常 丹，李小紅，王小英，王秀萍，李小珍，段錦花

(1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院體檢中心，陜西 西安 710004，2361881773@qq.com；2 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,陜西 西安 710004)

目前，“健康中國”已成為一項(xiàng)國家戰(zhàn)略，凸顯了國家對維護(hù)國民健康的高度重視和堅(jiān)定決心，有助于促使關(guān)注健康、促進(jìn)健康成為國家、社會、個(gè)人及家庭的共同責(zé)任與行動。糖尿病患病率不斷攀升，血糖控制不佳引起的各種急、慢性并發(fā)癥，帶來較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。血糖控制是治療2型糖尿病的關(guān)鍵，幫助患者建立有效的自我管理行為是最佳干預(yù)方式之一，然而行為改變是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程[3-4]。知信行(Knowledge, Belief and Attitude, Practice, KABP或KAP)理論認(rèn)為行為的改變有兩個(gè)關(guān)鍵步驟：確立信念和改變態(tài)度，信念和態(tài)度是行為改變的動力[5]。目前，國內(nèi)外有關(guān)糖尿病患者對疾病態(tài)度與血糖控制水平相關(guān)性研究及從倫理學(xué)角度分析的研究甚少。本研究通過調(diào)查分析125名2型糖尿病患者疾病態(tài)度與糖化血紅蛋白值的相關(guān)性，并進(jìn)行倫理學(xué)分析，旨在為2型糖尿病患者的血糖控制提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣，選擇2017年5月1-31日在筆者所在醫(yī)院收治的2型糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過18歲的符合WHO2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者；自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他類型糖尿病患者；有語言、意識、認(rèn)知障礙的患者；合并嚴(yán)重急、慢性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具。

①調(diào)查問卷：一般資料(含性別、年齡、文化程度等一般特征)和漢化版糖尿病態(tài)度量表。本研究采用周小萍[6]漢化的美國研制的第3版糖尿病態(tài)度量表(The Third Version of the Diabetes Attitude Scale,DAS-3)來評價(jià)患者對疾病的態(tài)度情況。DAS-3是目前較為認(rèn)可的評價(jià)糖尿病態(tài)度的量表，可用于分析不同醫(yī)護(hù)人員、不同患者或醫(yī)生與患者對糖尿病態(tài)度的差異。該量表包括5個(gè)維度(專業(yè)培訓(xùn)的必要性、糖尿病的嚴(yán)重性、嚴(yán)格控制血糖的意義、糖尿病對心理影響、患者自主權(quán))，共33個(gè)條目，每個(gè)條目依次從“非常同意”到“強(qiáng)烈不同意”5個(gè)等級選項(xiàng)，采用likert5點(diǎn)計(jì)分法分別計(jì)為5～1分，其中10個(gè)為反向條目分別計(jì)1～5分，總分范圍33～165分，評分越高表明患者對糖尿病的態(tài)度越積極。經(jīng)測量該問卷的內(nèi)容效度CVI為0.879，重測信度為0.986，Cronbach’s α系數(shù)為0.742[6];②糖化血紅蛋白(HbA1c)，本研究采用HbA1c值作為判斷血糖控制的主要指標(biāo)。所在醫(yī)院采用的美國伯樂(BIO-RAD)VARIANTⅡ血紅蛋白測試系統(tǒng)，批號為64012598 BIO-RAD的HbA1c檢測試劑，為高效液相色譜法(HPLC)檢測原理。HbA1c正常值范圍為4.0%～6.0%，我國T2DM患者HbA1c控制目標(biāo)為7.0%以下。

1.2.2 資料收集方法。

研究對象入院后2天之內(nèi)完成問卷調(diào)查，抽血化驗(yàn)HbA1c。發(fā)放問卷前，調(diào)查人員對研究對象說明研究的目的、意義，宣讀知情同意書并簽字，介紹問卷?xiàng)l目選項(xiàng)的含義和填寫方法。問卷一般由研究對象單獨(dú)完成，有疑問時(shí)調(diào)查人員及時(shí)給予解答，對于填寫問卷有困難者，由調(diào)查人員協(xié)助其完成。填寫完問卷后，調(diào)查人員當(dāng)場對整份問卷進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)立即請研究對象完善。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

本研究采用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等描述患者疾病態(tài)度得分及各維度得分情況；對態(tài)度量表得分與HbA1c值采用Pearson相關(guān)分析法研究兩者的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的納入及疾病態(tài)度、血糖控制水平

