莫凌菲，羅 靜，王明旭，何 嵐

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陜西 西安 710061，lingfeimo@126.com；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710061)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生經(jīng)過臨床理論知識(shí)學(xué)習(xí)后，在教師的指導(dǎo)下，接觸實(shí)際患者，認(rèn)識(shí)病癥、體征，獲得感性認(rèn)識(shí),是培訓(xùn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和臨床思維能力的重要途徑。近年來，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，患者及家屬的權(quán)利意識(shí)逐漸增強(qiáng)，如今的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)從傳統(tǒng)的主動(dòng)-被動(dòng)型模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c型或指導(dǎo)-合作型[1]，但醫(yī)療糾紛層出不窮[2]，與之伴隨的是在臨床見習(xí)遇到難題，越來越多的患者及家屬不愿配合，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)缺乏興趣，無法從理論走向?qū)嵺`。

1 見習(xí)教學(xué)中的倫理問題

1.1 與患者自主權(quán)利的沖突

從患者的角度出發(fā)，隨著“以患者為中心”這一理念在全國(guó)的普及以及近年來患者權(quán)益的覺醒，一部分患者覺得在醫(yī)院就診，自己支付了費(fèi)用，理應(yīng)得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，享有選擇醫(yī)師的權(quán)利，而不是充當(dāng)“教具”來配合醫(yī)學(xué)生的教學(xué)。他們不愿意重復(fù)敘述已經(jīng)向主管醫(yī)師敘述過的病史，認(rèn)為這是浪費(fèi)時(shí)間，不愿意配合醫(yī)學(xué)生的查體，拒絕配合臨床教學(xué)的要求。也有患者雖然礙于情面接受醫(yī)學(xué)生詢問病史，但真正敘述病史時(shí)候卻故意隱瞞或者一概以“記不清”托詞。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，詢問病史及查體是臨床能力的基礎(chǔ)，也是醫(yī)患溝通的第一步，是不可或缺的，在初入臨床時(shí)就遭到患者拒絕，給今后的醫(yī)患關(guān)系帶來負(fù)面影響。

1.2 與患者隱私權(quán)的沖突

隱私權(quán)是指患者不愿被他人知曉的信息。患者在就診時(shí)享有隱私權(quán)，而醫(yī)療行業(yè)的特殊性，決定患者在醫(yī)療診療活動(dòng)中，部分個(gè)人信息、身體隱私均會(huì)暴露。在臨床見習(xí)中，通常一組見習(xí)醫(yī)師6～8人，需要詳細(xì)詢問患者的病史，包括其職業(yè)、生育史、家族史等內(nèi)容，部分患者感覺隱私權(quán)被侵犯，不愿配合回答病史。此外，見習(xí)內(nèi)容包括體格檢查，需要患者暴露身體，特別是心肺查體需要患者暴露胸背部，部分患者認(rèn)為見習(xí)醫(yī)師的查體并不會(huì)給自己的診療帶來益處，因而拒絕配合查體。從患者的角度出發(fā)，特別是女性患者，需要在一組見習(xí)醫(yī)師面前暴露身體的確有些難堪。但這是一名醫(yī)師成長(zhǎng)之路必經(jīng)的一步，醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，所有的體征，無論以文字的形式在教科書上描述得多么精準(zhǔn)，也比不上在一名患者身上所感受到的更為真實(shí)。

1.3 與患者健康權(quán)的沖突

臨床見習(xí)的對(duì)象通常是住院患者，而住院患者常因病情較重，或者診斷不明而入院治療，見習(xí)的過程會(huì)一定程度影響患者的休息。此外，由于見習(xí)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺，在問診過程中可能會(huì)反復(fù)詢問，不能立刻切入主題，抓住重點(diǎn)；在查體的過程中，一方面可能因?yàn)檩^長(zhǎng)時(shí)間暴露患者身體導(dǎo)致患者不適，另一方面還可能由于經(jīng)驗(yàn)不足或查體手法不當(dāng)，可能有損患者健康。

