呂璐丹，彭迎春，周嬌嬌，王 喆

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，929054471@qq.com)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實現(xiàn)基層首診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，居民通過與家庭醫(yī)生簽約，在二者之間形成相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，便于家庭醫(yī)生對居民提供持續(xù)性、綜合性、個性化的醫(yī)療照護[1]。2017年北京市醫(yī)改辦頒布《北京市推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施意見》(京醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕2號)，指明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要引導(dǎo)居民選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項，建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在實際運行中依然存在簽約雙方契約認識不清，權(quán)利義務(wù)邊界模糊等問題，使得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容很難得到實際履行。本研究在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在京郊各區(qū)全面推開的系統(tǒng)環(huán)境下進行，旨在從契約角度規(guī)范簽約服務(wù)，以更好地滿足居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一種特殊的契約形式，理應(yīng)符合契約中對“合意”“平等”“互利”“誠信”等價值的追求。無論是來自法律法規(guī)所保障的正式契約、公序良俗所約束的非正式契約、社會關(guān)系所構(gòu)成的關(guān)系契約或是期望信任所牽制的心理契約，都在實際上構(gòu)成了一種以“契約”為核心的文明[2]。因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一種兼具正式契約和關(guān)系契約特點的契約形式，其在實際踐行的過程中也必須遵循并體現(xiàn)相應(yīng)的契約倫理價值內(nèi)核。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究于2017年7月至9月進行，在北京市10個遠郊區(qū)中分層抽取4個區(qū)：H、M、D、G，在每個區(qū)內(nèi)分層抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共選取12家中心作為實證研究現(xiàn)場,并對所抽取機構(gòu)的部分簽約醫(yī)生以及簽約居民進行問卷調(diào)查。共發(fā)放簽約醫(yī)生問卷216份，在剔除不完整或不合格的問卷后，回收有效問卷202份，有效回收率為93.5%；共發(fā)放簽約居民問卷216份，回收有效問卷197份，有效回收率為91.2%。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷調(diào)查。

在文獻研究的基礎(chǔ)上梳理出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策發(fā)展及實際開展情況并初步設(shè)計問卷。在信度方面，對回收的所有有效問卷進行內(nèi)部一致性信度檢驗，簽約醫(yī)生問卷的克倫巴赫α系數(shù)為0.831，簽約居民問卷的克倫巴赫α系數(shù)為0.802，表明問卷具有較高的信度。在效度方面，本問卷在設(shè)計過程中借鑒了大量的相關(guān)文獻，并且進行了多輪專家研討論證，汲取了相關(guān)領(lǐng)域的專家意見，并在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，修改完善問卷內(nèi)容后，經(jīng)專家評定本問卷具有較好的內(nèi)容效度和表面效度，最終的調(diào)研結(jié)果也證實了當初的設(shè)計構(gòu)想。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法。

采用Epidata3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件包對計量資料進行均值測算，對計數(shù)資料進行頻數(shù)描述、構(gòu)成比分析，并進行成組資料兩兩比較的χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 簽約醫(yī)生的基本情況。

本研究共調(diào)查簽約醫(yī)生202人，其中H區(qū)51人、M區(qū)49人、D區(qū)51人、G區(qū)51人。

①性別：接受問卷調(diào)查的簽約醫(yī)生中男性51人(25.2%)、女性151人(74.8%)；②年齡：平均年齡為(35.0±8.9)歲；③文化程度：初中有1人(0.5%)、高中或中專有14人(6.9%)、大專有60人(29.7%)、本科有126人(62.4%)、研究生有1人(0.5%)。

2.1.2 簽約居民的基本情況。

本研究共調(diào)查簽約居民197人，其中H區(qū)51人、M區(qū)48人、D區(qū)47人、G區(qū)51人。

①性別：接受問卷調(diào)查的簽約居民中男性55人(27.9%)、女性142人(72.1%)；②年齡：平均年齡為(58.0±12.9)歲；③文化程度：文化程度為小學(xué)及以下的有66人(33.5%)、初中的有86人(43.7%)、高中/中專/技校的有25人(12.7%)、大專的有12人(6.1%)、本科及以上的有8人(4.1%)。

