王榮花，賀麗霞，尹小妹，陳 寧，王小琴，房夏玲*

(1西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061，2320187049@qq.com；2西安交通大學醫(yī)學部護理系，陜西西安 710061)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，人民生活水平的提高，患者及家屬維權(quán)意識的增強，其對護理服務(wù)質(zhì)量標準要求也越來越高[1]。兒科面對的患者屬于特殊群體，家屬對孩子的關(guān)愛及對疾病知識的缺乏，醫(yī)院環(huán)境的嘈雜，均易使患兒家屬產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒，因此在面對護理人員的應(yīng)激事件時，就容易引發(fā)沖突[2]。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)作為一種科學管理工具，主要通過全面廣泛的收集主客觀資料，詳細描述目標事件，分析事件的因果關(guān)系及相關(guān)影響因素，從而尋找事件發(fā)生的根本原因，并在此基礎(chǔ)上制定有針對性的干預方案，從根本上預防、解決問題[3]。本研究采用此法對兒科門診護患沖突發(fā)生的近端原因及根本原因進行分析，并在此基礎(chǔ)上制定應(yīng)對措施，以減少沖突事件發(fā)生，進一步提高了兒科門診護理服務(wù)質(zhì)量及家屬滿意度，取得了良好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日-12月31日兒科門診就診的患兒陪護家屬3265例作為對照組，其中男1919例，女1346例，平均年齡(33.41±6.81)歲；文化程度：初中及以下671例、高中及大專1230例，本科及以上1364例。選取2017年1月1日-12月31日實施RCA后就診的3268例陪護家屬作為實驗組，其中男1925例，女1343例，平均年齡(33.85±7.96)歲；文化程度：初中及以下668例、高中及大專1238例，本科及以上1362例。兩組陪護家屬在性別、平均年齡及文化程度等方面差異無顯著意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA團隊。

隊員包含7人，其中副主任護師1名、主管護師1名、護師3名、護士2名。隊員均具備獨立調(diào)查、客觀分析問題的能力及良好的分析技巧，且接受過RCA培訓。每次護患沖突發(fā)生后，要求當事人24小時內(nèi)詳細記錄事件整體過程，RCA隊員進行相關(guān)調(diào)查，分析實踐的主、客觀資料。

1.2.2 分析兒科門診護患沖突發(fā)生原因。

RCA小組依據(jù)隊員收集的相關(guān)資料進行討論，隊員各抒己見，從患者、家屬、護士、環(huán)境、溝通、工作標準、工作流程及執(zhí)行過程等方面分析引發(fā)護患沖突的近端原因，并采用魚骨圖、推移圖等工具查找，對引發(fā)因素進行總結(jié)，從系統(tǒng)因素中篩選出近端原因，見圖1。

圖1 兒科門診護患沖突發(fā)生原因分析

1.2.3 探究兒科門診護患沖突發(fā)生的根本原因。

列出近端原因后，RCA小組的隊員需對引發(fā)原因逐一進行論證，梳理各因素之間的相互聯(lián)系，發(fā)掘更深層次的根本原因。區(qū)別根本原因與近端原因主要通過3個問題：①此項因素不存在時，該沖突還會發(fā)生嗎？②如果此原因得到糾正，沖突還會因相同原因再次發(fā)生嗎？③原因得到糾正后還會有類似事件出現(xiàn)嗎？答案若為“否”，則為根本原因；答案若為“是”，則為近端原因。經(jīng)過反復多次討論，總結(jié)出引發(fā)兒科護患沖突的根本原因：①患兒因素；②家屬因素；③護理人員因素；④醫(yī)院因素。

1.3 根據(jù)兒科護患沖突的4個根本原因制定改正措施并實施護理

1.3.1 關(guān)注患兒，尊重、理解家屬。

護理人員樹立“以患者為中心”的護理理念，換位思考，從患兒或家屬切身利益角度出發(fā)，多宣傳、勤問候，通過耐心、細心的工作態(tài)度及高超的穿刺技術(shù)體現(xiàn)對患兒的關(guān)愛；在分診掛號時，認真解答、有問必答，體現(xiàn)出對家屬的尊重及關(guān)注。在患兒使用較昂貴的藥物或檢查儀器時需向家屬說明，征得家屬同意；若家屬對醫(yī)療費用有疑問，應(yīng)立即查詢、耐心解釋。

1.3.2 降低家屬期望值。

護理人員要理解家屬“一針見血、藥到病除”的急切心理，如患兒血管太細或哭鬧過度，導致靜脈穿刺成功率低時，應(yīng)主動提前告知家屬實情，并請求技術(shù)熟練的護士協(xié)助操作，這樣一旦穿刺失敗，家屬也能表示理解；對于依從性差的患兒，應(yīng)提前告知家屬輸液過程中勿劇烈活動，并耐心講述照顧輸液患兒的方法技巧，主動巡視，出現(xiàn)輸液部位外滲腫脹時，及時處理；對于治療過程中病情有反復者，家屬會出現(xiàn)焦慮及急躁情緒，護士應(yīng)針對病情進行有效的健康宣教，使家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，同時聯(lián)系有權(quán)威的高年資醫(yī)師，及時對患兒進行復診，使家屬安心。

