李曦 孔云峰

[摘 要]隨著“新醫(yī)改”工作的不斷推進(jìn)，國家相繼出臺了一些文件、指導(dǎo)意見來敦促各個地方加快開展“大病醫(yī)保”的建設(shè)工作。廣西借著“新醫(yī)改”的春風(fēng)，將柳州、欽州兩地作為“大病醫(yī)?！钡脑圏c(diǎn)地區(qū)，開始了新一輪的嘗試。政策起帆，法律護(hù)航，能否厘清新模式下各種法律關(guān)系、明確各方權(quán)利義務(wù)、建立起一系列完善的法律法規(guī)，也就成了新政是否能真正在廣西落地開花、惠及百姓的關(guān)鍵之所在。

[關(guān)鍵詞]“大病醫(yī)?！?；、“三位一體”；“權(quán)利義務(wù)”

一、“大病醫(yī)?！敝贫雀攀?/p>

（一）“大病醫(yī)?！贬屃x

所謂“大病醫(yī)?！?，又稱城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。[1]從六部委下發(fā)的《指導(dǎo)意見》中對于“大病醫(yī)?！钡亩x我們可以看出，這項(xiàng)醫(yī)保政策是當(dāng)前施行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度的延伸，主要為了解決參保人在面臨大病大災(zāi)的時(shí)候?qū)е碌摹耙虿≈仑?、因病返貧”的問題。

（二）“大病醫(yī)?！敝贫葘?shí)施的必要性分析

近年來，我國已經(jīng)形成了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”為核心的廣覆蓋、多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在保障人民生活水平、維護(hù)社會穩(wěn)步發(fā)展方面起到了難以估量的作用。然而，目前這些醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。調(diào)查顯示，目前大病患者占農(nóng)村總?cè)丝诘?.6‰，中部地區(qū)略高于全國平均值，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)由于農(nóng)村人口基數(shù)較大的原因，大病患者略低于全國平均水平。西部地區(qū)大病患者年均累計(jì)住院天數(shù)為50天，[2]低于全國平均水平。大病患者年均醫(yī)療費(fèi)用為38178元，比全國平均數(shù)高出3789元。2009 年，中國農(nóng)村居民人均純收入僅為5176.9元，只占大病醫(yī)療支出的25%。對于部分大病支出為10萬元以上的農(nóng)戶而言，新農(nóng)合平均報(bào)銷不到30%的比例更是杯水車薪。[3]因此，“大病醫(yī)?！闭叩倪m時(shí)出臺，為保障民生、維護(hù)社會穩(wěn)定健康發(fā)展起到了重要的作用。

二、我國“大病醫(yī)?！睂?shí)施現(xiàn)狀分析

（一）六部委出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）

2012年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源與社會保障部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，對開展“大病醫(yī)保”工作的基本原則、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、承辦方式等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，并對相關(guān)工作的開展提出了四點(diǎn)要求。其實(shí)，在《指導(dǎo)意見》出臺之前，很多地市已經(jīng)開始了“大病醫(yī)?！蹦Ｊ降脑圏c(diǎn)工作，并且取得了很好的效果，在很大程度上解決了當(dāng)?shù)匾恍┦忻瘛翱床黄鸩?、住不起院”的難題。但是，在宏觀層面上來看，本次《指導(dǎo)意見》的出臺依舊意義非凡，它標(biāo)志著“大病醫(yī)?！敝贫葘⒆鳛槲覈踞t(yī)療保險(xiǎn)的一個重要組成部分，在未來的一兩年內(nèi)，全國范圍內(nèi)將全面出臺本《指導(dǎo)意見》的實(shí)施細(xì)則，將這項(xiàng)保障民生的大工程惠及到每一個人身上。