2.2 契約訂立及履約情況

2.2.1 簽約服務(wù)了解情況。

在所調(diào)查的202名簽約醫(yī)生中，有5人(2.5%)表示對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解很少、有34人(16.8%)表示了解一般、有89人(44.1%)表示了解較多、有74人(36.6%)表示了解很多；在所調(diào)查的197名簽約居民中，有11人(5.6%)表示對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)根本不了解、有31人(15.7%)表示了解很少、有87人(44.2%)表示了解一般、有48人(24.4%)表示了解較多、有20人(10.1%)表示了解很多。兩組數(shù)據(jù)比較可知，簽約雙方對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解情況的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(經(jīng)秩和檢驗，Z=-6.953，P<0.05)，簽約醫(yī)生對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解情況明顯優(yōu)于簽約居民。

2.2.2 契約訂立情況。

簽約服務(wù)具體項目告知情況。在202名簽約醫(yī)生中，有199人(98.5%)表示在與居民簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》時會告知居民簽約服務(wù)的具體項目，有3人(1.5%)表示不會告知；在197名簽約居民中，有181人(91.9%)表示與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議書時會被告知簽約服務(wù)的具體項目，有16人(8.1%)表示不會被告知。兩組數(shù)據(jù)比較可知，簽約雙方對該問題的回答差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(經(jīng)卡方檢驗，χ2=9.686，P<0.05)。

簽約雙方權(quán)利義務(wù)的規(guī)定對等情況。在202名簽約醫(yī)生中，有10人(5.0%)認為協(xié)議書中對醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)規(guī)定不對等，有99人(49.0%)認為基本對等，有39人(19.3%)認為對等，有54人(26.7%)表示不清楚；在197名簽約居民中，有3人(1.5%)認為協(xié)議書中對醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)規(guī)定不對等，有77人(39.1%)認為基本對等，有103人(52.3%)認為對等，有14人(7.1%)表示不清楚。兩組數(shù)據(jù)比較可知，簽約雙方對該問題的回答差異有統(tǒng)計學(xué)意義(經(jīng)卡方檢驗，χ2=11.272，P<0.05)，其中簽約醫(yī)生認為協(xié)議書中對醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)規(guī)定不對等的情況略高于簽約居民。

2.2.3 履約情況。

在202名簽約醫(yī)生中，有1人(0.5%)表示簽約居民沒有履約，有9人(4.5%)表示較少履行，有66人(32.7%)表示一般，有100人(49.5%)表示較多履行，有26人(12.9%)表示完全履行；在197名簽約居民中，有1人(0.5%)表示簽約醫(yī)生沒有履約，有8人(4.1%)表示較少履行，有40人(20.3%)表示一般，有91人(46.2%)表示較多履行，有57人(28.9%)表示完全履行。兩組數(shù)據(jù)比較可知，簽約雙方對該問題的回答差異有統(tǒng)計學(xué)意義(經(jīng)秩和檢驗，Z=-6.269，P<0.05)。

2.2.4 簽約服務(wù)重要性評價及持續(xù)簽約意愿。

簽約雙方對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重要性綜合評價比較。在202名簽約醫(yī)生中，認為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不重要(包括“非常不重要”和“比較不重要”)的有12人(5.9%)，認為重要(包括“比較重要”和“非常重要”)的有127人(62.9%)，認為一般有63人(31.2%)；在197名簽約居民中，認為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不重要的有4人(2.0%)，認為重要的有159人(80.7%),認為一般有34人(17.3%)。兩組數(shù)據(jù)比較可知，簽約雙方對該問題的回答差異有統(tǒng)計學(xué)意義(經(jīng)秩和檢驗，Z=-7.618，P<0.05)。

簽約雙方持續(xù)簽約意愿。在202名簽約醫(yī)生中，不愿意與簽約居民保持長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系的有8人(4.0%)，一般的有57人(28.2%)，愿意的有137人(67.8%)；在197名簽約居民中，不愿意與簽約醫(yī)生保持長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系的有7人(3.6%)，一般的有16人(8.1%)，愿意的有174人(88.3%)。兩組數(shù)據(jù)比較可知，簽約雙方對該問題的回答差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(經(jīng)秩和檢驗，Z=-1.481，P=0.139>0.05)，簽約居民更愿意與簽約醫(yī)生保持長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。