1.3.3 掌握良好的溝通技能。

在溝通過程中，護理人員要認真聽取家屬意見及想法，及時了解、滿足其要求，以緩解家屬不滿情緒，減少護患沖突。主動服務(wù)，注重細節(jié)，對只有一個陪護家屬者，護士應(yīng)主動接待并提供必要幫助。兒科患兒年齡小，就診時常有多名家屬陪同，因此護理人員應(yīng)充分了解其心理特征，通過解決患兒家屬的擇優(yōu)心理，消除某些不必要的沖突；同時，對護理人員工作壓力進行合理疏導，使其以良好心態(tài)面對患兒及家屬。

1.3.4 增加人員配置，加強護理管理。

隨著二胎政策開放，兒科門診患兒人數(shù)短期內(nèi)激增，導致醫(yī)護人員明顯短缺。在此矛盾下，護士長靈活實施人員分配，彈性排班，增加宣教班及巡回班，晚班實行雙班制，保證就診高峰期各個班次人力資源的合理配置，準確分診，合理分流。同時規(guī)范操作流程，重點加強對低年資護士業(yè)務(wù)能力的培訓，以保障醫(yī)療安全，減少護患沖突發(fā)生可能。

1.3.5 關(guān)注患者需求，創(chuàng)造良好的就診環(huán)境。

嘈雜擁擠的就診環(huán)境不僅會增加患兒、家屬及護理人員的緊張、焦躁情緒，同時也會影響護理人員的操作效果，引發(fā)不必要的爭執(zhí)及口角，影響護理人員的工作質(zhì)量[4]。因此兒科護士在服務(wù)過程中應(yīng)以患兒為中心，將患兒健康及生命安全放在首位，創(chuàng)造溫馨、舒適以及相對安靜的診療環(huán)境，盡可能地降低外界干擾，改善患者就醫(yī)感受[5]。我醫(yī)院還啟動了“藝術(shù)志愿服務(wù)進醫(yī)院，改善就醫(yī)體驗”項目，在門診大廳安排“鋼琴音樂角”，每周至少安排兩場鋼琴、小提琴、四弦琴等樂器表演；并組織樂隊走進輸液室、病房等，以樂之名，愛撫心靈，在力所能及的范圍內(nèi)傳遞醫(yī)院對患者的關(guān)愛，緩解患者及家屬緊張、焦躁的情緒，營造高雅、輕松的診療環(huán)境。

1.3.6 體驗患者就醫(yī)，簡化就診流程。

筆者所在科室在2017年進行了“體驗患者就醫(yī)過程”的活動，兩名護理人員全程跟隨門診患者掛號、就診、化驗、取藥、輸液等流程，從患者視角觀察和體驗就醫(yī)過程；兒科病房則在護士長組織下，護士自己穿上病員服，模擬患者從入院接診、治療、發(fā)放檢查單、健康教育、出院指導等幾個住院患者必經(jīng)的環(huán)節(jié)，全程設(shè)置真實問題及場景，從患者角度體驗護士的服務(wù)水平。體驗結(jié)束后匯總分析體驗過程中的不足之處，深入討論各個環(huán)節(jié)問題出現(xiàn)的原因，并逐一制定整改措施，認真落實。依據(jù)患者實際需求，制作更清晰醒目的標識，增加夜間值班醫(yī)生，安排“蒲公英志愿者”在就診高峰期為患者提供分診咨詢、指導使用自助設(shè)備、維護秩序等，盡可能減少就診環(huán)節(jié)，縮短候診時間，并確保急診綠色通道暢通，為患者提供更精細、暖心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高家屬滿意度。

1.3.7 加強疾病知識科普宣傳。

許多導致沖突的誤解源于患者對疾病的認識不足，對大眾進行醫(yī)學科學知識普及是每個醫(yī)務(wù)人員責無旁貸的義務(wù)[6]。因此科室積極組織開展哮喘、腎病、矮小病等義診活動；到下級醫(yī)院開設(shè)疾病診治講座；錄制微視頻及撰寫科普文章上傳到微博、微信公眾平臺，介紹兒童喂養(yǎng)、中毒、高熱驚厥等疾病護理及預防知識，既促進了醫(yī)學知識的傳播，又增進了醫(yī)護患之間的了解，使醫(yī)護患關(guān)系良性發(fā)展，減少沖突發(fā)生的可能。