2 合理解決內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)中的倫理問題

2.1 改進(jìn)教學(xué)方法和內(nèi)容

2.1.1 模擬人系統(tǒng)的使用。

在教科書學(xué)習(xí)以及觀看醫(yī)學(xué)視頻的基礎(chǔ)上，增加模擬人系統(tǒng)[3]。模擬人是指外形和真人類似的橡膠人，醫(yī)學(xué)生通過教科書學(xué)習(xí)查體動(dòng)作，要將理論付諸實(shí)踐，首先在模擬人身上練習(xí)體格檢查，規(guī)范每個(gè)操作的動(dòng)作，避免對(duì)患者造成不必要的傷害，同時(shí)亦可減少醫(yī)學(xué)生首次面對(duì)患者時(shí)的緊張心理。但是模擬人無法提供與醫(yī)學(xué)生的互動(dòng)，僅能模擬部分查體，淋巴結(jié)、甲狀腺、神經(jīng)反射等檢查無法模擬，且模擬人的體征，例如心臟雜音、肺部啰音等都比較粗糙，要真正將教科書中的知識(shí)與實(shí)踐融為一體，仍需在掌握合格的查體技術(shù)之后應(yīng)用于真正的患者，以期達(dá)到理想的教學(xué)效果。

2.1.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用。

標(biāo)準(zhǔn)化病人[4]，指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床癥狀與部分體征的健康人，他們恒定、逼真的復(fù)制臨床真實(shí)情況。作為病人扮演者，給醫(yī)學(xué)生提供了與臨床極其相似病例，解決了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源不足的問題。標(biāo)準(zhǔn)化病人不僅僅是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的“道具”，他們?cè)诎缪荨安∪恕钡耐瑫r(shí)，還同時(shí)擔(dān)當(dāng)評(píng)價(jià)者，可以反饋學(xué)生在病史采集、體格檢查甚至言談舉止、態(tài)度等方面的表現(xiàn)，通過反饋，改進(jìn)醫(yī)學(xué)生與患者的溝通方法，糾正錯(cuò)誤的體格檢查方法，增加醫(yī)學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)患溝通方面，醫(yī)學(xué)生可能存在語言不恰當(dāng)、耐心不夠、對(duì)照著書本向患者提問等問題，引起患者不適與不信任，在詢問病史的過程中關(guān)心的是“疾病”而非“病人”，過度關(guān)注疾病表現(xiàn)，而不能將患者視作一個(gè)完整的“人”，人文關(guān)懷不足，這些標(biāo)準(zhǔn)化病人均可以感受并反饋，同時(shí)帶教老師亦方便同步指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生改進(jìn)。在體格檢查方面，初入臨床的醫(yī)學(xué)生經(jīng)常面對(duì)患者手足無措，不知如何“下手”，并且查體的力度和手法不恰當(dāng)，過輕則無法獲得陽性體征，過重則造成患者不適，有時(shí)對(duì)于患者隱私保護(hù)不夠，引起患者反感。標(biāo)準(zhǔn)化病人可以如實(shí)同步反饋患者感受，提醒醫(yī)學(xué)生調(diào)整操作力度及手法，同時(shí)提醒醫(yī)學(xué)生注意保護(hù)患者隱私，使得他們?cè)诿鎸?duì)真正患者時(shí)，少一分緊張與忙亂，多一分鎮(zhèn)定和與嫻熟。

2.1.3 DXR臨床思維軟件的使用。

DXR臨床思維軟件[5]為國(guó)際上現(xiàn)階段最先進(jìn)且最完善的適用于訓(xùn)練臨床思維的軟件系統(tǒng)。軟件以主訴或體征為導(dǎo)向，集問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療和評(píng)估為一體，可對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行有效的培養(yǎng)和提高。將DXR臨床思維軟件與臨床床旁教學(xué)結(jié)合起來，可進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維及臨床技能。

