考試為主，實際操作等形式幾乎沒有[8]。

教學內(nèi)容方面，我國醫(yī)學院校的教學內(nèi)容主要包括國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀、相關(guān)倫理法律問題、病癥及相關(guān)護理治療等，而對于醫(yī)患溝通技巧、對患者及家屬的心理援助及患者的自主權(quán)利等方面還需繼續(xù)完善[8]。此外，關(guān)于臨終關(guān)懷教育目前尚無標準統(tǒng)一的教材[9]。彭琰[9]等的調(diào)查結(jié)果提示，在開設(shè)了臨終關(guān)懷教育課程的12所院校中，僅有4所院校有專門教材，7所院校表示沒有專門教材，1所學校未作回答。

可見，當前我國的臨終關(guān)懷教育存在著授課時間不足、教學形式單一、考核制度不完善、教學內(nèi)容不全面、教材不統(tǒng)一等問題[8-9]。因此，構(gòu)建與生物-心理-社會醫(yī)學模式相匹配的臨終關(guān)懷教育體系仍任重而道遠。

3 腫瘤科臨床見習帶教中融入臨終關(guān)懷教育的對策

當前關(guān)于醫(yī)學院校開展臨終關(guān)懷教育的時間，各個學校也沒有形成統(tǒng)一的標準，從一年級到五年級都有。有的學校認為低年級學生接觸死亡教育的機會和經(jīng)驗少，應該在此時開設(shè)；有的學校認為臨終關(guān)懷涉及多學科內(nèi)容，還要結(jié)合臨床實踐來進行，因此應該在高年級進行開設(shè)[8]。

但不管是一年級還是五年級，筆者認為，即使錯過了一至五年級課堂學習的機會，那么最遲在臨床見習時就要融入臨終關(guān)懷教育。因為對于腫瘤科醫(yī)生而言，具備臨終關(guān)懷意識是最基本的人文素質(zhì)要求之一。

既然沒辦法進行系統(tǒng)的課堂理論學習，那么就在臨床實踐中學習掌握，在臨床見習階段融入臨終關(guān)懷教育，其實也可以成為普及臨終關(guān)懷教育的有效途徑，但對臨床帶教老師、對初涉臨床的見習生都提出了更高的要求。

那么，如何在見習階段將臨終關(guān)懷教育的種子植入學生的思想理念中？筆者認為，作為臨床帶教老師，要充分揚長避短?！岸獭笔侵笡]有課堂系統(tǒng)理論教學的時間與條件；“長”是指每天就直接帶著學生身處臨床，每天接觸的患者就是最生動的教學案例。科室就是“課堂”，每天通過自己的言傳身教直接將自己成功的、失敗的案例“解剖式”地展示給學生看，但對于之前完全沒有理論基礎(chǔ)的同學而言，還應該教他們?nèi)绾巍叭∑渚A，去其糟粕”，因為他們尚未形成判斷是非對錯的標準，容易被誤導。作為踐行推廣臨終關(guān)懷的主力軍，腫瘤科臨床帶教老師開展高質(zhì)量的臨終關(guān)懷教育時應圍繞以下三個方面：

3.1 提升主體臨終關(guān)懷技能

加強實踐技能培訓。在臨床帶教中，帶教老師要做到“放手不放眼”，在老師的監(jiān)督指導下，讓學生盡可能地參與到臨終關(guān)懷的治療活動中來。比如，癌痛是晚期腫瘤最常見的癥狀之一，除了使用止痛藥，還可以配合物理療法(如按摩推拿)、“移情易性”法(如音樂、舞蹈等其他可以吸引患者的娛樂形式)等來輔助止痛。這諸多方式，都是允許并鼓勵學生參與的，如止痛藥規(guī)范使用的宣教活動、與患者聊天疏導、按摩鍛煉、唱歌跳舞等,這些都屬于臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容。

強化心理健康教育。腫瘤科是特殊科室，對于初涉臨床的見習生而言，很多人即將在這里第一次近距離接觸生死。所以在臨床見習過程中，除了知識的學習，還必須注重與學生的溝通，加強心理健康教育，讓他們在臨床過程中消除對死亡的恐懼，并能將這種正能量傳遞給患者及家屬，對患者及家屬進行心理疏導。

3.2 提倡臨床化教學形式

開展專題小講課。對于之前完全沒有接觸臨終關(guān)懷課程的學生而言，進行課本基礎(chǔ)理論知識的學習還是相當必要的。當然，受時間及條件所限，只能進行知識點梳理式的講解。

進行臨床病例討論。針對一些特定的病例，帶教老師可以組織學生進行分析討論，讓大家各抒己見，最后由老師結(jié)合課本知識、臨床經(jīng)驗進行講解、總結(jié)，使學生對臨終關(guān)懷中的治療和照顧能有更加深刻的了解。討論是思想碰撞產(chǎn)生火花的最好形式。老師在此過程中，也可通過學生的發(fā)言直接了解學生的掌握程度，發(fā)現(xiàn)方向不對的也可以直接予以糾正。

3.3 利用現(xiàn)代網(wǎng)絡平臺

當前教育已從傳統(tǒng)的“學校+教室+教師”模式轉(zhuǎn)變成“互聯(lián)網(wǎng)+教育”模式，而近年來興起的微信也不失為普及臨終關(guān)懷教育的平臺?；ヂ?lián)網(wǎng)、微信平臺信息資源豐富，可以讓學生突破教學的時空界限，隨時隨地進行個性化的學習。同時，對臨終關(guān)懷的理解原本就是開放性的、多角度的，而互聯(lián)網(wǎng)、微信平臺是以自我為核心、不斷向外輻射延伸的人際互動圈，每個學生都可以成為這個互動圈的焦點，增強了學生的自主意識，促進學生不斷發(fā)揮主體性[11-12]。所以作為帶教老師，可以充分利用這些新媒體工具，針對臨終關(guān)懷教育轉(zhuǎn)發(fā)一些相關(guān)的“帖子”或“朋友圈”，或針對某些臨床現(xiàn)象發(fā)起議題，鼓勵大家在“群”里展開討論，可能會有比面對面討論更意想不到的收獲。當然，互聯(lián)網(wǎng)、微信平臺信息豐富卻混雜，各種信息令學生難辨真假、盲目從眾，所以作為帶教老師還應予以正確的引導,避免造成負面影響[11]。