3 討論

3.1 簽約雙方對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解程度存在差異

本研究發(fā)現(xiàn)，仍有5.6%的簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)根本不了解，而簽約醫(yī)生中也有部分對該服務(wù)了解較少。從契約倫理視角而言，契約的本質(zhì)是自由合意，契約的簽訂和達成是協(xié)商一致的結(jié)果，是主體雙方或多方意志的契合，而在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，尚存在簽約雙方對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)根本不了解或了解很少的情況，簽約居民方尤為明顯。此外，在關(guān)于簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》時是否會告知簽約居民具體的服務(wù)項目，簽約雙方的回答是存在差異的。在前期對家庭醫(yī)生的訪談中均提到他們在簽約時會告訴居民具體服務(wù)項目，同時發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料便于居民深入了解簽約服務(wù)內(nèi)容，且會針對不同人群結(jié)合其重點需求進行詳細告知。但對于處于接收方的居民而言，他們對于接收到的信息并未充分理解。由此可見，簽約雙方通過簽訂協(xié)議而在彼此之間建立的契約服務(wù)關(guān)系并未達到真正意義上的自由合意，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在一定程度上存在倫理失范現(xiàn)象。

3.2 簽約雙方權(quán)利義務(wù)有待厘清

調(diào)查中簽約雙方在關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是否建立在簽約雙方權(quán)利義務(wù)對等情況上的回答上均有差異，且簽約醫(yī)生一方認為權(quán)利義務(wù)對等程度明顯低于簽約居民一方。契約的道德約束力來自于兩種不同的理念：意志自由和互惠性[3]。然而，實際運行中的簽約服務(wù)卻缺乏這些理念,因此這些契約的道德分量是欠缺的。契約倫理中的公平理念要求任何一個契約主體。享受權(quán)利的同時應(yīng)當負有義務(wù)，不存在只享有權(quán)利的契約主體或只承擔(dān)義務(wù)的契約主體。因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在運行中也必須厘清簽約雙方的權(quán)利義務(wù)，從而使簽約服務(wù)得以規(guī)范有序運行。

本研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要性評價以及簽約意愿的程度均高于簽約醫(yī)生。在契約關(guān)系建立的過程中，簽約雙方均有基于事實與價值的判斷，主要通過主體的需求和客體能否滿足以及如何滿足主體的需求，來考察和評價各種物質(zhì)的、精神的現(xiàn)象以及人們的行為及其意義和價值[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)于居民而言其價值和意義是相當顯著的。盡管絕大多數(shù)家庭醫(yī)生贊成與居民建立長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，但對家庭醫(yī)生調(diào)研顯示，家庭醫(yī)生的整體滿意度偏低，尤其是對薪酬制度的滿意度較低。究其原因，與家庭醫(yī)生現(xiàn)有的技能難以滿足工作要求、工作環(huán)境較差、臨時性工作過多、現(xiàn)有考核機制不合理等有關(guān)[5]。

3.3 簽約雙方在履約方面存在不同程度的不到位情況

調(diào)查顯示，簽約醫(yī)生履約情況略高于簽約居民的履約情況。目前開展的簽約服務(wù)仍優(yōu)先覆蓋重點人群(老年人、孕產(chǎn)婦、殘疾人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者等)，簽約居民由于受年齡、性別、教育程度、地理位置等一系列因素的影響，使其在實際履行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所規(guī)定的接受簽約醫(yī)生的健康管理、配合簽約醫(yī)生進行慢病隨訪等義務(wù)時存在未遵醫(yī)囑的情況。訪談中家庭醫(yī)生表示目前的簽約服務(wù)中并沒有明確簽約居民的責(zé)任，居民“違約”沒有任何成本。目前雖然在簽約時給簽約居民分發(fā)的健康卡上有簽約醫(yī)生的聯(lián)系方式，然而由于長期形成的就診習(xí)慣，簽約居民出現(xiàn)健康問題時以隨機掛號為主，相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系并未真正建立。而簽約醫(yī)生一方也存在服務(wù)內(nèi)容履行不到位的情況。實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，較之以前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作量增加，其服務(wù)內(nèi)容在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上又新增了基本公共衛(wèi)生的慢病隨訪、健康咨詢、健康管理等任務(wù)，不僅要在醫(yī)院坐診，也要外出進行宣傳、健康教育等。工作量的增加使得家庭醫(yī)生在保證簽約后對居民進行管理的質(zhì)量有待提高。尚有家庭醫(yī)生表示簽約服務(wù)后患者還是能夠得到比較實在的服務(wù)，但是由于收費、補償機制不健全，對于簽約醫(yī)生的激勵機制不健全使得其獲得感不強，履約的積極性不高。