根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，共發(fā)放130份調(diào)查問卷，回收率為100%，剔除規(guī)律性作答或有邏輯性錯(cuò)誤的問卷，回收有效問卷125份，有效回收率為96.15%。125例研究對象中男性占56.0%，年齡為(52.37±9.15)歲，病程(6.23±3.18)年，小學(xué)及以下文化程度的患者約占46.4%。

研究對象疾病態(tài)度得分為(98.25±20.16)分，最低分42分，最高分109分，以各維度實(shí)際得分與該維度最高可能得分之比為得分率，總得分率為59.61%，各維度得分率在49.63%～75.54%，各維度得分率由低到高依次為患者自主權(quán)、嚴(yán)格控制血糖的意義、糖尿病的嚴(yán)重性、糖尿病對心理影響、專業(yè)培訓(xùn)的必要性。

研究對象的糖化血紅蛋白為(8.68±2.61)%，最低值為6.1%，最高值為12.9%，其中26.4%的患者糖化血紅蛋白低于7.0%。

2.2 研究對象糖尿病態(tài)度得分與血糖控制水平的相關(guān)性分析

研究對象糖尿病態(tài)度及糖尿病的嚴(yán)重性、嚴(yán)格控制血糖的意義2個(gè)維度與HbA1c值存在顯著相關(guān)性，詳見表1。

表1 2型糖尿病患者疾病態(tài)度及各維度與HbA1c值的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 糖尿病患者的血糖控制水平及疾病態(tài)度現(xiàn)狀不容樂觀

血糖控制對糖尿病的重要意義已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，HbA1c能反映取血前8～12周的平均血糖水平，已經(jīng)成為全球公認(rèn)的判斷糖尿病血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究結(jié)果表明本組研究對象血糖控制較差，這與國內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果一致[8]?；颊邔膊B(tài)度評分低于國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果[9-10]，這可能與抽樣樣本所在地不同、抽樣誤差、樣本量較小等有關(guān)。各維度中得分率最高的是“專業(yè)培訓(xùn)的必要性”維度，與國內(nèi)相關(guān)調(diào)查結(jié)果一致[9-10]，表明患者對從事糖尿病的醫(yī)護(hù)人員擁有專業(yè)培訓(xùn)比較認(rèn)可。“患者自主權(quán)”維度的得分率最低，說明患者尚未認(rèn)識到自己在糖尿病管理中的作用及其意義，這可能表示國內(nèi)患者及家屬普遍認(rèn)為疾病的治療、管理主要是醫(yī)護(hù)人員的任務(wù)；同時(shí)，國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員長期以來在健康教育工作中側(cè)重傳授疾病相關(guān)知識，忽略了幫助患者認(rèn)識到自身在疾病管理中的作用及地位。

3.2 健康倫理學(xué)分析及應(yīng)對策略

3.2.1 糖尿病患者對疾病的態(tài)度需要受到重視。

社會學(xué)認(rèn)為人是社會的人，人的生命是質(zhì)量和價(jià)值的統(tǒng)一體，生命的質(zhì)量和價(jià)值取決于人的健康[11]。糖尿病以慢性高血糖為主要特征，可并發(fā)多種慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能障礙和衰竭，甚至致殘或致死，糖尿病直接或間接危及患者個(gè)體的生命質(zhì)量，阻礙其對家庭、社會提供創(chuàng)造和貢獻(xiàn)，從而影響患者的生命外在質(zhì)量，對糖尿病患者個(gè)體、家庭、社會都產(chǎn)生負(fù)價(jià)值。糖尿病尚未能根治，多項(xiàng)研究均已證實(shí)了血糖控制的重要性，高水平的治療依從性、更好地飲食控制、恰當(dāng)?shù)鼗顒拥纫蛩鼐芴岣哐堑目刂坡剩@些重要的因素均屬于糖尿病患者自我管理的行為內(nèi)容。

本研究結(jié)果表明患者對疾病的態(tài)度與血糖控制水平具有顯著相關(guān)性，患者對疾病態(tài)度越積極，其血糖控制越好。解釋個(gè)體行為改變最常見之一的知信行理論認(rèn)為知識、態(tài)度、行為三者之間呈遞進(jìn)關(guān)系，但三者之間并不存在必然性，知、信、行三者的聯(lián)系不一定導(dǎo)致必然的行為反應(yīng)，以行為改變?yōu)槟繕?biāo)，必須有相關(guān)的知識作基礎(chǔ)，知識是行為改變的必要條件，但不是充分條件，只有對知識進(jìn)行思考，并逐步上升為態(tài)度/信念，以態(tài)度/信念作為動力，產(chǎn)生行為動機(jī)，并在嘗試行為改變后持之以恒，最終才能確定行為的改變[5]。由此可見，從知識轉(zhuǎn)化為行為改變是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程，態(tài)度的轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵，而醫(yī)護(hù)工作者對此較為忽略，提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)注重幫助糖尿病患者樹立科學(xué)、正確的疾病態(tài)度。