從本次出臺《指導(dǎo)意見》的內(nèi)容上來看，無論是在保障范圍和保障水平方面，還是在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，都賦予了地方政府很大的自由度。這主要是考慮到了每個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地域特點(diǎn)、人文特征等方便的不同，使得地方政府在制定相應(yīng)實(shí)施細(xì)則的時(shí)候，可以因地制宜的對規(guī)章制度進(jìn)行設(shè)計(jì)。但如果從實(shí)施“大病醫(yī)保”的核心來看，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的模式，成為了唯一的選擇?！吨笇?dǎo)意見》對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，并要求符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要參與相關(guān)的招投標(biāo)，中標(biāo)后要以保險(xiǎn)合同的方式來承辦“大病保險(xiǎn)”，并在此過程中承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。

（二）各試點(diǎn)地區(qū)“大病醫(yī)保”成功模式簡介

早在2001年的時(shí)候，一些地方就開始試點(diǎn)“大病醫(yī)保”的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，并取得了令人欣喜的成績，從最早的“江陰模式”，到“洛陽模式”、“湛江模式”、“楚雄模式”、“襄樊模式”，再到最近的“玉溪模式”和“太倉模式”，都體現(xiàn)了各地各級政府對于保障民生的重視和對于制度創(chuàng)新的智慧。下面，我們就對較為知名的“湛江模式”和“太倉模式”進(jìn)行簡要分析。

1.湛江模式

所謂湛江模式，就是指湛江市政府部門與中國人壽保險(xiǎn)公司達(dá)成協(xié)議，將湛江市居民、職工和公務(wù)員個人醫(yī)保繳費(fèi)部分的15%（分為20元和50元兩檔），向其購買大額補(bǔ)充險(xiǎn)。

從地理位置上來看，湛江地處經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域，人口總數(shù)800萬左右，從2007年運(yùn)行至今，其總結(jié)出了“城鄉(xiāng)一體、市級統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病救助”的一系列成功經(jīng)驗(yàn)，對其他地區(qū)開展“大病醫(yī)保”的試點(diǎn)起到了良好的引導(dǎo)和借鑒作用。

2.太倉模式

太倉模式還是指在江蘇省太倉市，按照城鄉(xiāng)居民20元、職工50元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本的醫(yī)保幾斤重切出少部分，由政府出面與人保健康達(dá)成協(xié)議，委托其經(jīng)辦，對個人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。[4]

3.兩種成功模式帶來的啟示

可以說，“湛江模式”和“太倉模式”都是將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)引入“大病醫(yī)保”制度中來的成功范例。兩個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，因此也采取了不同的籌資渠道，但對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都保持了“保本微利”的原則，以太倉為例，其社保部門僅允許保險(xiǎn)公司將將成本控制在4.5%左右，收益不能超過5%。這就在很大程度上保證了商業(yè)保險(xiǎn)公司有充足的資金用在參保人身上。

三、廣西開展“大病醫(yī)?！爆F(xiàn)狀研究

（一）廣西施行“大病醫(yī)?！北尘胺治?/p>

2009年，廣西壯族自治區(qū)制定了三年醫(yī)改目標(biāo)，截止到2011年，已確定的23個量化指標(biāo)當(dāng)中，已經(jīng)有20項(xiàng)指標(biāo)提前完成，3項(xiàng)達(dá)到了預(yù)期進(jìn)度，廣西基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)初步形成。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均維持在了96%以上，在所有政府設(shè)立的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，基本藥物制度已經(jīng)全面實(shí)施，并開始向村衛(wèi)生室延伸。[5]

廣西之所以在短時(shí)間內(nèi)取得如此豐碩的成果，與政府的大力支持是分不開的。2011年，廣西率先對醫(yī)改辦主任進(jìn)行了正廳級配備，通過績效工資、補(bǔ)償措施、基本藥物收支核定等制度，加強(qiáng)了醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)和管理；創(chuàng)新實(shí)施了“定編定崗不定人”的用人新機(jī)制，提高了各個醫(yī)療人員的工作積極性與責(zé)任心；在財(cái)政投入方面，廣西2009年—2011年醫(yī)療衛(wèi)生支出504.7億元，超出計(jì)劃投入100億元，連續(xù)兩年的投入增浮達(dá)到了41%以上?？梢哉f，當(dāng)前的廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，已經(jīng)進(jìn)入了一個廣覆蓋、多層次、高效率的良性循環(huán)階段，這也為深入貫徹實(shí)施我國“大病醫(yī)?！毙路结槾蛳铝藞?jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）廣西“大病醫(yī)?！敝贫葓?zhí)行情況