1.4 評價指標

①記錄兩組護患沖突發(fā)生率、發(fā)生原因及次數(shù)情況；② 對比兩組陪護家屬對兒科門診護理人員的工作滿意度。其中工作滿意度調(diào)查通過科室自制問卷調(diào)查表，從候診、健康知識宣教、操作規(guī)范及醫(yī)療環(huán)境4個維度進行調(diào)查，每個維度包含6個條目，每項條目分為十分滿意、滿意、基本滿意、不滿、十分不滿五個等級，以打“√”方式選擇，總滿意度=(十分滿意+滿意)/總條目×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料行χ2檢驗；以P<0.05為差異具有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 護患沖突發(fā)生情況比較

實驗組在環(huán)境因素、患兒因素、家屬因素、護患交流、技術(shù)因素方面引發(fā)的護患沖突發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。對照組護患沖突總發(fā)生率為3.71%，實驗組下降為1.01%，發(fā)生率明顯降低(χ2=51.583，P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組護患沖突發(fā)生原因?qū)Ρ?/p>

2.2 陪護家屬護理服務(wù)滿意度比較

實驗組陪護家屬在候診、健康知識宣教、操作規(guī)范及醫(yī)療環(huán)境4個維度的護理服務(wù)滿意度均明顯高于對照組(P<0.01)，詳見表2。

表2 RCA團隊組建前后兩組陪護家屬對護理服務(wù)滿意度比較(%)

3 結(jié)論及思考

3.1 結(jié)論

RCA屬于回顧性失誤分析法，最早主要應(yīng)用航空安全及工業(yè)領(lǐng)域，直至20世紀70年代終末期才被逐漸引入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，對引發(fā)不安全事件的根本原因進行分析，在此基礎(chǔ)上制定新的應(yīng)對方案，以更好地改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進人類健康發(fā)展[7]。本研究中在對照組121例護患沖突中因交流溝通方式不恰當引發(fā)的占主要部分，為42例，提示溝通技能、操作技能、患兒依從性、家屬素質(zhì)及診療環(huán)境均是影響兒科門診護患沖突發(fā)生率的主要因素。本研究通過RCA法找到引發(fā)護患沖突的4個根本原因制定并實施了新的護理方案，加強護理人員服務(wù)態(tài)度、溝通技能及穿刺技能培訓，使得實驗組分診不當、輸液外滲及一次穿刺失敗引發(fā)護患沖突情況明顯較少；同時，實驗組在環(huán)境因素、患兒因素等方面的護患沖突總發(fā)生率1.01%明顯低于對照組3.71%(χ2=51.583，P<0.01)，提示RCA應(yīng)用于兒科門診護理工作中，可有效降低不良事件發(fā)生率，減少沖突事件發(fā)生。實施RCA法后，對診療環(huán)境進行了改善，增加了護理人員配置，樹立“以人為本”“以患者為中心”的服務(wù)理念，堅持護理倫理學原則，時時處處為患者著想，與對照組相比，實驗組患兒治療依從性明顯提高，因患兒原因引發(fā)的護患沖突情況明顯減少；同時，陪護家屬在候診、健康知識宣教、操作規(guī)范及醫(yī)療環(huán)境4個維度的護理服務(wù)滿意度均明顯提高，提示將RCA應(yīng)用到兒科門診中，可有效改善護患關(guān)系，減少護患沖突，提高護理服務(wù)滿意度及服務(wù)質(zhì)量。

3.2 思考

護理工作的關(guān)鍵在于解除患者痛苦，其行為均應(yīng)對患者有利，使患者獲得最大受益[8]。兒童是祖國的希望及未來，其健康狀況與國家、民族及家庭利益息息相關(guān)，因此護理人員在規(guī)范化操作的同時，應(yīng)積極主動給予陪護家屬更多的健康指導。在兒科門診工作中，護理對象為治療耐受性及依從性較差的患兒，護理人員在實施采血或穿刺等侵入性操作時，應(yīng)練好基本功，熟練掌握操作技巧，避免疼痛刺激增加患兒的恐懼心理；對患兒的配合給予鼓勵及夸獎，使其從心理上感受到護理人員的關(guān)愛，從而拉近彼此間距離，建立良好的信任；在患兒就醫(yī)過程中，通過言語暗示等方式給予患兒正性心理引導，有效避免因操作導致患兒不適，從而引發(fā)的護患沖突[9]。

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)患關(guān)系的主導者，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的主要責任者[10]。因此，護理服務(wù)人員應(yīng)掌握豐富的倫理學知識，端正自身職業(yè)態(tài)度，強化自己心理素質(zhì)，不斷提升自身的職業(yè)素養(yǎng)[11]。面對素質(zhì)較差而不能理解或尊重自己的家屬時，應(yīng)換位思考，給予對方更多的理解及同情；同時暫時避開此項話題，選擇其他護士解決該家屬的疑問，避免言語刺激引發(fā)護患沖突，從而提高護理工作滿意度，構(gòu)建和諧、平等的護患關(guān)系。