3.2.2 糖尿病健康教育要以患者為中心。

糖尿病態(tài)度量表各維度中糖尿病嚴(yán)重性、控制血糖的意義2個(gè)維度與HbA1c值呈顯著負(fù)相關(guān)，這2個(gè)維度充分體現(xiàn)了疾病對健康的危害、疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，說明當(dāng)患者對疾病的危害認(rèn)識越清楚，基于對個(gè)體自身健康的考慮，將會越積極地采取相應(yīng)的措施來預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展。態(tài)度量表各維度中得分率最高的是“專業(yè)培訓(xùn)的必要性”維度，“患者自主權(quán)”維度的得分率最低，說明患者對自己在糖尿病管理中的作用認(rèn)識度不夠，這充分顯示了我國醫(yī)療服務(wù)尚未完全實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”，醫(yī)患尚未完成擺脫“以疾病為中心”的生物醫(yī)學(xué)模式的影響。長期以來，國內(nèi)群眾的思想普遍認(rèn)為疾病的治療和管理主要與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)，而忽略了患者自身在疾病管理中的作用及地位。醫(yī)務(wù)人員在健康教育中不應(yīng)該過分地強(qiáng)調(diào)患者的依從性(必須服從于教育者的指令或命令)，而應(yīng)該注重幫助患者改變觀念，注重培養(yǎng)患者的自我管理能力，樹立慢性疾病治療以患者為中心的觀念。美國糖尿病自我管理教育國家標(biāo)準(zhǔn)從2008年版開始就提倡授權(quán)教育，認(rèn)為糖尿病主要由患者自我管理，患者與醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為合作關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員要放棄自己是權(quán)威的理念，作為教育者和咨詢者為患者提供充分信息支持，由患者自己作出行為轉(zhuǎn)變的決定[12]。

3.2.3 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重自身人文素養(yǎng)的提升。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式也相應(yīng)調(diào)整、完善和發(fā)展，從生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展至生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，核心思想變?yōu)椤耙匀藶楸尽保髮⑷梭w與社會、環(huán)境、心理、生活方式等緊密聯(lián)系，并注重人與環(huán)境的和諧共同發(fā)展，充分體現(xiàn)人文精神[13]。當(dāng)前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育、考核、人才選拔及醫(yī)療衛(wèi)生評價(jià)體系均受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，醫(yī)學(xué)類高等院校雖然開設(shè)了社會、心理、倫理、行為學(xué)等課程，但在教學(xué)及臨床實(shí)踐中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式停留在抽象概念的層面，加之醫(yī)務(wù)人員人力資源緊張及現(xiàn)行的醫(yī)療勞資分配制度等原因，絕大部分的醫(yī)務(wù)工作者注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐，社會、心理、行為、人文等方面在臨床實(shí)踐中缺乏應(yīng)用且可操作性差[14]。

余成普等[15]通過從醫(yī)患關(guān)系、家庭倫理等方面對糖尿病患者飲食管理的權(quán)利和道德進(jìn)行分析，提出醫(yī)務(wù)人員主要認(rèn)為糖尿病患者因?yàn)槿狈χR、態(tài)度、決心及固執(zhí)的性格等而不遵從醫(yī)囑；醫(yī)務(wù)人員較少地關(guān)注患者對醫(yī)囑的理解與其日常生活的沖突，沒有充分認(rèn)識到患者自我管理并非個(gè)人決斷的問題，而是與其所在社會、家庭環(huán)境緊密相關(guān)，即尚不能將患者與社會、心理、生活方式等作為一個(gè)整體對待。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注患者疾病，同時(shí)需要關(guān)注其心理及社會屬性，這就要求醫(yī)務(wù)人員需提高自身人文素養(yǎng)，需要加強(qiáng)社會、心理、行為、人文等學(xué)科專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)和實(shí)踐運(yùn)用，在臨床實(shí)踐中不斷累積經(jīng)驗(yàn)。