為了更好地實(shí)施六部委下發(fā)的《指導(dǎo)意見》，將“大病醫(yī)?！惫ぷ饕虻刂埔说穆涞綄?shí)處，2012年12月，廣西壯族自治區(qū)發(fā)展與改革委員會、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人力資源與社會保障廳、民政廳、保監(jiān)局聯(lián)合出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》（以下簡稱《方案》），按照計(jì)劃，廣西將于2013年起在柳州、欽州兩市開展“大病醫(yī)?！痹圏c(diǎn)工作，原則上施行成熟一處、增加一處的方式，將“大病醫(yī)?！敝贫仍趶V西全區(qū)內(nèi)普及開來。

通過對該《方案》的分析，筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)特征：

1.三方承擔(dān)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)原則

在《方案》中，將“大病醫(yī)?！笨赡軒淼娘L(fēng)險(xiǎn)交由政府、個人和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方進(jìn)行承擔(dān)。個人對風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)體現(xiàn)在所繳納的一定保險(xiǎn)費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用上，政府也會在一定條件下承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，而對商業(yè)保險(xiǎn)公司來說，其承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)一部分來源于醫(yī)療費(fèi)用，另一部分則是對其“保本微利”的要求。這也就可以通過政府的監(jiān)管，保證商業(yè)保險(xiǎn)公司對于參保人利益的維護(hù)力度。

2.五大因素核定籌資標(biāo)準(zhǔn)

對于“大病醫(yī)保”中保險(xiǎn)資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，《方案》中也進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。在充分考慮到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平這一核心因素的前提下，還要結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平、大病保險(xiǎn)保障水平共5個方面，來最終核定當(dāng)?shù)亻_展“大病醫(yī)保”工作的籌資標(biāo)準(zhǔn)。廣西經(jīng)濟(jì)在近年來快速發(fā)展，取得了令人矚目的成績，但另一方面，區(qū)域間差距也在不斷拉大。省會與其他城市之間、城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的經(jīng)濟(jì)差距十分明顯，這也就客觀上要求政府在制定“大病醫(yī)保”籌資標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，不能“一刀切”，要根據(jù)當(dāng)?shù)胤椒矫婷娴木唧w發(fā)展情況，制定真正切實(shí)可行的執(zhí)行方案。

3.補(bǔ)償采取分段報(bào)銷機(jī)制

在《方案》中，對“大病醫(yī)?！钡钠鸶毒€提出了不高于1.5萬的標(biāo)準(zhǔn)，并明確指出，由于相關(guān)工作處于試運(yùn)行階段，這還屬于一個相對較高的標(biāo)準(zhǔn)，會在以后的工作進(jìn)入穩(wěn)定后予以相應(yīng)下調(diào)。而對于大家普遍關(guān)注的補(bǔ)償問題，則采取分段報(bào)銷機(jī)制。所謂分段報(bào)銷，就是對經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后、扣除起付線后的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。而對于分段報(bào)銷比例的具體標(biāo)準(zhǔn)，則交由各個試點(diǎn)的市具體制定。但全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個年度合計(jì)的實(shí)際支付比例均不低于53%。

四、廣西三位一體“大病醫(yī)?！蹦Ｊ街蟹蓡栴}研究

（一）何為三位一體模式

所謂三位一體模式，就是指政府、參保人、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方相互協(xié)作、相互制約、相互監(jiān)督的一種“大病醫(yī)保”實(shí)施模式，也是目前較為成熟的模式。其中，參保人是核心，要將所有工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都放在保障參保人健康權(quán)益的基礎(chǔ)之上；政府是關(guān)鍵，在整個過程中要起到引導(dǎo)、監(jiān)督、協(xié)調(diào)的作用；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是基礎(chǔ)，負(fù)責(zé)整個“大病醫(yī)?！敝懈黜?xiàng)工作的開展。三者各司其責(zé)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，缺一不可。