2.2 將倫理學(xué)教育貫穿于臨床教學(xué)的全程

臨床醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，它需要大量理論、數(shù)據(jù)、技術(shù)的支撐，然而它的對(duì)象是人，是患病的人，它的本質(zhì)是飽含人文精神的科學(xué)。特魯多醫(yī)生的墓志銘“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”是他一輩子行醫(yī)生涯的概括與總結(jié)，道出了醫(yī)學(xué)的人文本質(zhì)，因而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)生必修課之一。因其具有抽象性，并無特定的實(shí)習(xí)課程，而在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)，甚至是臨床工作中，它都起著不可忽視的作用。第一步，從臨床見習(xí)對(duì)象的選擇開始，理論上見習(xí)對(duì)象應(yīng)選擇典型病例，而實(shí)際上典型病例有可能病情危重，從患者的健康角度出發(fā)，不宜配合學(xué)生見習(xí)，從倫理學(xué)的角度看，應(yīng)選擇病情相對(duì)平穩(wěn)的患者作為見習(xí)對(duì)象。第二步，帶教教師在與患者交流的過程中需體現(xiàn)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，通過言傳身教給初入臨床的醫(yī)學(xué)生最直接正面的教育。第三步，見習(xí)前取得患者的知情同意，尊重患者的自主權(quán)、知情權(quán)。第四步，在醫(yī)學(xué)生見習(xí)的過程中，要求醫(yī)學(xué)生身著工作服，在首次接觸患者時(shí)需要作自我介紹，言談舉止要尊重患者。第五步，在見習(xí)前充分預(yù)習(xí)，病史采集要有條不紊，重點(diǎn)突出，體格檢查動(dòng)作輕柔，力度適中，避免重復(fù)操作，合理暴露查體部位，對(duì)于患者提出的病情相關(guān)問題，據(jù)實(shí)相告，不得誤導(dǎo)患者，尊重患者的健康權(quán)、隱私權(quán)。最后，結(jié)束見習(xí)時(shí)向患者道謝，不得在非工作場(chǎng)合非必要條件下隨意交流患者病史、體征等內(nèi)容，嚴(yán)格保障患者的隱私，在完成教學(xué)的過程中最大程度尊重患者權(quán)利，減少醫(yī)患沖突。

2.3 對(duì)配合見習(xí)的患者給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)

在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，任何一位患者都有權(quán)利拒絕醫(yī)學(xué)生的見習(xí)要求，但仍有不少患者愿意犧牲自己的時(shí)間和精力來配合醫(yī)學(xué)生見習(xí)，對(duì)這樣的患者，應(yīng)給予言語上的感謝和適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償。筆者所在醫(yī)院在多年前就有贈(zèng)送水果或者點(diǎn)心給配合見習(xí)患者以表示感謝的傳統(tǒng)，在目前新環(huán)境下，可以采用減免適當(dāng)?shù)脑\療費(fèi)用，或者復(fù)診優(yōu)先掛號(hào)等措施來鼓勵(lì)患者配合臨床見習(xí)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展。

2.4 社會(huì)媒體的宣傳和理解

雖然科學(xué)技術(shù)日新月異，臨床醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐性、特殊性不同于其他學(xué)科和專業(yè)，但是每個(gè)人在患病后都希望由富有經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)術(shù)高明的“老醫(yī)師”為其診治。醫(yī)學(xué)生的見習(xí)都是在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行，幾乎不會(huì)對(duì)患者造成實(shí)質(zhì)性傷害。這些知識(shí)需要社會(huì)媒體的宣傳以及醫(yī)療常識(shí)的普及，需要全社會(huì)的理解，患者在享有法律賦予的權(quán)利同時(shí)，也承擔(dān)有相應(yīng)的倫理義務(wù)[6]。

2.5 相關(guān)政策法規(guī)的實(shí)施

目前關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐教學(xué)的政策法規(guī)，最近的是2008年衛(wèi)生部教育部印發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》，其中第十一條“臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)牢固確立教學(xué)意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)患溝通觀念，積極說服相關(guān)患者配合醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)；在安排和指導(dǎo)臨床實(shí)踐活動(dòng)之前，應(yīng)盡到告知義務(wù)并得到相關(guān)患者的同意。在教學(xué)實(shí)踐中要保證患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益”。第十五條“醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)，不得損害患者的合法權(quán)益”。法規(guī)中仍主要強(qiáng)調(diào)要尊重患者的隱私權(quán)和知情同意權(quán)，而對(duì)患者義務(wù)并沒有過多強(qiáng)調(diào)。那么，在如今的醫(yī)療環(huán)境下，在尊重患者權(quán)益的基礎(chǔ)上，是否能夠以法規(guī)要求教學(xué)醫(yī)院的患者配合醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐，這是值得商榷的問題，有待于臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家以及政府部門的共同商議決策。