4 建議

4.1 加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的宣傳力度

契約主體間建立契約的最根本目的是協(xié)調(diào)利益關(guān)系，最終達到雙贏或多贏的格局。而在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)運行過程中尚存在居民被動簽約甚至不知道自己已簽約的情況，簽約醫(yī)生也對自身工作重要性認識不足的問題[6]。因此，要想通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度在簽約雙方間建立一種長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，必須積極宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵及意義，使得簽約雙方在認知層面了解簽約服務(wù)的內(nèi)在價值。契約“以人為目的”，承認人的存在、需要，并賦予人與人在社會地位中的平等權(quán)，同時又尊重每個人的意愿，實行自愿原則[7]。因此，只有簽約雙方對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有著充分的了解，才能作出基于理性的判斷和自愿的選擇。

4.2 提高簽約雙方的契約意識

契約的建立尊崇權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一原則。訂立契約實質(zhì)就是追求合作，而合作的基礎(chǔ)就是對各自權(quán)利義務(wù)的承認和尊重。契約過程更強調(diào)義務(wù)是權(quán)利獲得的基礎(chǔ)。所謂義務(wù)，就是“一方當事人應(yīng)對合理信賴其言行的對方當事人負責(zé)[8]。黑格爾認為:“道德之所以是道德，全在于具有知道自己履行了義務(wù)這樣一種意識”[9]?？傊?，契約主體首先要有一種價值認同：我的義務(wù)保障的是你的利益，而你的義務(wù)保障的是我的利益。契約倫理為契約行為提供了一種基本的價值理念：沒有無義務(wù)的權(quán)利，也沒有無權(quán)利的義務(wù)[10]。因此，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中簽約雙方應(yīng)該明確自己在社會契約中應(yīng)當承擔(dān)的契約責(zé)任及應(yīng)履行的義務(wù)，從而達成自由合意的合作，走出契約倫理的困境。簽約醫(yī)生也要通過對簽約居民的健康教育，使居民認識到建立長期穩(wěn)定契約關(guān)系對于其健康的益處及控費作用，同時利用家庭醫(yī)生與居民多次接觸，拉近雙方的心理距離，更好地促進雙方信任關(guān)系的建立。

4.3 完善家庭簽約服務(wù)的配套政策

任何一項制度的實施都會由于多元主體間利益關(guān)系復(fù)雜、權(quán)責(zé)模糊、信息不對稱等多重因素，使得忽視個體價值、限制意志自由等現(xiàn)象較為常見，構(gòu)成了契約倫理困境。因此，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，科學(xué)地界定政府、衛(wèi)生服務(wù)提供方、衛(wèi)生服務(wù)需求方等各方的權(quán)利和義務(wù)，統(tǒng)籌兼顧，充分調(diào)動各方的積極性和創(chuàng)造性，維護各方的權(quán)益，依靠多方力量共同推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康持續(xù)發(fā)展顯得更為必要[11]。同時，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實施過程中，對于簽約雙方相應(yīng)的激勵機制和配套政策也要有明確的規(guī)定，目前對于簽約醫(yī)生而言參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與不參與醫(yī)務(wù)人員間在獎勵上的差別并不明顯。因此，在績效工資分配上要有所傾斜，拉開檔次，績效工資分配時要有所區(qū)別，才能真正調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，充分體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配原則，穩(wěn)定團隊成員，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展[12]。對于簽約居民則可以通過差異化醫(yī)保報銷比例、提供個性化優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等，提高其簽約吸引力[13]。這樣才能使得簽約服務(wù)充滿吸引力和活力，更加符合簽約雙方的合理需求；而不僅僅是依賴于行政指令的強行推行[14]，盡管行政指令對于政策的推行在短期內(nèi)可能會有較好的效果，但完善的制度保障才是助力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康發(fā)展的長久之策。