（二）厘清三方之間存在的法律關(guān)系

政府、參保人、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雖然共同參與整個“大病醫(yī)保”工作之中，但從法律的角度來看，之間構(gòu)成的法律關(guān)系卻各不相同。首先是政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，無論從六部委的《指導(dǎo)意見》來看，還是從廣西出臺的《方案》分析，都要求政府要對“大病醫(yī)?！表?xiàng)目進(jìn)行招投標(biāo)，嚴(yán)格限制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)驗(yàn)證。從招投標(biāo)行為性質(zhì)上看，屬于要約和承諾，因此一旦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)，就與政府達(dá)成一份招投標(biāo)合同，雙方之間建立起基于合同的債權(quán)法律關(guān)系；其次是參保人與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，根據(jù)六部委的《指導(dǎo)意見》精神，要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在中標(biāo)后，以保險(xiǎn)合同的方式來承辦“大病醫(yī)?！表?xiàng)目，承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。由此可見，在參保人與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間成立的，是基于保險(xiǎn)合同的債權(quán)法律關(guān)系。認(rèn)清了他們之間法律關(guān)系的性質(zhì)及區(qū)別，也為我們確定各自的權(quán)利義務(wù)范圍提供了依據(jù)。

（三）明確三方的權(quán)利與義務(wù)

在三位一體模式下，政府、參保人和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都有著自己的定位和職能，只有在各方的權(quán)利義務(wù)都明確清晰的條件下，才有可能形成一個合力，真正推進(jìn)“大病醫(yī)?！惫ぷ飨蚯伴_展。

首先對于政府來說，是整個項(xiàng)目的引導(dǎo)者與協(xié)調(diào)者，在前期要制定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例、以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在保險(xiǎn)合同簽訂之后，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作予以監(jiān)督和管理；其次對于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，其享有最大的權(quán)利就是獲得相應(yīng)的利潤，但此利潤并非完全按照市場經(jīng)濟(jì)軌跡進(jìn)行分配，至少在“大病醫(yī)保”工作開展的前期，要堅(jiān)持保本微利的原則，首要保證參保人的補(bǔ)償足額支付。在履行保險(xiǎn)合同的過程中，要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用；最后是“大病醫(yī)?！钡膮⒈Ｈ?，其需要做的就是每月繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)用，在自己遇到大病花費(fèi)了大量醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候，可以從保險(xiǎn)公司得到相應(yīng)的補(bǔ)償。

（四）建立完善相關(guān)規(guī)章制度

“大病醫(yī)保”工作是一項(xiàng)規(guī)模龐大、涉及人數(shù)眾多、資金總量巨大的項(xiàng)目，通過分析其他地方的成功經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為廣西需要建立起一整套的規(guī)章制度，來保障每項(xiàng)工作都可以落到實(shí)處。其中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的

資格審查制度、招投標(biāo)工作管理辦法、籌措資金的標(biāo)準(zhǔn)核定制度、社保專項(xiàng)資金管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用管控制度、社保信息定期公開制度等構(gòu)成了整個“大病醫(yī)?！敝贫润w系的框架，要充分考慮到廣西不同地區(qū)開展工作的特殊情況，對每項(xiàng)制度予以細(xì)化，將相應(yīng)的審查、監(jiān)督、管理、處罰責(zé)任落實(shí)到具體的單位和部門，真正為“大病醫(yī)?！边@一民生種子在廣西生根發(fā)芽提供一片肥沃的制度土壤。

[參考文獻(xiàn)]

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[作者簡介]李曦，女，廣西河池人，廣西大學(xué)法學(xué)院全日制研究生，研究方向：民商法；孔云峰，男，山東曲阜人，廣西大學(xué)法學(xué)院全日制研究生，研究方向：環(huán)境與資源保護(hù)法。